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문제 정의
- 이에 치매 한의표준임상진료지침 개발과정의 한 연구로서 한의 임상현장의 치매, 경도인지장애의 진료 현황, 진단 및 평가, 치료에 대해 임상 한의사를 대상으로 설문조사를 실시하고 한방신경정신과 전문의와 일반의(타과 전문의 포함)의 인식도 차이를 중심으로 분석함으로써 치매 한의임상 진료지침 개발과 향후 다양한 치매 연구의 선행 자료로 활용하고자 한다.
제안 방법
- 각 문항의 기술통계량을 구한 후 전문의와 일반의의 응답률 차이를 비교하기 위해 범주형 자료는 Chi-square test와 Fisher 정확검정의 p 값을 사용하여 교차분석을 하였다. 다중응답형 문항은 응답, 무응답으로 코딩 처리하여 각 질문에 제시된 항목별로 응답률 차이를 분석하였다. 연속형 변수에 대해서는 독립표본 t-test 분석을 실시하였다.
- 9%로 활용하여 군간 유의한 차이가 있었다. 두 군 모두 간편하게 활용할 수 있는 MMSE를 가장 많이 사용하였고 다음으로 영상의학적검사, K-DRS, GDS, CDR 등의 순이었다. 영상의학적검사는 원인 질환 감별을 위해 결과를 참조하거나 의뢰하는 경우가 많을 것으로 판단된다.
- 한방신경정신과학회 한의표준임상진료지침 개발그룹의 검토를 통해 개발된 각각의 문항 초안을 수정하여 최종 문항을 확정하였다. 문항 해석의 오해를 최소화하기 위해 한글 학자의 검토를 받았고 설문지 개발 전문가의 자문을 통해 응답 순응도를 높일 수 있도록 문항 배치, 설문지 형식을 교정하였다.
- 연구자 회의를 통해 설문분야를 질환과 영역으로 구분하고 질환은 치매, 경도인지장애, 영역은 진단, 평가, 치료로 정하고 각각의 문항 초안을 개발하였다. 한방신경정신과학회 한의표준임상진료지침 개발그룹의 검토를 통해 개발된 각각의 문항 초안을 수정하여 최종 문항을 확정하였다.
- 임상 한의사 221명을 대상으로 한의진료의 현황과 치매 및 경도인지장애에 대한 한의진료 현황과 진단 및 평가, 치료에 대한 설문조사를 실시하고 한방신경정신과 전문의와 일반의의 인식도의 차이를 분석하여 다음과 같은 결론을 얻었다.
- 연구자 회의를 통해 설문분야를 질환과 영역으로 구분하고 질환은 치매, 경도인지장애, 영역은 진단, 평가, 치료로 정하고 각각의 문항 초안을 개발하였다. 한방신경정신과학회 한의표준임상진료지침 개발그룹의 검토를 통해 개발된 각각의 문항 초안을 수정하여 최종 문항을 확정하였다. 문항 해석의 오해를 최소화하기 위해 한글 학자의 검토를 받았고 설문지 개발 전문가의 자문을 통해 응답 순응도를 높일 수 있도록 문항 배치, 설문지 형식을 교정하였다.
대상 데이터
- 따라서 본 치매 한의표준임상진료지침 개발팀은 1차 진료의의 치매 진료 현황과 진단, 치료 등에 대한 인식도와 지침 개발에 대한 요구를 파악하기 위해 2016년 12월 18일부터 2017년 1월 18일까지 설문조사를 시행하였고, 한방신경정신과 전문의 36명과 일반의(타과 전문의 포함) 185명을 포함한 221명의 응답을 확보하였다.
- 설문은 한방신경정신과 전문의 온라인 커뮤니티와 지역(서울, 대전 중심) 한의사협회 협조 하에 한방신경정신과 전문의(165명)와 일반 한의사(5,146명)를 대상으로 2016년 12월 18일부터 2017년 1월 18일까지 문자알림을 통해 고지하고 등기우편과 전자우편을 이용하여 설문지를 배포하였다. 한방신경정신과 전문의 36명(응답율 21.
- 응답자 221명 중 전문의는 36명(16.3%), 일반의는 185명(83.7%)이었다.
- 응답자 221명 중 전문의는 36명, 일반의는 185명이었다. 성별 분포에서는 남자가 여자에 비해 많았는데 전문의와 일반의 간의 차이는 없었다.
- 일반의는 MMSE 다음으로 영상의학적검사(34.9%), GDS(31.3%), K-DRS (24.1%) 뇌파관련검사(7.2%), MoCA (4.8%), CDR (3.6%), SNSB 혹은 CERAD-K (3.6%) 순으로 사용하였다.
- 설문은 한방신경정신과 전문의 온라인 커뮤니티와 지역(서울, 대전 중심) 한의사협회 협조 하에 한방신경정신과 전문의(165명)와 일반 한의사(5,146명)를 대상으로 2016년 12월 18일부터 2017년 1월 18일까지 문자알림을 통해 고지하고 등기우편과 전자우편을 이용하여 설문지를 배포하였다. 한방신경정신과 전문의 36명(응답율 21.8%), 일반의(타과 전문의 포함) 185명(응답율 3.6%)을 포함한 221명의 응답을 확보하였다.
데이터처리
- 0)를 이용했다. 각 문항의 기술통계량을 구한 후 전문의와 일반의의 응답률 차이를 비교하기 위해 범주형 자료는 Chi-square test와 Fisher 정확검정의 p 값을 사용하여 교차분석을 하였다. 다중응답형 문항은 응답, 무응답으로 코딩 처리하여 각 질문에 제시된 항목별로 응답률 차이를 분석하였다.
- 다중응답형 문항은 응답, 무응답으로 코딩 처리하여 각 질문에 제시된 항목별로 응답률 차이를 분석하였다. 연속형 변수에 대해서는 독립표본 t-test 분석을 실시하였다. 응답률은 소수점 둘째자리에서 반올림하였고 p＜0.
성능/효과
- 1. 치매 및 경도인지장애 환자나 보호자가 한의치료를 원하는 이유에 대해 전문의, 일반의 모두 ‘신체증상의 개선’, ‘인지기능과 일상생활 기능의 개선’으로 인식하고 있었다.
- 10. 임상연구가 시급한 한의치료방법은 한약, 침, 비보험 한약제제, 보험 단미혼합제, 정신요법, 약침, 뜸의 순이었다.
- 2. 많이 사용하는 주상병 코드는 두 집단 모두 상세불명의 알츠하이머형 치매(F00.9), 경도인지장애(F06.7), 상세불명의 치매(F03) 순이었다.
- 3. 주로 사용하는 변증방법은 두 집단 모두에서 장부변증과 기혈음양변증이었다.
- 4. 치매 및 경도인지장애 진단ㆍ평가도구로 두 집단 모두 MMSE, 영상의학적검사, K-DRS, GDS, CDR를 주로 썼고 특히 전문의는 일반의에 비해 CDR, K-DRS를 많이 사용하고 있었다.
- 5. 두 집단 모두 치매 및 경도인지장애 치료에 주로 침과 첩약을 사용하는 것으로 나타났다. 전문의는 일반의보다 정신요법, 향기치료를 더 많이 활용하고 있었다.
- 2%에서 사용하였다. 56종 보험단미혼합제의 사용 비율은 전문의 27.8%, 일반의 23.9%로 두 군 모두 비보험 한약제제보다 사용 빈도가 낮은 것으로 나타났다. 습식부항은 전문의 19.
- 6. 침법으로 두 집단 모두 체침, 두침, 사암침을 많이 사용하고 있었다.
- 7. 첩약 처방은 전문의에서 원지석창포산, 육미지황탕, 팔미지황원, 성향정기산, 온담탕가미가, 일반의에서 온담탕 가미, 보중익기탕, 육미지황탕이 많이 사용되고 있었다.
- 8. 한약제제는 전문의에서 억간산가진피반하, 육미지황탕, 조등산, 팔미지황원이, 일반의에서는 보중익기탕, 반하백출천마탕, 육미지황탕, 억간산가진피반하, 팔미지황원이많이 사용되고 있었다.
- 9. 일반의는 주로 환자, 보호자와의 문진을 통해 치료효과를 판단하는 데 비해 전문의는 객관적 평가도구 점수를 함께 확인하는 것으로 나타났다.
- 치료효과 평가방법으로 전문의는 환자 및 보호자의 진술에 의한 인지기능 향상, 평가도구 점수의 변화, 보호자 진술에 의한 일상생활기능(ADL) 향상, 동반신체증상 완화에 비슷한 비율로 답한 것에 비해 일반의는 진술에 의한 인지기능 향상, 동반신체증상 완화에 주로 응답했다. 각 평가방법별로 보면 보호자 진술에 의한 행동심리증상 개선, 일상생활기능 향상, 평가도구 점수의 변화가 일반의에 비해 전문의에서 유의하게 많이 사용되는 것으로 나타났다. 일반의는 주로 환자, 보호자와의 문진을 통해 치료효과를 판단하는데 비해 전문의는 문진 이외 객관적 평가도구 점수도 함께 확인하는 경향을 보였다.
- 개별 진단명에 대해 군간 비교를 해보면 상세불명의 알츠하이머형 치매(F03), 경도인지장애(F06.7)는 전문의가 일반의 보다 유의하게 높은 응답을 보였다.
- 7) 순이었다. 개별 진단명을 살펴보면 전문의는 일반의보다 상세불명의 알츠하이머형 치매(F03), 경도인지장애(F06.7)에 유의하게 높은 응답을 보였다. 1차 진료의의 경우, 영상의학적검사, 임상병리검사 등 치매의 원인질환을 감별하기 위한 검사를 시행하기 어려워 일반 진찰과 MMSE, CDR 같은 설문검사를 통해 치매를 확진할 수 있더라도 구체적인 상병명을 사용하는 데는 한계가 있어 상세불명(Non-specific) 또는 기타(Other)가 붙은 진단명을 사용하는 경우가 많은 것으로 보인다.
- 2%) 순이었다. 그 외 십전대보탕가미, 황련해독탕, 귀비탕, 각병연수탕 등의 다양한 처방을 사용하는 것으로 나타났다.
- 다음으로 전문의는 영상의학적검사(48.6%), 한국판 치매평가검사(Korean Dementia Rating Scale, K-DRS, 42.9%), 전반적퇴화척도(Global Deterioration Scale, GDS, 40.0%) 한국판 임상치매평가척도(Clinical Dementia Rating, CDR, 22.9%), 몬트리올 인지평가 척도(Montreal Cognitive Assessment, MoCA), 서울신경심리검사(Seoul Neuropsychologic Screening Battery, SNSB) 혹은 한국판 CERAD평가집(Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease Neuropsychological Battery-Korean version, CERAD-K), 뇌파관련검사(각각 8.6%) 순으로 사용하였고 대부분 2개 이상의 진단ㆍ평가도구를 활용하는 경향을 보였다.
- 0%) 순이었다. 두침은 전문의 0.0%, 일반의 5.4%, 오행침은 전문의 2.8%, 일반의 3.8%에서 사용하는 것으로 나타났다. 각각의 침치료 방법을 군간 비교해보면 유의한 차이를 보이는 항목은 없었다(Table 6).
- 4%에서 사용되었다. 또한 변증을 하지 않는 비율이 전문의 5.6%, 일반의 13.0%로 나타나 전문의가 일반의보다 높은 변증 활용률을 보였다. 군간 차이를 보이는 개별 변증은 없었다.
- 치매 및 경도인지장애 진료에서의 고충에 대해 전문의의 50%는 긴 치료기간에 따른 비용의 문제, 한의치료에 대한 사보험 혜택 제외, 객관적 진단의 어려움, 여러 노인성 퇴행성 질환과의 공병 등을 제시하였고 일반의의 50%는 긴 치료 기간에 따른 비용의 문제를 제시하였다. 여러 노인성 퇴행성 질환과의 공병, 긴 치료기간에 따른 비용의 문제, 한의치료에 대한 사보험 혜택 제외 항목에서 전문의가 일반의에 비해 유의하게 높은 비율을 보였다.
- 1%로 상대적으로 낮게 나타났다. 일반의에서는 인지기능 향상 84.2%, 신체증상 완화 53.0%, 일상생활 기능 향상 32.2%, 평가도구 점수의 변화 27.3%, 행동심리증상의 개선 18.6% 순으로 나타났다.
- 전문의에서는 환자 및 보호자의 진술에 의한 인지기능 향상 86.1%, 평가도구 점수의 변화 69.4%, 보호자 진술에 의한 일상생활기능(ADL) 향상 63.9%, 동반신체증상 완화가 61.1%로 비슷한 비율로 보고하였고, 보호자 진술에 의한 행동심리증상(BPSD) 개선은 36.1%로 상대적으로 낮게 나타났다. 일반의에서는 인지기능 향상 84.
- 또한 대부분의 전문의는 2개 이상의 진단ㆍ평가도구를 함께 사용하는 경향을 보였다. 전체적으로 K-DRS 및 GDS에 비해 아직 CDR, MoCA, SNSB 혹은 CERAD-K, 뇌파관련검사는 활용도가 높지 않은 것으로 나타났는데, 이는 시간적 제약, 인력 부족 등으로 CDR, SNSB 등과 같은 판정이 어렵거나 검사과정이 복잡한 검사도구의 사용을 꺼리는 것으로 생각된다.
- 진단명으로 사용하는 주상병 코드(한국표준질병ㆍ사인분류, KCD)는 전문의에서 상세불명의 알츠하이머형 치매(F00.9) 66.7%, 경도인지장애(F06.7) 61.1%, 상세불명의 치매(F03) 58.3% 순으로 나타났고, 일반의에서 상세불명의 치매(F03) 58.2%, 상세불명의 알츠하이머형 치매(F00.9) 45.1%, 경도인지장애(F06.7) 35.3% 순으로 나타났다. 그 외 주상병 코드는 전문의에서 혈관성치매(F01) 27.
- 진단에 사용하는 변증방법은 두 집단 모두에서 장부변증(전문의 66.7%, 일반의 54.1%)과 기혈음양변증(전문의 41.7%, 일반의 38.9%)이 높게 나타났다. 체질진단은 세 번째로 많이 사용되었고(전문의 13.
- 첩약 처방은 전문의에서는 원지석창포산, 육미지황탕, 팔미지황원, 성향정기산, 온담탕가미가 높은 비율을 차지하였고 일반의에서는 온담탕가미, 보중익기탕, 육미지황탕이 높은 비율을 보였다. 총 처방일수는 전문의가 일반의보다 유의하게 많았다.
- 이 연구는 다음과 같은 제한점을 가지고 있다. 첫째, 전체 표본수가 많지 않고 전문의, 일반의의 표본크기의 차이가 있어 실제 인식도와 차이가 있을 수 있다. 둘째, 전문의 경우는 온라인 커뮤니티, 일반의 경우는 서울, 대전을 중심으로 지역한의사협회의 협조를 받아 응답자를 모집했기 때문에 온ㆍ오프라인의 차이, 지역적 편차 등으로 응답자의 동질성과 대표성에서 문제가 제기될 수 있다.
- 체침에서는 백회, 사신총이 가장 많았고 사암침에서는 심정격, 신정격, 간정격이 많았으며 이침에서는 신문이 가장 많았다.
- 첩약 처방은 전문의에서는 원지석창포산, 육미지황탕, 팔미지황원, 성향정기산, 온담탕가미가 높은 비율을 차지하였고 일반의에서는 온담탕가미, 보중익기탕, 육미지황탕이 높은 비율을 보였다. 총 처방일수는 전문의가 일반의보다 유의하게 많았다.
- 이외 뜸, 비보험 한약제제, 전침 등도 많이 사용하는 것으로 파악되었다. 치료별로 군간 비교를 하면 전문의가 일반의보다 첩약, 정신요법, 향기치료를 많이 사용하는 것으로 나타났다.
- 치매 및 경도인지장애 진료에서의 고충에 대해 전문의의 50%는 긴 치료기간에 따른 비용의 문제, 한의치료에 대한 사보험 혜택 제외, 객관적 진단의 어려움, 여러 노인성 퇴행성 질환과의 공병 등을 제시하였고 일반의의 50%는 긴 치료 기간에 따른 비용의 문제를 제시하였다. 여러 노인성 퇴행성 질환과의 공병, 긴 치료기간에 따른 비용의 문제, 한의치료에 대한 사보험 혜택 제외 항목에서 전문의가 일반의에 비해 유의하게 높은 비율을 보였다.
- 치매 및 경도인지장애 환자나 보호자가 한의치료를 원하는 이유에 대해 전문의, 일반의 모두 주로 ‘신체증상의 개선’, ‘인지기능과 일상생활 기능의 개선’으로 추정하였고 개별 항목별로는 ‘행동심리증상의 개선’과 ‘신체증상의 개선’에 전문의가 일반의보다 유의하게 많은 응답을 보였다.
- 치매 환자 초진 시 아리셉트 같은 양약 치매치료제 혹은 항불안제, 항우울제 등의 향정신병약물의 복용 여부에 대해 전문의는 모두 확인한다고 답한 반면, 일반의는 68.6%가 확인한다고 답하여 군간 유의한 차이가 있었다.
- 치매 환자 초진 시 아리셉트, 레미닐, 엑셀론과 같은 양방 치매치료제 혹은 항정신병약, 항불안제, 항우울제 등 향정신병약물의 복용 여부에 대해 전문의는 모두 확인한다고 답한 반면, 일반의는 68.6%만이 확인한다고 답하여 군간 유의한 차이가 있었다.
- 치매 환자의 내원 빈도에서 전문의는 평균 주 1회가 50.0%로 가장 높았고 다음으로 월 1∼2회가 25.0%, 주 2회 이상과 2개월에 1회 미만이 각각 13.9%, 11.1%이었으며, 일반의는 주 2회 이상이 38.9%, 주 1회가 34.1%로 높았고 월 1∼2회 16.8%, 2개월에 1회 미만 10.3% 순으로 군간 유의한 차이가 있었다.
- 치매환자가 호전을 보이는 치료기간은 전문의, 일반의 모두 3개월 이상 6개월 미만이 가장 많았고, 경도인지장애환자가 호전을 보이는 치료기간은 전문의, 일반의 모두 1개월 이상 3개월 미만이 가장 많아 경도인지장애보다 치매의 치료기간이 길다고 판단하고 있었다.
- 체침에서는 백회, 사신총을, 사암 침에서는 심정격, 신정격, 간정격을, 이침에서는 신문을 많이 사용하였다. 침 치료 횟수는 전문의, 일반의의 차이가 없었지만 총 치료일수에서는 전문의가 일반의에 비해 유의하게 길었다. 여기서의 치료일수는 호전될 때까지의 기간이 아니라 평균적인 치료기간을 묻는 항목으로 치매 및 경도인지장애가 만성 경과를 보이는 질환이라는 점에서 일정 정도의 치료기간 확보가 필요할 것으로 사료된다.
- 평가방법별로 군간 비교를 해보면 전문의가 일반의에 비해 보호자 진술에 의한 행동심리증상 개선, 일상생활기능향상, 평가도구 점수의 변화를 유의하게 많이 사용하였다(Table 7).
- 한약제제는 전문의에서는 억간산가진피반하, 육미지황탕, 조등산, 팔미지황원의 비율이 높았고 일반의에서는 보중익기탕, 반하백출천마탕, 육미지황탕, 억간산가진피반하, 팔미지황원의 순으로 대체로 비슷하였다. 전문의, 일반의 모두 ‘사용경험이 없거나 사용하지 않아서 모르겠다’는 응답이 일정 비율로 나타나 첩약에 비해 한약제제의 사용이 적음을 알 수 있다.
- 항목별로 군간 비교를 해보면 일반의에 비해 전문의에서 여러 노인성 퇴행성 질환과의 공병, 긴 치료기간에 따른 비용의 문제, 한의치료에 대한 사보험 혜택 제외 항목에서 유의하게 높은 비율을 보였다.
- 1%) 순으로 추정하였다. 항목별로 군간 비교를 해보면 치매로 인한 행동심리증상의 개선과 치매와 동반된 신체증상의 개선에서 전문의가 일반의 보다 유의하게 높은 응답을 보였다(Table 2).
- 환자나 보호자가 한의치료를 원하는 이유에 대해 전문의는 치매와 동반된 신체증상의 개선(77.8%), 인지기능과 일상생활 기능의 개선(72.2%), 양약 복용으로 인한 부작용 완화(47.2%), 양약 효과의 불만족(44.4%), 치매로 인한 행동심리증상의 개선(36.1%) 순으로, 일반의는 치매와 동반된 신체증상의 개선(58.8%), 인지기능과 일상생활 기능의 개선(56.6%), 양약 복용으로 인한 부작용 완화(37.4%), 양약 효과의 불만족(34.6%), 치매로 인한 행동심리증상의 개선(7.1%) 순으로 추정하였다. 항목별로 군간 비교를 해보면 치매로 인한 행동심리증상의 개선과 치매와 동반된 신체증상의 개선에서 전문의가 일반의 보다 유의하게 높은 응답을 보였다(Table 2).
후속연구
- 그럼에도 불구하고 이 조사연구를 통해 임상현장에서 치매 및 경도인지장애를 다루고 있는 한의사들의 진료 현황 및 진단, 치료에 대한 인식도를 확인하고 한방신경정신과 전문의, 일반의의 차이를 파악함으로써 치매 한의표준임상 진료지침 개발과정 중 임상질문 확정 등에서 지침 사용자의 요구를 반영하는 데 활용할 수 있었다.
- 침 치료 횟수는 전문의, 일반의의 차이가 없었지만 총 치료일수에서는 전문의가 일반의에 비해 유의하게 길었다. 여기서의 치료일수는 호전될 때까지의 기간이 아니라 평균적인 치료기간을 묻는 항목으로 치매 및 경도인지장애가 만성 경과를 보이는 질환이라는 점에서 일정 정도의 치료기간 확보가 필요할 것으로 사료된다.
- 향후 치매를 주로 진료하는 전문병원, 요양병원 등 특정 기관에 종사하는 한의사를 대상으로 하는 인식도 조사, 치매 한ㆍ양방협진에 대한 인식도 심층 면접 질적 연구 등의 추가적인 연구가 필요하리라 사료된다.
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