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문제 정의
- '"4 이러한 심각성에도 불구하고 국내에서 강박장애가 동반된 조현병 환자들의 증상에 따른 삶의 질에 대한 평가는 아직 체계적으로 보고되지 않았다. 따라서 본 연구는 강박증상의 동반 여부와 조현병 환자의 삶의 질 사이의 관계에 대해 확인하고자 하였다.
제안 방법
- 환자군(이하 대조군)으로 구분하였다.15 모든 연구 대상군은 의무기록을 통해서, 기본 신상 정보와 동반 질환, 내과 및 정신과적 과거력, 발병시점, 조현병의 유병기간, 처방 받고있는 비정형 항정신병제(atypical antipsychotics) 약물 등을 조사하였다. 한가지 이상의 비정형 항정신병제를 중복 처방 받는 환자에서는 사용한 각각의 약물을 모두 조사하였다.
- 162명의 환자를 대상으로 DSM-IV 진단 기준에 따라 강박장애를 동반한 환자군(이하 환자군)과 강박장애를 동반하지 않은 환자군(이하 대조군)으로 구분하였다.15 모든 연구 대상군은 의무기록을 통해서, 기본 신상 정보와 동반 질환, 내과 및 정신과적 과거력, 발병시점, 조현병의 유병기간, 처방 받고있는 비정형 항정신병제(atypical antipsychotics) 약물 등을 조사하였다.
- 한가지 이상의 비정형 항정신병제를 중복 처방 받는 환자에서는 사용한 각각의 약물을 모두 조사하였다. 임상 증상 평가에서는 정신적 증상의 심각도를 평가하기 위하여 한국판 양성 및 음성 증후군 척도(Korean Version of the Positive and Negative Symptom Scale, 이하 K-PANSS),16 전반적 임상 인상 척도-심긱도(Clinical Global Impression Scaleseverity, 이하 CGI-S), 17 강박증상을 평가하기 위하여 예일 브라운 강박 척도(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, 이하 Y-BOCS), 18 대상자의 주관적인 삶의 질을 평가하기 위하여 한국어판 항정신병 약물치료 하에서 주관적 안녕감을 평가하는 자가평정척도(Korean Modification of the Scale to Measure Subjective Well-Being under Neuroleptic Treat- ment, 이하 KmSWN), 19 객관적인 삶의 질 평가를 위하여 한국어판 Heinrichs 싦-의 질 척도(Korean Version Quality of Life Scale, 이하 K-QOLS)/를 2인의 정신건강의학과 의사가 평가하였다. 평가자간의 신뢰도를 위해서 사전에 평가자간평정과정을 진행하였다.
- 입원치료 받고 있는 만성조현병 환자 중에서 3개월 이상 약물의 변화 없이 안정적으로 지내는 환자 162명을 대상으로 구조화된 면담도구와 표준화된 임상심리 평가를 사용하여 강박장애의 유병률 및 강박증상의 정도와 정신병리, 객관적 및 주관적 삶의 질 등의 관계를 알아보았다. 조현병 환자에서 강박장애가 동반된 경우 대조군과 비교하여 &PANSS 일반병리 척도와 총 점수가 유의하게 높았으며, 객관적 및 주관적 삶의 질 저하와 유의한 연관성이 나타났다.
- 총 10개의 항목으로 구성되어 있고 1~5 항목은 강박사고에 쓰는 시간, 강박사고 때문에 받는 방해, 고통, 강박사고에 대한 저항 강박사고 조절 정도 등 강박사고에 관련된 기능이상을 측정한다. 6~10 항목은 강박행동으로 때문에 받는 방해, 고통, 강박행동에 대한 저항, 강박행동을 조절할 수 있는 정도 등 강박행동으로 인한 장애를 평가한다.
- 임상 증상 평가에서는 정신적 증상의 심각도를 평가하기 위하여 한국판 양성 및 음성 증후군 척도(Korean Version of the Positive and Negative Symptom Scale, 이하 K-PANSS),16 전반적 임상 인상 척도-심긱도(Clinical Global Impression Scaleseverity, 이하 CGI-S), 17 강박증상을 평가하기 위하여 예일 브라운 강박 척도(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, 이하 Y-BOCS), 18 대상자의 주관적인 삶의 질을 평가하기 위하여 한국어판 항정신병 약물치료 하에서 주관적 안녕감을 평가하는 자가평정척도(Korean Modification of the Scale to Measure Subjective Well-Being under Neuroleptic Treat- ment, 이하 KmSWN), 19 객관적인 삶의 질 평가를 위하여 한국어판 Heinrichs 싦-의 질 척도(Korean Version Quality of Life Scale, 이하 K-QOLS)/를 2인의 정신건강의학과 의사가 평가하였다. 평가자간의 신뢰도를 위해서 사전에 평가자간평정과정을 진행하였다. 연구에 사용한 평가척도와 통계 분석은 다음과 같다.
대상 데이터
- 본 연구는 2010년 7월 1일부터 2015년 6월 30일까지 중앙보훈병원 정신건강의학과 입원 환자 중 DSM-IV의 조현병 진단기준을 만족하는 18세 이상 65세 이하의 환자들을 대상으로 하였다. 연구 대상군은 급성기 증상 치료 이후 최근 3개월 이상 약물의 용량 변경 없이 일정하게 유지하였으며, 스스로 야외산책 및 외박요법 등을 적절히 수행 할 수 있는 자들로 구성되었다.
- 본 연구는 만성조현병 환자 중에서 최근 3개월 이상 항정신병제의 용량 변동 없이 유지 치료를 지속하였고, 야외산책 및 외박요법 등을 적절히 수행 할 수 있는 증상의 변동 없이 안정화 된 환자 162명을 대상으로 시행하였다. 연구에 참여한 조현병 환자 중에 강박장애를 동반한 유병률은 18.
- 하였다. 연구 대상군은 급성기 증상 치료 이후 최근 3개월 이상 약물의 용량 변경 없이 일정하게 유지하였으며, 스스로 야외산책 및 외박요법 등을 적절히 수행 할 수 있는 자들로 구성되었다. 조현병과 강박장애 이외의 정신질환이 동반된 경우는 제외하였으며, 또한 간질 두부외상, 뇌성마비 등의 간헐적, 지속적인 치료가 필요한 경우, 조절되지 않는 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 간기능장애, 신장기능장애 등 심각한 내과적 질환이 있는 경우 알코올을 포함한 약물 중독 및 남용의 병력이 있는 환자, 정신지체, 발달 지연, 학습 장애가 동반된 경우도 연구 대상에서 제외하였다.
- 조현병과 강박장애 이외의 정신질환이 동반된 경우는 제외하였으며, 또한 간질 두부외상, 뇌성마비 등의 간헐적, 지속적인 치료가 필요한 경우, 조절되지 않는 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 간기능장애, 신장기능장애 등 심각한 내과적 질환이 있는 경우 알코올을 포함한 약물 중독 및 남용의 병력이 있는 환자, 정신지체, 발달 지연, 학습 장애가 동반된 경우도 연구 대상에서 제외하였다. 총 162명의 조현병 환자가 연구에 포함되었다. 본 연구는 중앙보훈병원임상시험 심사위원회의 승인과 환자 및 보호자들의 동의서를 받아 진행되었다.
데이터처리
- Independent t-test was done for statistical analysis. Data are presented as mean±standard deviation.
- 비정형 항정신병제가 강박장애에 미치는 영향을 평가하기 위해서 환자군이 처방 받은 각각의 비정형 항정신병제에 대하여 카이제곱 검정 및 Fisher의 직접확률법(Fishers Exact test)을 사용하여 비교 분석하였다. 강박증상이 조현병 환자의 증상 및 삶의 질에 어떤 관계가 있는지 평가하기 위하여 KmSWN과 K-QOLS를 종속변수로 하고 Y-BOCS와 K-PANSS를 등을 독립변수로 하여 회귀분석(mul-tiple regression analysis)을 하였다. 통계 분석의 유의수준은 p<0.
- 나이, 조현병 발병연령, 입원기간, 조현병 유병기간, BMI 등은 독립표본 T 검정(Independent t-test)을 사용하여 비교하였으며, 모든 결과는 평균과 표준편차로 표시하였다. 성별, 학력, 결혼상태, 사회경제상태 등은 카이제곱 검정(Chi-square test)을 사용하여 비교 분석하였다.
- 성별, 학력, 결혼상태, 사회경제상태 등은 카이제곱 검정(Chi-square test)을 사용하여 비교 분석하였다. 두 군의 CGI-S, Y-BOCS, K-PANSS, KmSWN, K-QOLS 등은 독립표본 T 검정을 사용하여 비교하였다. 비정형 항정신병제가 강박장애에 미치는 영향을 평가하기 위해서 환자군이 처방 받은 각각의 비정형 항정신병제에 대하여 카이제곱 검정 및 Fisher의 직접확률법(Fishers Exact test)을 사용하여 비교 분석하였다.
- 두 군의 CGI-S, Y-BOCS, K-PANSS, KmSWN, K-QOLS 등은 독립표본 T 검정을 사용하여 비교하였다. 비정형 항정신병제가 강박장애에 미치는 영향을 평가하기 위해서 환자군이 처방 받은 각각의 비정형 항정신병제에 대하여 카이제곱 검정 및 Fisher의 직접확률법(Fishers Exact test)을 사용하여 비교 분석하였다. 강박증상이 조현병 환자의 증상 및 삶의 질에 어떤 관계가 있는지 평가하기 위하여 KmSWN과 K-QOLS를 종속변수로 하고 Y-BOCS와 K-PANSS를 등을 독립변수로 하여 회귀분석(mul-tiple regression analysis)을 하였다.
- 모든 결과는 평균과 표준편차로 표시하였다. 성별, 학력, 결혼상태, 사회경제상태 등은 카이제곱 검정(Chi-square test)을 사용하여 비교 분석하였다. 두 군의 CGI-S, Y-BOCS, K-PANSS, KmSWN, K-QOLS 등은 독립표본 T 검정을 사용하여 비교하였다.
이론/모형
- Chi-square test and Fisher's Exact test was done for stcitistical enolysis. The total number of cases in the teble was larger than the total number of the patient because the patients who have taken two or more antipsychotics were counted as the number of medications.
- 환자들의 객관적인 삶의 질 측정은 Heinrichs 등에 의해 고안된 삶의 질 척도(Quality of Life Scale, QLSX 송욱 등이 국내 표준화한 것으로 반구조화된 면담으로 평가되며,21 모두 21개 항목으로 구성되고 4개의 하위 척도로 나눌 수 있다. 하위 척도는 1) 정신내적 요소(intrapsychic foundation), 2) 대인관계(interpersonal relations), 3) 직업과 관련된 항목 (instrumental role), 4) 일상용품과 일상활동(common object and activities) 항목으로 구성되어 있다.
- 환자들의 주관적인 삶의 질 측정은 Naber 등에 의해 고안된 항정신병 약물을 복용중인 조현병 환자의 주관적 안녕감을 측정하는 자기 평정 척도(a self rating scale to measure subjective well-being under neuroleptic treatment, SWN)를 윤진상 등이 국내에서 표준화한 척도로, 19 정서조절(emotional regulation), 자기통제(self-control), 정신기능(mental functioning), 사회적 조화(social integration), 신체기능(physical functioning)의 5개 하위요인으로 구성되어 있다.
성능/효과
- 만족도를 떨어뜨린다. 국내외 연구를 종합해보면, PANSS 평가를 통한 양성증상 일반정신병리, 총 점수 등이 객관적 삶의 질을 평가하는 UQOLS와 상관관계가 있었다.31-33 주관적 삶의 질 평가에 있어서는 주관적 안녕감을 평가하는 KmSWM와 PANSS의 일반정신병리가 상관관계가 있다고 제시되었지만, 꼬오 주관적 삶의 질과 정신병리와의 관계에 있어서는 상반되는 견해가 많았다.
- 28 본 연구결과에서는 환자군과 대조군에서 망상을 포함하는 양성증상과 음성증상의 차이가 관찰되지 않았다. 다만, PANSS의 전체점수에서는 환자군이 유의하게 높게 나타났으며, 일반정신병리 점수도 유의한 차이를 보였다. 일반병리에서는 불안감, 충동조절장애, 우울감 등의 강박장애에서 흔히 나타나는 요소들이 다수 포함되어 있다.
- 대조군에 비해서 환자군에서 CGI-S(t=4.96, pCO.OOl), Y-BOCS(t=21.91, p<0.001), K-PANSS 일반정신병리 소척도 (t=6.82, p<0.001), 총 점수(t=3.27, p<0.01) 등에서 통계적으로 유의하게 높았으나, K-PANSS 양성증후군 소척도 및 음성 증후군 소척도 등에서는 두 군간에 유의한 차이가 없었다(Ta-ble 3). 삶의 질에서는 환자군이 대조군보다 주관적(t=-2.
- 발병나이, 이환기간, 강박장애를 평가한 Y-BOCS 점수, 정신증상을 평가한 PANSS 항목을 객관적, 주관적 삶의 질과 관련하여 각각 연관성 평가를 시행하였고, 이 중 강박장애가 만성 조현병 환자의 낮은 삶의 질과 유의한 연관성이 있는 요소로 평가되었다(β=-0.22, p=0.04)(Table 4).
- 01) 등에서 통계적으로 유의하게 높았으나, K-PANSS 양성증후군 소척도 및 음성 증후군 소척도 등에서는 두 군간에 유의한 차이가 없었다(Ta-ble 3). 삶의 질에서는 환자군이 대조군보다 주관적(t=-2.86, p< 0.01) 및 객관적(t=-8.53, p<0.01) 평가 모두에서 만족도가 떨어지는 것으로 나타났다(Table 3).
- 5%(30/162)에서 강박장애가 동반되었다. 성별, 연려 입원기간, 유병기간, 학려 결혼상태, 사회경제정도, BMI 등에서 두 군간 유의한 차이가 없었다. 하지만, 조현병의 발병시점에서는 비환자군과 비교하여 환자군이 통계적으로 유의하게 조기에 발병하였다(t=-3.
- 일반병리에서는 불안감, 충동조절장애, 우울감 등의 강박장애에서 흔히 나타나는 요소들이 다수 포함되어 있다. 연구결과로 전부 설명하기는 어려우나, 강박장애가 동반된 조현병 환자의 경우, 정신적 초조감과 불안증상이 좀 더 흔하게 나타나 활동 범위를 제한하고, 이와 더불어 이상사고와 충동성이 증가하여, 결국 심각한 사회 부적응을 야기할 수도 있을 것으로 판단된다.23,29,30
- 주관적 삶의 질 등의 관계를 알아보았다. 조현병 환자에서 강박장애가 동반된 경우 대조군과 비교하여 &PANSS 일반병리 척도와 총 점수가 유의하게 높았으며, 객관적 및 주관적 삶의 질 저하와 유의한 연관성이 나타났다. 따라서 조현병 환자의 치료에 있어서 삶의 질 향상을 위해서 반드시 증상 평가 시 강박장애의 동반 여부를 확인하는 것이 필요하며, 적극적으로 강박증상을 치료해야 할 것이다.
후속연구
- 연구 대상군이 처방 받은 모든 비정형 항정신병제를 비교분석한 결과에서는 양 군간의 사용 약물의 차이는 없었다. 다만, 기존 연구에서 아리피프라졸의 병합치료가 강박증상을 개선한다는 보고가 있는 바, 27 환자군의 샘플수가 적다는 점에서 반드시 추후 연구에서 큰 샘플 사이즈를 대상으로 재평가가 필요할 것이다.
- 조현병 환자에서 강박장애가 동반된 경우 대조군과 비교하여 &PANSS 일반병리 척도와 총 점수가 유의하게 높았으며, 객관적 및 주관적 삶의 질 저하와 유의한 연관성이 나타났다. 따라서 조현병 환자의 치료에 있어서 삶의 질 향상을 위해서 반드시 증상 평가 시 강박장애의 동반 여부를 확인하는 것이 필요하며, 적극적으로 강박증상을 치료해야 할 것이다.
- 본 연구의 제한점으로 우선 일 병원에서 장기간 입원 치료받은 안정적인 환자를 대상으로 하였기 때문에 전체 조현병 환자군을 대표할 수는 없을 것이다. 이는 조현병 환자에서 강박장애의 비율은 연구 대상군의 선택과 평가 조건에 따라 다양한 유병률을 나타나기 때문이다.
- 또한 장기간 추적관찰 연구가 아닌 단면적 연구이기 때문에 각 장애의 발병시기에 따른 증상 정도의 차이가 존재하고, 환자들에 따라 각각 사용 약물의 차이가 존재하기 때문에 결과를 일반화할 수 없다. 한편 강박장애 진단을 엄격하게 적용하였지만, 강박장애가 아니 강박증상만 보이는 군을 추가하여 세분화된 기준으로 평가하였다면, 강박증상과 정신병리 및 사회적 기능의 연관성에 대하여 더 정확한 평가가 이루어졌을 것이다. 그럼에도 불구하고, 이번 연구는 국내에서 입원한 안정화 된 만성 조현병 환자를 대상으로 정신건강의학과 의사가 직접 대면 면담을 통해서 조현병 환자에서 강박장애가 그 들의 삶의 질에 어떤 영향을 주는지를 평가하였다는데 그 의의가 있다.
- 그럼에도 불구하고, 이번 연구는 국내에서 입원한 안정화 된 만성 조현병 환자를 대상으로 정신건강의학과 의사가 직접 대면 면담을 통해서 조현병 환자에서 강박장애가 그 들의 삶의 질에 어떤 영향을 주는지를 평가하였다는데 그 의의가 있다. 향후 더 많은 대상자수를 확보하여 통계적 검증력을 높이고, 장기적 추적 관찰을 통하여 약물치료에 따른 강박증상 및 정신병리의 변화와 삶의 질을 평가할 필요가 있겠다.
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