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문제 정의
- 한의학 논문은 구 등21, 이 등22과 같이 척수 손상 관련 증례 보고는 있으나 시신경척수염에 대한 논문은 보고된 바 없다. 이에 저자는 대구한의대학교 부속 대구한방병원에 입원한 양측 시력장애, 사지마비를 호소하는 시신경척수염 환자 1명을 대상으로 한방치료를 시행하여 호전 경과를 관찰하였기에 다음과 같이 보고 하는 바이다.
제안 방법
- 1) 침치료 : 0.20×30 mm의 1회용 stainless 毫鍼(동방침구제작소)을 사용하여 1일 2회, 15분간 留鍼하고 刺鍼의 深度는 經穴에 따라 10~25mm로 하였다.
- 2) 약침치료 : 대한약침제형연구회에서 제작한 자하거 藥鍼을 사용하였으며 일회용 26 G 1/2inch syringe(신창 메디칼, 1.0 cc)를 이용하여 자입하였다. 자하거는 한의학적으로 性이 溫하고 肺, 腎, 肝經으로 들어가 補精, 益氣의 효과로 身虛體弱, 虛勞, 盜汗, 遺精 등에 사용한다.
- 다발성 경화증(Multiple Sclerosis, MS)이 의심되어 2016년 1월 5일부터 1월 10일까지 고용량 스테로이드 치료(methylprednisolone 1 g 1회 정맥주사), 2016년 1월 7일부터 1월 11일까지 면역글로불린(IVIG)투여 하였으나 증상 호전 없었으며 2016년 1월9일부터 의식저하 있어 기관 삽관 시행하였다. 2016년 1월 18일부터 22일까지 혈장분리교환술(plasmapheresis) 5회 시행하였고 2016년 1월 29일부터 2월 2일까지 다시 고용량 스테로이드 치료하였으나 큰 변화 없어 2016년 2월 3일 ◯◯병원으로 전원하였으며 Whole spine MRI, 안저검사, NMO-IgG, AQP4 검사 후 시신경척수염을 진단 받았다. 2016년 3월 7일 의식 회복되어 재활치료 시행하였으며 재발 방지 위해 면역억제제(azathioprin Tab.
- 2016년 1월 18일부터 22일까지 혈장분리교환술(plasmapheresis) 5회 시행하였고 2016년 1월 29일부터 2월 2일까지 다시 고용량 스테로이드 치료하였으나 큰 변화 없어 2016년 2월 3일 ◯◯병원으로 전원하였으며 Whole spine MRI, 안저검사, NMO-IgG, AQP4 검사 후 시신경척수염을 진단 받았다. 2016년 3월 7일 의식 회복되어 재활치료 시행하였으며 재발 방지 위해 면역억제제(azathioprin Tab. 50 mg) 1T bidpc 복용하였으며 동시에 스테로이드(solondo Tab. 5 mg) 5T qdpc로 복용 시작하여 점차 용량을 줄여 나갔다. 그 후 좌측 상지부 근력 호전 있었으나 그 외 큰 호전이 없어 적극적인 한방 재활치료 위해 2016년 5월 9일경 본원으로 입원 하였다.
- 3) Modified Ashworth Scale(MAS) Grade26 : 안정시에 관절을 수동으로 굴곡, 신전시켜 검사자가 느끼는 저항의 정도를 5단계(0-IV)의 순위로 나타내었으며, 척도의 민감도를 높이기 위해 I등급과 Ⅱ등급 사이에 I+등급을 새로 추가하였다. 0은 정상, I는 시작과 끝에서만 저항이 확인되며 I+는 신전, 굴곡시 50% 이하에서, Ⅱ는 굴곡, 신전시 50% 이상에서 저항이 나타나며, Ⅲ는 근 긴장도 증가로 수동 운동이 힘들고 Ⅳ는 굴곡 또는 신전이 안될 정도로 뻣뻣한 것을 의미한다.
- 3) 한약치료 : 2016년 6월 29일부터 8월 1일까지 杞菊養血湯加味方25을 투여하였다. 1일에 2첩을 2번에 나누어 복용하였으며, 각각 처방 1첩의 내용과 용량은 다음과 같다.
- 4) 뜸치료 : 關元(CV4), 中脘(CV12)에 間接灸(神氣灸, 햇님온구사)를 1일 2회, 양측 혈에 間接 灸(回春灸; 봉래구관사)를 1일 2회 시행하였다.
- 5) 부항치료 : 排氣罐(한솔 부항 한솔 의료기기)을 이용하여 整經絡의 효과를 위해 腹部, 背部兪穴을 전반적으로 활용하여 乾式으로 1회 5분간 1일 2회 시행하였다.
- 6) 물리치료 : 작업치료(Occupational Therapy), 복합운동치료(Complex Exercise Therapy), 도수치료(Manual Therapy), 간섭파전류치료(Interferential Current Therapy)를 매일 1회 시행하였다.
- 치료는 원인에 따라 달라지며 肝腎虧虛는 補益肝腎, 肺熱傷津는 滋陰淸熱, 淸熱潤燥, 脾胃虛弱는 健脾益氣, 濕熱浸淫는 淸熱化濕, 瘀阻脈絡는 益氣養營 活血行氣의 치법을 사용한다5. 그래서 본 환자를 痿證, 眼昏, 眼盲의 범주로 보았으며 四肢麻痹, 脚弱無力, 排尿弱, 便閉, 易疲勞, 面白의 증상과 脈細弱, 舌淡紅 薄白苔를 통해 肝腎虛弱으로 辨證하여 杞菊養血湯加味方을 복용하게 하였다.
- : 일상생활동작 평가의 하나로서 개인위생, 목욕하기, 식사하기, 옷입기, 대변조절, 방광 조절, 화장실 사용, 의자와 침대 사이 이동, 보행, 계단 오르기 10개 항목에 대한 각각의 의존도에 따라 0점(완전의존)에서 5점, 10점 또는 15점(완전자립) 사이의 점수를 판정하여 총점을 계산한다(100점 만점). 근력과 감각의 호전에 따른 기본 일상생활동작의 수행도를 평가하기 위해 일주일 간격(매주 목요일)으로 평가하였다.
- 본 환자는 2015년 12월 31일 갑자기 사물이 흐리게 보이는 증상 있어 2016년 1월 1일 ◯◯병원에서 뇌자기공명영상(Brain Magnetic resonance imaging, Brain MRI) 촬영 후 다발성 뇌경색 소견 받았으며 2016년 1월 2일 양측 시력장애 더욱 심해지고 말이 어둔해지며 사지마비 상태 발하여 ◯◯병원으로 전원하였다. 다발성 경화증(Multiple Sclerosis, MS)이 의심되어 2016년 1월 5일부터 1월 10일까지 고용량 스테로이드 치료(methylprednisolone 1 g 1회 정맥주사), 2016년 1월 7일부터 1월 11일까지 면역글로불린(IVIG)투여 하였으나 증상 호전 없었으며 2016년 1월9일부터 의식저하 있어 기관 삽관 시행하였다. 2016년 1월 18일부터 22일까지 혈장분리교환술(plasmapheresis) 5회 시행하였고 2016년 1월 29일부터 2월 2일까지 다시 고용량 스테로이드 치료하였으나 큰 변화 없어 2016년 2월 3일 ◯◯병원으로 전원하였으며 Whole spine MRI, 안저검사, NMO-IgG, AQP4 검사 후 시신경척수염을 진단 받았다.
- 藏血을 主하는 肝과 눈을 연결하였으며 血을 補强하기 위해 四物湯에 補肝劑인 枸杞子, 白蒺藜, 肝氣를 淸熱시키고 氣를 맑게 하는 麥門冬, 防風, 川芎, 荊芥, 甘菊, 薄荷를 加하여 시력을 강화시키고자 하였다25. 본 환자는 杞菊養血湯을 기본방으로 하여 消炎 효과를 위해 黃芩(酒炒)을 加했으며, 평소 갑자기 눈물을 흘리는 등 우울해 하는 모습을 보이며 항우울제인 렉사프로정 1T qdpc 복용 중이었으므로 氣鬱 증상을 해소하기 위해 香附子,肝經의 風熱을 散하고 肝火를 淸하기 위해 決明子를, 上部의 風熱을 消散시키기 위해 蘇葉, 白芷, 細辛을 加하여 처방하였다28.
- ASIA Impairment Scale(AIS)는 손상 정도에 따라 A, B, C, D, E로 나누며 A는 운동 및 감각기능이 소실된 완전손상, B는 손상부위 하부에 감각기능만 부분 보존되는 경우, C는 손상 부위 하부의 척수절 중 3도 미만의 근력이 있는 척수절이 50% 이상, D는 손상부위 이하에서 3도 이상의 근력이 있는 척수절의 수가 50% 이상, E는 손상 부위 하부의 운동 및 감각이 모두 정상인 경우를 말한다. 척수손상에 따른 전반적인 증상 정도와 치료 전후 변화 여부를 평가하기 위하여 일주일 간격(매주 일요일)으로 평가하였다.
- 20×30 mm의 1회용 stainless 毫鍼(동방침구제작소)을 사용하여 1일 2회, 15분간 留鍼하고 刺鍼의 深度는 經穴에 따라 10~25mm로 하였다. 침치료는 痿證에 준하여 ≪傳悟靈濟錄≫의 脚弱無力에 유효한 孔孫(SP4), 足三理(ST36), 絶骨(GB39), 申脈(BL62), 崑崙(BL60), 陽輔(GB38)의 經穴과 手足麻痹에 상용된 曲池(LI11), 大陵(PC7), 合谷(LI4), 足臨泣(GB41), 太衝(LR3), 中渚(TE3)의 經穴을 사용하였다. 또한 전기 자극을 통해 근육 대사와 혈류량을 증가시키기 위해 전침(Suzuki Iryoki사의 PG-306)을 병행 하였다23.
- 자하거는 한의학적으로 性이 溫하고 肺, 腎, 肝經으로 들어가 補精, 益氣의 효과로 身虛體弱, 虛勞, 盜汗, 遺精 등에 사용한다. 항염증, 간 기능 강화, 저항력 증강 등의 효과를 위해 자하거 약침을 사용하였으며, 자입 부위는 시야장애 호전을 위해 光明(GB37), 睛明(BL1), 臨泣(GB41), 風池(GB20), 合谷(LI4) 또는 통증을 호소하는 관절부위의 아시혈 위주의 經穴을 선정하였으며 0.1-0.2 cc가량씩 자입하였다24.
- 0은 정상, I는 시작과 끝에서만 저항이 확인되며 I+는 신전, 굴곡시 50% 이하에서, Ⅱ는 굴곡, 신전시 50% 이상에서 저항이 나타나며, Ⅲ는 근 긴장도 증가로 수동 운동이 힘들고 Ⅳ는 굴곡 또는 신전이 안될 정도로 뻣뻣한 것을 의미한다. 환자분이 호소하는 우측 상지부 강직의 치료 경과를 확인하기 위해 입원과 퇴원 당시 각각 시행하여 평가하였다.
대상 데이터
- 2016년 1월 11일 시행한 Brain MRI에서 양측 전두엽, 우측 두정엽, 후두엽, 좌측 중뇌 등의 다발성 뇌병변(A) 및 양측 시신경염 소견이(B), 2016년 2월 4일 촬영한 Whole spine MRI에서 T4-5, T7, T11-척수원추(conus medullaris)에 T2 조영증강이(C), 2016년 4월 4일경 시행한 안저검사에서 시신경 유두 창백 소견(D) 관찰되었다(Fig. 1).
- 5 mg) 5T qdpc로 복용 시작하여 점차 용량을 줄여 나갔다. 그 후 좌측 상지부 근력 호전 있었으나 그 외 큰 호전이 없어 적극적인 한방 재활치료 위해 2016년 5월 9일경 본원으로 입원 하였다.
- 본 증례에서 양측 시력장애는 ◯◯병원에서 재활치료 받던 중 호전이 없었으며 향후 시력 호전 힘들 것이라는 소견 듣고 본원 입원하였다.
- 본 환자는 2015년 12월 31일 갑자기 사물이 흐리게 보이는 증상 있어 2016년 1월 1일 ◯◯병원에서 뇌자기공명영상(Brain Magnetic resonance imaging, Brain MRI) 촬영 후 다발성 뇌경색 소견 받았으며 2016년 1월 2일 양측 시력장애 더욱 심해지고 말이 어둔해지며 사지마비 상태 발하여 ◯◯병원으로 전원하였다. 다발성 경화증(Multiple Sclerosis, MS)이 의심되어 2016년 1월 5일부터 1월 10일까지 고용량 스테로이드 치료(methylprednisolone 1 g 1회 정맥주사), 2016년 1월 7일부터 1월 11일까지 면역글로불린(IVIG)투여 하였으나 증상 호전 없었으며 2016년 1월9일부터 의식저하 있어 기관 삽관 시행하였다.
데이터처리
- 4) Numeric Rating Scale-11(NRS-11)27 : 양측 시야 장애, 양측 하지저림, 우측 상지 경직의 평가는 NRS-11을 이용하여 입원 당시를 10으로 하고 증상이 전혀 없는 상태를 0으로 하여 환자의 주관적인 느낌을 0부터 10까지의 수로 표시하였다.
성능/효과
- 우측 상지부 근력저하로 인해 사용이 적어짐에 따라 우측 주관절부 강직이 있었으며 입원 당시 MAS grade I+가 확인되었다. 강직의 치료 경과 또한 입원 초기부터 호전이 있었으며 5월 11일경 NRS-11 9로 감소, 5월 14일경 5-6으로 큰 호전 보였으며, 5월 17일경 5, 6월 25일경 4, 8월 22일경 3으로 호전되었으며 퇴원 당시 MAS grade I이 확인되었다.
- 또한 ◯◯병원에서 MBI 점수 0점에서 9점으로 호전된 것에 비해 한방 치료 후 MBI 점수도 100점 만점 중 9점에서 33점으로 호전되었다. 이외에 부증상인 강직은 MAS grade I+에서 I로, NRS-11도 10에서 3으로 호전되었으며, 양측 하지부 저림 또한 NRS-11 10에서 2-3으로 호전되었다.
- 또한 부증상으로 양측 하지부 저림을 호소하였는데 증상의 호전은 치료 초반부터 이루어 졌으며 2016년 5월 11일경 NRS-11이 8로 줄었고, 5월 14일경 7, 5월 17일경 6, 5월 19일경 5-6, 5월 23일경 4-5, 6월 12일경 4-5, 6월 15일경 2-3으로 호전되었으며 퇴원 전까지 NRS-11 2-3을 유지하였다(Table 2, 3, Fig. 2).
- 본원에서 2016년 5월 9일부터 8월 22일까지 3개월가량 한약, 침, 약침, 전침, 뜸, 부항 등의 한방치료를 받았으며 그 결과 시력장애, 감각, 근력, 우측 상지 강직, 양측 하지 저림 등 모든 방면에서 큰 호전을 보였다. 본 증례는 양방의 치료로 호전을 보이지 않은 환자를 한의학적 치료만으로 호전을 보인 점에서 가치가 있으며 국내에서 시신경척수염에 대한 첫 한방 치험례라는 것에 큰 의의가 있다.
- 본 환자는 시신경 척수염의 자연 경과에 비해 시력장애 및 사지마비가 2일안에 급격하게 온 경우이며 고용량 스테로이드 치료와 혈장분리교환술을 초기에 시행하였음에도 불구하고 시력장애는 증상 발현일과 비교해 큰 변화는 없었으며, 좌측 상지 근력 호전으로 인해 MBI 점수 0점에서 9점으로 호전 보였으나 그 외 운동 및 감각신경의 회복이 없었다. 본원에서 2016년 5월 9일부터 8월 22일까지 3개월가량 한약, 침, 약침, 전침, 뜸, 부항 등의 한방치료를 받았으며 그 결과 시력장애, 감각, 근력, 우측 상지 강직, 양측 하지 저림 등 모든 방면에서 큰 호전을 보였다.
- 본 환자는 시신경 척수염의 자연 경과에 비해 시력장애 및 사지마비가 2일안에 급격하게 온 경우이며 고용량 스테로이드 치료와 혈장분리교환술을 초기에 시행하였음에도 불구하고 시력장애는 증상 발현일과 비교해 큰 변화는 없었으며, 좌측 상지 근력 호전으로 인해 MBI 점수 0점에서 9점으로 호전 보였으나 그 외 운동 및 감각신경의 회복이 없었다. 본원에서 2016년 5월 9일부터 8월 22일까지 3개월가량 한약, 침, 약침, 전침, 뜸, 부항 등의 한방치료를 받았으며 그 결과 시력장애, 감각, 근력, 우측 상지 강직, 양측 하지 저림 등 모든 방면에서 큰 호전을 보였다. 본 증례는 양방의 치료로 호전을 보이지 않은 환자를 한의학적 치료만으로 호전을 보인 점에서 가치가 있으며 국내에서 시신경척수염에 대한 첫 한방 치험례라는 것에 큰 의의가 있다.
- 시력장애 및 감각, 근력이 호전됨에 따라 일상생활동작을 평가하는 MBI 점수도 호전되었다. 입원 당시 100점 만점 중 9점으로 확인되었으나, 입원 기간 중 계단 오르기 항목 외 모든 항목에서 점수 상승 보여 퇴원시 33점으로 호전되었다.
- 입원 당시 100점 만점 중 9점으로 확인되었으나, 입원 기간 중 계단 오르기 항목 외 모든 항목에서 점수 상승 보여 퇴원시 33점으로 호전되었다. 우측 상지부 근력저하로 인해 사용이 적어짐에 따라 우측 주관절부 강직이 있었으며 입원 당시 MAS grade I+가 확인되었다. 강직의 치료 경과 또한 입원 초기부터 호전이 있었으며 5월 11일경 NRS-11 9로 감소, 5월 14일경 5-6으로 큰 호전 보였으며, 5월 17일경 5, 6월 25일경 4, 8월 22일경 3으로 호전되었으며 퇴원 당시 MAS grade I이 확인되었다.
- 척수 손상 평가에 있어 유효한 척도인 ISNCSCI를 일주일 간격으로 실시한 결과 감각부분에서 2016년 5월 9일 입원 당시 152점에서 5월 23일경 162점, 5월 30일경 168점, 6월 13일경 180점, 7월 11일경 184점, 7월 18일경 224점 만점 중 196점으로 호전 보였으며 이는 퇴원시까지 유지되었다. 운동부분에서는 입원 당시 42점에서 퇴원 당시 66점으로 호전 있었으며 우측 하지족관절 신전근, 굴곡근, 장무지 신전근 외의 모든 척수절에서 근력 평가 기준이 3 이상으로 호전되었으며, AIS 또한 완전손상 A등급에서 D등급으로의 호전을 보였다.
- 또한 ◯◯병원에서 MBI 점수 0점에서 9점으로 호전된 것에 비해 한방 치료 후 MBI 점수도 100점 만점 중 9점에서 33점으로 호전되었다. 이외에 부증상인 강직은 MAS grade I+에서 I로, NRS-11도 10에서 3으로 호전되었으며, 양측 하지부 저림 또한 NRS-11 10에서 2-3으로 호전되었다. 이처럼 주증상인 시력장애, 사지마비 외 우측 상지 강직, 양측 하지부 저림 등 부증상에서도 모두 큰 호전을 보였으며 치료 초반부터 호전을 보여 치료 중반에 악화 없이 계속 호전상태가 유지되었다는 것에 의의가 있다.
- 척수 손상 평가에 있어 ISNCSCI를 실시한 결과 운동 부분에서는 42점에서 66점, 감각부분은 152점에서 196점, AIS 또한 완전손상 A등급에서 D등급으로의 호전을 보였다. 이처럼 감각, 운동, 장애척도 모든 면에서 증상이 호전되었음을 확인할 수 있었다.
- 이외에 부증상인 강직은 MAS grade I+에서 I로, NRS-11도 10에서 3으로 호전되었으며, 양측 하지부 저림 또한 NRS-11 10에서 2-3으로 호전되었다. 이처럼 주증상인 시력장애, 사지마비 외 우측 상지 강직, 양측 하지부 저림 등 부증상에서도 모두 큰 호전을 보였으며 치료 초반부터 호전을 보여 치료 중반에 악화 없이 계속 호전상태가 유지되었다는 것에 의의가 있다.
- 입원 기간 중 매일 시력장애 평가를 시행하였으며 그 결과, 2016년 5월 16일경 우안 빛 감지 간헐적으로 가능하였고(NRS-11 9점), 6월 12일경 좌안 빛 감지 및 형체구분 일중 지속적으로 가능하였다(NRS-11 8-9점). 2016년 7월 8일경 좌안 색 밝기구분 일중 지속적으로 가능하였고(NRS-11 8점), 7월 14일경 우안 형체구분 간헐적으로 가능(NRS-117-8점), 7월 24일경 우안 상하좌우 움직임 구별 가능하였다(NRS-11 7점).
- 시력장애 및 감각, 근력이 호전됨에 따라 일상생활동작을 평가하는 MBI 점수도 호전되었다. 입원 당시 100점 만점 중 9점으로 확인되었으나, 입원 기간 중 계단 오르기 항목 외 모든 항목에서 점수 상승 보여 퇴원시 33점으로 호전되었다. 우측 상지부 근력저하로 인해 사용이 적어짐에 따라 우측 주관절부 강직이 있었으며 입원 당시 MAS grade I+가 확인되었다.
- 척수 손상 평가에 있어 ISNCSCI를 실시한 결과 운동 부분에서는 42점에서 66점, 감각부분은 152점에서 196점, AIS 또한 완전손상 A등급에서 D등급으로의 호전을 보였다. 이처럼 감각, 운동, 장애척도 모든 면에서 증상이 호전되었음을 확인할 수 있었다.
- 척수 손상 평가에 있어 유효한 척도인 ISNCSCI를 일주일 간격으로 실시한 결과 감각부분에서 2016년 5월 9일 입원 당시 152점에서 5월 23일경 162점, 5월 30일경 168점, 6월 13일경 180점, 7월 11일경 184점, 7월 18일경 224점 만점 중 196점으로 호전 보였으며 이는 퇴원시까지 유지되었다. 운동부분에서는 입원 당시 42점에서 퇴원 당시 66점으로 호전 있었으며 우측 하지족관절 신전근, 굴곡근, 장무지 신전근 외의 모든 척수절에서 근력 평가 기준이 3 이상으로 호전되었으며, AIS 또한 완전손상 A등급에서 D등급으로의 호전을 보였다.
후속연구
- 그러나 본 연구의 제한점은 증례에서 사용한 한약, 침, 전침, 약침, 뜸, 부항 등 여러 한방 치료들 중 각기 어느 정도 증상 호전에 영향을 미쳤는가에 대한 정확한 평가를 하지 못한 것이다. 또한 양측 시력장애의 호전으로 인해 MBI 점수가 호전되었으나, 호전된 점수도 정상인 대비 낮은 점수이기 때문에 실제 일상생활 수행함에 있어 불편감이 남아 있어 아쉬운 점으로 남는다.
- 이를 바탕으로 시신경 척수염 치료에 한방치료를 활용할 수 있는 시발점이 될 수 있기를 기대하며 앞으로도 본 질환에 대한 한의학적인 치료 효과를 입증하기 위한 연구와 관심이 계속 필요하다고 사료된다.
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