[논문]자살시도로 인한 저산소성 허혈성 뇌손상 환자의 재활치료 - 인지 재활과 연하 재활을 중심으로: 사례연구

이의연; 박지혁

doi:10.22683/tsnr.2018.7.1.011

문제 정의

하지만 자살시도로 인한 저산소성 허혈성 뇌손상 환자에게 작업치료를 적용한 연구가 없었고, 이와 관련된 인지 치료를 적용한 연구가 없었다. 따라서 사례 연구를 통해 자살 시도로 인한 저산소성 허혈성 뇌손상 환자에게서 나타날 수 있는 증상과 작업치료실에서 주로 실시한 평가와 치료와 함께 전반적인 기능이 호전되는 과정을 시간의 흐름에 따라 연구한 본 연구는 의의가 있다.
감정 표현에 소극적이고, 질문에 단답형으로 대답하는 양상이 대부분이다. 따라서 열린 질문을 통해 긴 대화를 이어나갈 수 있도록 유도하여, 감정 표현하는 방법을 연습하도록 한다. 예를 들어, 본 연구 환자에게는“주말 잘 보냈어요?”라는‘예’, 아니요’등단답형으로 답변하는 닫힌 질문보다는“주말에 병원에서 뭐하시면서 어떻게 보냈어요?”라는 열린 질문을 하여 열린 대답을 유도하여 대화를 이어나가도록 하였다.
고려사항에는 친근감이 형성되기 전까지 자살에 대한 직접 적인 질문은 하지 않도록 하며, 자살 시도 후에는 다양한 감정들을 시도자는 느낄 수 있어 양가감정이 발생할 가능성이 커 삶과 재활에 대해 동기 강화가 중요한 부분이었다. 또한 환자뿐만 아니라 보호자가 함께 있는 경우 보호자에 대한 접근과 상담이 필요하다고 하였으며, 지속적으로 환자와 보호자에게 정신건강의학과 상담과 치료에 대한 필요성과 유익한 점에 대해서 소개하고 권유하도록 하였다.
본 사례연구는 자살시도로 인한 저산소성 허혈성 뇌손상 환자에게서 나타나는 전반적인 인지, 연하 장애를 평가하고 재활치료인 작업치료를 실시하여 효과를 알아보고자 하였다. 자살시도로 인한 저산소성 허혈성 뇌손상을 입은 32세 남자 환자를 대상으로 2016년 9월 8일부터 12월 16일까지 약 4개월 간의 병원 입원기간 동안 인지 재활과 연하 재활 치료를 실시하였다.
본 연구는 자살시도로 인한 저산소성 허혈성 뇌손 상으로 신체 기능 장애, 인지기능 장애, 연하 장애를 호소하는 환자를 대상으로 진행한 일반적인 재활치료 중 인지 재활과 연하 재활 치료의 적용에 따른 회복 기전에 미치는 영향을 알아보기 위한 사례연구이다. 자살시도로 인한 초기의 저산소성 허혈성 뇌손상과 함께 지연성 신경학적 후유증의 기전인 명료 기간 후 의식 저하 기간, 다시 의식 회복되어 명료해지는 기간의 시간 변화에 따라 인지기능, 연하기능에 저하가 나타난 후 다시 향상되는 패턴으로 인지기능과 연하기능 평가 점수의 변화가 나타났다.
본 연구는 자살시도로 인한 저산소성 허혈성 뇌손상으로 진단받고 지연성 뇌손상 기전에 따라 신체·인지·연하 장애를 경험하는 남성 환자를 대상으로 저산소성 허혈성 뇌손상과 동반된 지연성 신경 학적 후유증의 기전에 따른 증상에 대해 알아보고 작업치료실에서 시행하는 재활 치료인 인지 재활과 연하 재활 치료를 통해 시간의 흐름에 따른 기능이 호전되는 과정을 소개하고자 한다.
본 연구에서는 대상자의 기본적인 인지기능을 파악하기 위하여 사용하였다. Folstein, Folstain과 McHugh(1975)가 제작한 것을 Kwon과 Park(1989)에 의해 한국판 번역 및 표준화되었다.
본 연구에서는 대상자의 일상생활활동 수행 수준 평가를 위해 사용하였다. Modified Barthel Index(MBI)는 1965년 Barthel 등이 개발한 Barthel Index(Mahoney, 1965)의 개정판으로 일상 생활 동작을 10개의 세부 항목(개인위생, 목욕, 식사, 화장실 사용, 계단 이동, 옷 입기, 대·소변조절, 보행, 의자 이동 등)으로 도움의 정도에 따라 5단계로 점수화하여 총점이 100점인 검사도구이다(식사하 기는 10점 만점, 보행은 15점 만점).
본 연구에서는 음식의 식이 단계를 평가하기 위하여 사용하였다. 본 평가도구는 미국언어청각협회(American Speech-Language-Hearing Association)에서 개발된 연하 척도로 7단계로 구성되어 있으며 튜브를 이용하는 비구강 영양을 시행하는 1단계부터 연하기능에 제한이 없어 정상 식이가 가능한 7단계로 나누어진다(Wesling et al.
본 연구에서는 인지기능을 평가하기 위하여 사용 하였다. 컴퓨터를 사용한 인지기능과 관련이 있는 기억력, 집중력, 어휘력, 시공간 구성능력 등을 평가 이다(Ha et al.
본 연구에서는 전반적인 연하기능을 평가하기 위해 사용하였다. Han, Paik, Park과 Kwon (2008)에의해 개발된 비디오투시 영상(Videofluoroscopic Swallowing Study; VFSS)을 바탕으로 전반적인 연하기능을 평가하는 도구이다.

제안 방법

인지 및 신체 기능이 회복되기 시작하여 10월 18일부터 인지기능 1단계 지시 따르기가 가능한 수준(악수나 이름부름, 인사에 정반응 하는 모습)으로 호전되어 작업치료를 다시 시작하였다. 10월 21일부터 주 5회, 회기 당 30분씩 연하 재활 전기 자극 치료를 시행하였다. 시간·사람에 대한 지남력, 사물 명칭 말하기, 숫자, 색, 크기에 대한 구분이 가능한 수준으로 인지기능이 회복되어 11월 2일부터 주 5회, 회기 당 30분씩 전산화 인지 재활 치료를 시행하였다.
5점, ASHA NOMS 2단계로 비위관 영양을 유지하였다. 2016년 11월 8일 연하 장애 검사 결과, VDS 38.5점, ASHA NOMS 5단계로 침습이 호전되었으나 여전히 흡인에 대한 위험성 있으며, 이상동(pyriform sinus)에 잔여물이 남아 진밥과 굵게 다진 반찬, 액체에는 점도 증진제를 첨가하는 연하 보조 3단계로 식사를 하였다(Table 4).
지연성 신경학적 후유증 뇌손상 발생, 빈번한 부분 변성 발견으로 의식 수준과 인지기능에 대해 집중적으로 경과를 관찰하였다. 9월 8일부터 뇌손상에 대한 포괄적인 재활치료를 위하여 물리치료, 작업치료, 언어치료 평가 및 치료를 시작하였으며 양극성 장애와 우울, 심리 치료를 위하여 정신건 강의학과와 협진 하였다. 정신건강의학과 협진 시기는 환자 및 보호자 의사와 지연성 신경학적 후유증이 나타나지 않는 의학적 상태를 고려하기로 하였다.
회기 당 30분 작업치료가 진행되었으며, 입원 기간 동안 환자는 총 49회 작업치료를 받았고, 작업치료와 함께 회기 당 30분씩 총 24회 연하 재활 전기 자극 치료, 회기 당 30분씩 총 33회 전산화 인지 재활 치료를 받았다. 또한 입원 기간 동안 작업치료와 함께 물리치료, 약물치료를 진행하였다.
2016년 8월 21일 수면제를 먹고 번개탄으로 자살을 시도하여 발견되었다. 발견 당시 의식수준 단계는 기면(drowsy)과 혼미(stupor) 동반 상태로, 언어적 표현을 할 수 있으나 졸려 보이는 상태로 질문에 정확하게 대답 할 수 없으며 강한 자극에 눈을 떠 반응하는 상태로 기관내삽관(intubation)을시행하였다. 자살시도로 인한 저산소성 허혈성 뇌손상, 양극성 장애, 수면장애, 번개탄 연소로 인하여 팔과 발 등에 2도 화상으로 진단받았다.
특히 손상부위가 뇌 내 구조인 해마로 기억장애가 두드러지며, 주의 집중력과 집행 기능 장애가 나타난다고 하였다(Leigh & Oh, 2014). 본 연구 대상자도 초기에는 작업치료에서 시행하는 재훈련접근(retraining approach), 신경 기능적 접근(neurofunctional approach)으로 인지 치료를 시행하였다. 그 후 지연성 신경학적 후유증이 회복되며 전산화 인지 재활 치료를 통해 기억력, 주의 집중력, 집행 기능 장애에 해당하는 활동을 향상 시켰다.
본 연구에서는 주 5회, 회기 당 30분씩 작업치료사와 1:1로 시행하였으며, 본 연구의 대상자는 시·지각, 주의력, 기억력, 지남력 등 모든 영역에서 낮은 인지 수준으로 평가되어, 영역과 난이도를 조절하여 대상자에게 적합한 치료가 될 수 있도록 진행하였다.
작업치료란 신체적, 정신적, 사회적 장애를 가진 모든 연령대의 사람에게 인지·지각 프로그램, 다양한 평가 도구 등을 사용하여 운동 능력, 손기능 능력, 감각 능력, 인지·지각 능력, 삼킴 능력, 정신 사회 기술 능력, 일상생활동작능력, 환경, 직업, 놀이, 여가 등을 평가하고 결과에 따라 각각에 맞는 기능 향상 훈련을 시행하도록 한다(대한작업치료사협회, 2002). 본 환자는 주 5회, 회기 당 30분 씩 작업치료의 인지 치료와 일상생활활동 치료를 시행하였다. 인지치료는 재훈련접근(retraining approach), 신경 기능적 접근(neurofunctional approach)으로 기억력, 주의집중력, 집행 기능을 향상시키기 위해 퍼즐, 페그보드, 보드게임과 같은 치료 활동과 일상생활활동의 독립성을 향상 위해 젓가락을 사용하여 식사하기, 착·탈의, 의사소통 기술, 컴퓨터 사용 등과 같은 일상생활 활동치료를 시행하였다.
시간·사람에 대한 지남력, 사물 명칭 말하기, 숫자, 색, 크기에 대한 구분이 가능한 수준으로 인지기능이 회복되어 11월 2일부터 주 5회, 회기 당 30분씩 전산화 인지 재활 치료를 시행하였다.
신경학적 후유증으로 신체적·인지적 문제로 연하 장애가 동반되어 비위관(nasogastric tube)으로 영양 섭취를 시작하였으며, 약물치료가 집중적으로 시행되었다.
본 연구 대상자는 초기 뇌손상 발생 후 1개월뒤 지연성 허혈성 뇌손상이 발생하였고, 그로부터 1개월 후에는 초기 뇌손상 수준으로 전반적인 기능이 회복되어 지연성 뇌손상 회복 패턴 경향에 대해서는 주목할 만하다고 할 수 있다. 이는 지연성 신경 학적 후유증이 유발되는 뇌손상 부분인 양쪽 창백핵 변성, 양쪽 가쪽 뇌실 주변 백질 변성이 환자가 뇌손상 진단받는 부분과 일치하여 의료진이 의식저하와 인지기능 장애 발생에 대한 부분을 염두하고 집중적으로 평가하고, 적극적인 치료를 하였다. Yun 등(2013)은 뇌손상 발생 후 의식 변화의 양상에 따라 보전적인 치료와 함께 고압 산소 요법이나 재활 치료 등 적극적인 치료가 필요하다고 제시하였다.
인지기능 검사로 MMSE-K, CNT, 일상생활활동 수준 검사로 K-MBI, 연하 장애를 평가하기 위해 VDS, ASHA NOMS를 평가하였다. 평가는 치료 진행과 함께 추가적으로 4주 간격으로 3차례 재검사를 시행하여 총 입원기간동안 4회 평가를 시행하였다.
인지치료는 재훈련접근(retraining approach), 신경 기능적 접근(neurofunctional approach)으로 기억력, 주의집중력, 집행 기능을 향상시키기 위해 퍼즐, 페그보드, 보드게임과 같은 치료 활동과 일상생활활동의 독립성을 향상 위해 젓가락을 사용하여 식사하기, 착·탈의, 의사소통 기술, 컴퓨터 사용 등과 같은 일상생활 활동치료를 시행하였다.
9월 8일 환자 의식수준 명료한(alert)한 상태로 독립적으로 보행하여 보호자 어머니와 함께 작업치료실에 내원하여 작업치료 평가 및 치료를 시작하였다. 작업치료 평가는 일상생활활동 수준을 평가하기 위한 K-MBI, 인지기능을 평가하기 위한 MMSE-K, CNT, 연하기능을 평가하기 위하여 비디오 투시 연하검사(Videofluoroscopic Swallowing Study; VFSS)를 실시하였다. 작업치료는 주 5회, 30분으로 인지 재활치료를 시행하였다.
작업치료 평가는 일상생활활동 수준을 평가하기 위한 K-MBI, 인지기능을 평가하기 위한 MMSE-K, CNT, 연하기능을 평가하기 위하여 비디오 투시 연하검사(Videofluoroscopic Swallowing Study; VFSS)를 실시하였다. 작업치료는 주 5회, 30분으로 인지 재활치료를 시행하였다. 치료 시 환자는 감정 변화가 얼굴에 드러나지 않으며, 질문에 느리게 작은 목소리로 단답형으로 대답하는 양상이 관찰되었다.
연하재활 전기 자극 치료는 삼킴 근육에 전기 자극으로 근육 수축과 이완을 통한 치료 기법으로 연하기능 향상에 효과가 있다고 제시되어있다(Freed, Christian, Beytas, Tucker, & Kotton, 2001). 전기 자극은 Vitalstim(Dual Channel Unit and electrodes, Chattanooga Group, Hixson, TN, USA)으로 시행하였다. 채널 1은 설골 위쪽 양쪽으로 부착 하였고, 채널 2는 갑상절흔(thyroid notch) 바로 위쪽에 부착하였다.
정신건강의학과 전문의와의 협업을 통하여 자살 시도자의 치료중재의 핵심을 동기부여로 설정하였다. 자살시도 후에는 대부분의 사람들이 힘들었던 많은 감정들을 행동화(acting out)했기 때문에, 시도자는 잠시의 후련함, 해소된 느낌을 갖는다.
채널 1은 설골 위쪽 양쪽으로 부착 하였고, 채널 2는 갑상절흔(thyroid notch) 바로 위쪽에 부착하였다. 주 5회, 회기 당 30분씩 시행하였으며, 전류의 세기는 회기마다 환자의 컨디션에 따라 의사소통하여 다르게 적용하였다.
일산화탄소 중독으로 인한 저산소성 허혈성 뇌손상으로 뇌손상 부위는 자기 공명 영상에서 양쪽 창백핵 변성, 양쪽 가쪽 뇌실 (lateral ventricle)주변 백질 변성이 나타났고 고압 산소치료로 인한 이명, 양극성 우울 장애로 진단되 었다. 지연성 신경학적 후유증 뇌손상 발생, 빈번한 부분 변성 발견으로 의식 수준과 인지기능에 대해 집중적으로 경과를 관찰하였다. 9월 8일부터 뇌손상에 대한 포괄적인 재활치료를 위하여 물리치료, 작업치료, 언어치료 평가 및 치료를 시작하였으며 양극성 장애와 우울, 심리 치료를 위하여 정신건 강의학과와 협진 하였다.
, 2002). 총 11개의 항목으로 구성되어 있으나 본 연구에서는 전산화 인지기능 평가 도구 하위 항목 중 4가지를 사용하여 기억력, 주의집중력, 집행 기능을 평가하였다. 의 연구에서는 CNT의청각적 기억력 검사의 검사-재검사 신뢰도 r=.
예를 들어, 본 연구의 환자는 자동차에 관심이 많았다. 치료 시작 전 자동차 기사를 이용하여 자동차의 성능이나 특징들에 대해 이야기를 나누거나 휴대폰 자동자 게임을 하여 집중도와 흥미도를 향상시켰다.
2016년 9월 13일 연하 장애 검사 결과, VDS 34점, ASHA NOMS 5단계로 평가되었다. 침습(penetration)이 발생하고, 후두개곡에 잔여물이 남으며 후두 상승이 지연되어 죽과 다진 반찬을 제공하는 연하 보조식 2단계로 식사를 하였다. 9월 27일 의식 저하로 인하여 연하 장애가 악화되어 비위관(Nasogastric tube) 영양을 시작하였다.
인지기능 검사로 MMSE-K, CNT, 일상생활활동 수준 검사로 K-MBI, 연하 장애를 평가하기 위해 VDS, ASHA NOMS를 평가하였다. 평가는 치료 진행과 함께 추가적으로 4주 간격으로 3차례 재검사를 시행하여 총 입원기간동안 4회 평가를 시행하였다.
환자와 보호자의 태도 및 성향과 정신건강의학과 평가 결과를 바탕으로 정신건강의학과 전문의의 소견을 받아 재활의학과에서 재활 치료 시 고려해야 할 점을 권고하고, 정신건강의학과 상담과 치료를 권유하도록 하였다. 정신건강의학과의 재활 치료시 고려사항에는 본 환자가 정신건강의학과에 내원 하여 평가 시, 입원 이유에 대해 평가자가 질문하였고 환자는 피부에 화상 때문에 입원하였다고 하였으며, 검사하는 이유는 모른다고 대답하였다.
환자의 신체 기능, 인지기능, 연하기능을 개선하기 위해 본 연구자인 작업치료사가 2016년 9월 8일부터 2016년 12월 16일까지 주 5회 입원 치료를 시작하였다. 회기 당 30분 작업치료가 진행되었으며, 입원 기간 동안 환자는 총 49회 작업치료를 받았고, 작업치료와 함께 회기 당 30분씩 총 24회 연하 재활 전기 자극 치료, 회기 당 30분씩 총 33회 전산화 인지 재활 치료를 받았다.
환자의 신체 기능, 인지기능, 연하기능을 개선하기 위해 본 연구자인 작업치료사가 2016년 9월 8일부터 2016년 12월 16일까지 주 5회 입원 치료를 시작하였다. 회기 당 30분 작업치료가 진행되었으며, 입원 기간 동안 환자는 총 49회 작업치료를 받았고, 작업치료와 함께 회기 당 30분씩 총 24회 연하 재활 전기 자극 치료, 회기 당 30분씩 총 33회 전산화 인지 재활 치료를 받았다. 또한 입원 기간 동안 작업치료와 함께 물리치료, 약물치료를 진행하였다.

대상 데이터

12월 16일 지연성 신경학적 후유증으로 저하되었던 신체·인지·연하 전반적인 기능 수준이 초기 기능 수준과 같이 호전되어 사회 적응 훈련과 사회 복귀 훈련 등 집중적인 재활치료를 위하여 재활 병원으로 전원하였다.
자살시도로 인한 저산소성 허혈성 뇌손상, 양극성 장애, 수면장애, 번개탄 연소로 인하여 팔과 발 등에 2도 화상으로 진단받았다. 2016년 8월 22일부터 9월 1일까지 초기 입원한 병원에서 고압 산소치료를 6회 시행 받은 후 연고지 문제로 9월 7 일 W병원에 입원하였다. 일산화탄소 중독으로 인한 저산소성 허혈성 뇌손상으로 뇌손상 부위는 자기 공명 영상에서 양쪽 창백핵 변성, 양쪽 가쪽 뇌실 (lateral ventricle)주변 백질 변성이 나타났고 고압 산소치료로 인한 이명, 양극성 우울 장애로 진단되 었다.
2016년 9월 13일 연하 장애 검사 결과, VDS 34점, ASHA NOMS 5단계로 평가되었다. 침습(penetration)이 발생하고, 후두개곡에 잔여물이 남으며 후두 상승이 지연되어 죽과 다진 반찬을 제공하는 연하 보조식 2단계로 식사를 하였다.
발견 당시 의식수준 단계는 기면(drowsy)과 혼미(stupor) 동반 상태로, 언어적 표현을 할 수 있으나 졸려 보이는 상태로 질문에 정확하게 대답 할 수 없으며 강한 자극에 눈을 떠 반응하는 상태로 기관내삽관(intubation)을시행하였다. 자살시도로 인한 저산소성 허혈성 뇌손상, 양극성 장애, 수면장애, 번개탄 연소로 인하여 팔과 발 등에 2도 화상으로 진단받았다. 2016년 8월 22일부터 9월 1일까지 초기 입원한 병원에서 고압 산소치료를 6회 시행 받은 후 연고지 문제로 9월 7 일 W병원에 입원하였다.
본 사례연구는 자살시도로 인한 저산소성 허혈성 뇌손상 환자에게서 나타나는 전반적인 인지, 연하 장애를 평가하고 재활치료인 작업치료를 실시하여 효과를 알아보고자 하였다. 자살시도로 인한 저산소성 허혈성 뇌손상을 입은 32세 남자 환자를 대상으로 2016년 9월 8일부터 12월 16일까지 약 4개월 간의 병원 입원기간 동안 인지 재활과 연하 재활 치료를 실시하였다. 자살시도로 인한 초기의 저산소성 허혈성 뇌손상과 함께 지연성 신경학적 후유증의 기전인 명료 기간 후 의식 저하 기간, 다시 의식 회복되어 명료해지는 기간의 시간 변화에 따라 인지기능, 연하기능이 저하되었다가 다시 향상되는 패턴으로 평가 점수의 변화가 나타났다.
자살시도로 인한 저산소성 허혈성 뇌손상을 진단받은 32세 남자 환자로 2016년 9월부터 12월까지 약 4개월 W병원에서 입원치료를 받았다. 남성은 사업실패로 우울감이 있었지만 정신과 치료는 받지 않았다.
작업치료는 주 5회, 30분으로 인지 재활치료를 시행하였다. 치료 시 환자는 감정 변화가 얼굴에 드러나지 않으며, 질문에 느리게 작은 목소리로 단답형으로 대답하는 양상이 관찰되었다.

이론/모형

본 연구에서는 음식의 식이 단계를 평가하기 위하여 사용하였다. 본 평가도구는 미국언어청각협회(American Speech-Language-Hearing Association)에서 개발된 연하 척도로 7단계로 구성되어 있으며 튜브를 이용하는 비구강 영양을 시행하는 1단계부터 연하기능에 제한이 없어 정상 식이가 가능한 7단계로 나누어진다(Wesling et al., 2003).
전산화 인지 재활 치료로는 2009년도 (주)넷블루가 개발한 한국형 컴퓨터 기반 인지 재활 프로그램– 코트라스(Cognitive Training System; CoTras)를사용하였다.

성능/효과

9월 20일부터 발생한 지연성 신경학적 후유증 증상으로 10월 5일 재평가에서는 의식수준이 반 혼수상 태까지 저하되어 자극에 감정이나 언어적인 표현이 없어 평가가 어려운 상태로 0점이었다. 11월 11일검사 결과, 총점 22점, 지남력 9점, 기억 회상 2점, 주의집중 및 계산 0점으로 인지기능이 호전되었다. 12 월 2일 결과, 총점 27점, 지남력 10점, 기억회상 3점, 주의집중 및 계산 2점으로 지남력과 주의집중 및 계산에서 향상되었다(Table 1).
11월 17일 정신건강의학과에서 시행한 한국 웩슬러 지능검사(Korean Wechsler Adult Intelligence Scale-IV; K-WAIS-IV)결과 ‘전반적 인지기능 매우 낮음 수준’(FSIQ 52, 0.1%ile)으로, 비교적 유지되고 있는 언어적 지시 및 유창성 영역에서 평균 보다 낮은 수준으로 평가되었으며, 시·지각 처리 곤란, 주의 집중력 장애, 단기 기억 능력 장애 등으로 일상생활 에서의 의사소통에 제약이 있는 수준으로 평가되었다.
11월 11일검사 결과, 총점 22점, 지남력 9점, 기억 회상 2점, 주의집중 및 계산 0점으로 인지기능이 호전되었다. 12 월 2일 결과, 총점 27점, 지남력 10점, 기억회상 3점, 주의집중 및 계산 2점으로 지남력과 주의집중 및 계산에서 향상되었다(Table 1).
11월 15일검사에서 초기 평가보다 낮은 수준으로 기억력, 주의집중력, 집행 기능 장애가 지속되는 상태였다. 12 월 5일 검사한 T점수 결과, DST 정반응 42, 역반응 34, VST 정반응 35, 역반응 30으로 초기 평가와 비슷한 수준으로 호전되었으나 여전히 중증도 기억 장애가 남아있는 상태로 평가되었다. SWCT는 단순 34, 복합 27로 초기 평가와 같은 수준으로 호전되었으나 여전히 주의 집중력 장애가 남아 있는 상태로 평가되었다.
2016년 9월 13일 CNT 평가 T점수결과, DST 정방향 42, 역방향 38, VST 정방향 35, 역방향 30으로 모두 평균 범위보다 낮은 수준으로 중증도 기억력 장애수준으로 평가되었다. SWCT 결과, 단순 30, 복합 27로 중증도 주의 집중 장애를 나타나는 수준이었고, WCST 47점으로 평균 범위에 포함되었으나 경계선의 집행 기능 장애를 나타내는 수준으로 평가되었다. 9월 20일부터 발생한 지연성 신경학적 후유증 증상으로 10월 5일 재평가에서는 CNT 평가가 어려운 수준으로 모든 항목이 0점이었다.
SWCT는 단순 34, 복합 27로 초기 평가와 같은 수준으로 호전되었으나 여전히 주의 집중력 장애가 남아 있는 상태로 평가되었다. WCST는 9월 13일 초기 평가보다 23점 높은 70점으로 향상되어 정상 범위 수준의 집행 기능 수준으로 평가되었다(Table 2).
12월 2일 검사 결과, K-MBI 총점 88점, 식사하기 8점, 보행 12점으로 초기 평가에 비해 총점이 14점 향상되었다. 개인위생이나 식사하기 등의 일상생활활 동 스스로 수행하나 시간 지연이 나타나며, 병원 안에서는 보호자 감시 하에 독립적인 보행이 가능한 수준으로 호전되었다(Table 3).
본 연구 대상자도 초기에는 작업치료에서 시행하는 재훈련접근(retraining approach), 신경 기능적 접근(neurofunctional approach)으로 인지 치료를 시행하였다. 그 후 지연성 신경학적 후유증이 회복되며 전산화 인지 재활 치료를 통해 기억력, 주의 집중력, 집행 기능 장애에 해당하는 활동을 향상 시켰다. 대상자의 연령은 32세로 컴퓨터를 사용했던 경험이 있어 전산화 인지 재활 치료에 순응도가 높았으며, 난이도 조절을 통해 인지기능 향상에 도움을 가져왔다.
작업치료 평가에서 인지기능을 평가한 MMSE-K, CNT, 일상생활활동수준을 평가하는 K-MBI, 연하기능을 평가하는 VDS, ASHA NOMS을 통해 지연성 신경 학적 후유증의 증상에 따른 기능 저하와 회복 패턴의 변화를 확인할 수 있었다. 기억력 및 주의집중력, 집행 기능과 같은 인지기능, 일상생활활동 수준, 연하기능에서 초기 뇌손상에 따른 기능 수준 및 시간의 흐름에 따른 지연성 신경학적 후유증으로 인한 기능 저하, 약물 치료와 재활치료에 따른 기능 호전 변화를 파악 할 수 있었으며 퇴원 시에는 모든 평가 영역에서 병원 내원 당시의 초기 평가 수준으로 기능 회복이 되었다.
따라서 지연성 신경학적 후유증의 기전인 명료 기간 후 의식 저하 기간, 다시 의식이 회복되어 명료해지는 기간의 시간 변화에 따라 인지기능의 수준에서도 변화의 흐름이 나타났다. 기억력, 주의 집중력은 기능이 저하되었다가 다시 초기 평가와 같은 수준으로 호전되었으나, 집행 기능에서는 기능저하 이후 초기 평가결과보다 눈에 띄는 향상을 보이며 정상범위보다 높은 수준으로 나타났다.
그 후 지연성 신경학적 후유증이 회복되며 전산화 인지 재활 치료를 통해 기억력, 주의 집중력, 집행 기능 장애에 해당하는 활동을 향상 시켰다. 대상자의 연령은 32세로 컴퓨터를 사용했던 경험이 있어 전산화 인지 재활 치료에 순응도가 높았으며, 난이도 조절을 통해 인지기능 향상에 도움을 가져왔다. 일반적인 인지 재활 치료가 지연성 허혈성 뇌손상 환자의 인지기능 회복 기전에 따른 조기 접근이 인지기능 호전에 긍정적인 영향으로 작업치료사의 인지 재활 치료 개입이 필요한 부분이었다.
따라서 지연성 신경학적 후유증의 기전인 명료 기간 후 의식 저하 기간, 다시 의식이 회복되어 명료해지는 기간의 시간 변화에 따라 인지기능의 수준에서도 변화의 흐름이 나타났다. 기억력, 주의 집중력은 기능이 저하되었다가 다시 초기 평가와 같은 수준으로 호전되었으나, 집행 기능에서는 기능저하 이후 초기 평가결과보다 눈에 띄는 향상을 보이며 정상범위보다 높은 수준으로 나타났다.
1%ile)으로, 비교적 유지되고 있는 언어적 지시 및 유창성 영역에서 평균 보다 낮은 수준으로 평가되었으며, 시·지각 처리 곤란, 주의 집중력 장애, 단기 기억 능력 장애 등으로 일상생활 에서의 의사소통에 제약이 있는 수준으로 평가되었다. 또한 사회 성숙도 검사에서 사회연령 13.60세로 42.06점의 사회 지수에 해당하여 사회적 역할 저하가 나타나며 기본적으로 개인위생이나 식사, 용변 처리 활동은 가능한 수준이나 의사소통 능력, 사회화 활동에 저하가 나타나는 수준으로 평가되었다. 인지기능과 사회적 활동 저하, 우울, 자살에 대한 심리적 문제로 정신건강의학과의 심리 상담 및 치료 권유하였으나 환자와 보호자가 거부하였다.
저산소성 허혈성 뇌손상 환자의 치료에서 중요한 부분은 인지 장애와 심리적인 부분이다. 먼저, 인지 장애는 진단받은 환자들의 50%이상에서 인지기능의 저하가 발생한다. 특히 손상부위가 뇌 내 구조인 해마로 기억장애가 두드러지며, 주의 집중력과 집행 기능 장애가 나타난다고 하였다(Leigh & Oh, 2014).
일차적으로 저산소성 허혈성 뇌손상이 발생한 후 회복되었다가 지연성 신경학적 후유증으로 뇌손상 발생가능성이 있기 때문에 지속적인 관찰이 필요하며 지연성 허혈성 뇌손상이 나타나는 시기와 다시 회복되는 시기에 대한 부분은 대상자마다 모두 차이가 있으며 기능 저하 수준과 회복 수준에 대한 정도의 차이도 존재한다고 제시 하였다(Weaver, Hopkins, Churchill, & Deru, 2008). 본 연구 대상자는 초기 뇌손상 발생 후 1개월뒤 지연성 허혈성 뇌손상이 발생하였고, 그로부터 1개월 후에는 초기 뇌손상 수준으로 전반적인 기능이 회복되어 지연성 뇌손상 회복 패턴 경향에 대해서는 주목할 만하다고 할 수 있다. 이는 지연성 신경 학적 후유증이 유발되는 뇌손상 부분인 양쪽 창백핵 변성, 양쪽 가쪽 뇌실 주변 백질 변성이 환자가 뇌손상 진단받는 부분과 일치하여 의료진이 의식저하와 인지기능 장애 발생에 대한 부분을 염두하고 집중적으로 평가하고, 적극적인 치료를 하였다.
본 연구는 자살시도로 인한 저산소성 허혈성 뇌손 상으로 신체 기능 장애, 인지기능 장애, 연하 장애를 호소하는 환자를 대상으로 진행한 일반적인 재활치료 중 인지 재활과 연하 재활 치료의 적용에 따른 회복 기전에 미치는 영향을 알아보기 위한 사례연구이다. 자살시도로 인한 초기의 저산소성 허혈성 뇌손상과 함께 지연성 신경학적 후유증의 기전인 명료 기간 후 의식 저하 기간, 다시 의식 회복되어 명료해지는 기간의 시간 변화에 따라 인지기능, 연하기능에 저하가 나타난 후 다시 향상되는 패턴으로 인지기능과 연하기능 평가 점수의 변화가 나타났다. 작업치료 평가에서 인지기능을 평가한 MMSE-K, CNT, 일상생활 활동수준을 평가하는 K-MBI, 연하기능을 평가하는 VDS, ASHA NOMS을 통한 지연성 신경학적 후유증의 증상에 따른 기능 저하와 회복 패턴의 변화를 확인할 수 있었다.
자살시도로 인한 저산소성 허혈성 뇌손상을 입은 32세 남자 환자를 대상으로 2016년 9월 8일부터 12월 16일까지 약 4개월 간의 병원 입원기간 동안 인지 재활과 연하 재활 치료를 실시하였다. 자살시도로 인한 초기의 저산소성 허혈성 뇌손상과 함께 지연성 신경학적 후유증의 기전인 명료 기간 후 의식 저하 기간, 다시 의식 회복되어 명료해지는 기간의 시간 변화에 따라 인지기능, 연하기능이 저하되었다가 다시 향상되는 패턴으로 평가 점수의 변화가 나타났다. 작업치료 평가에서 인지기능을 평가한 MMSE-K, CNT, 일상생활활동수준을 평가하는 K-MBI, 연하기능을 평가하는 VDS, ASHA NOMS을 통해 지연성 신경 학적 후유증의 증상에 따른 기능 저하와 회복 패턴의 변화를 확인할 수 있었다.
자살시도로 인한 초기의 저산소성 허혈성 뇌손상과 함께 지연성 신경학적 후유증의 기전인 명료 기간 후 의식 저하 기간, 다시 의식 회복되어 명료해지는 기간의 시간 변화에 따라 인지기능, 연하기능에 저하가 나타난 후 다시 향상되는 패턴으로 인지기능과 연하기능 평가 점수의 변화가 나타났다. 작업치료 평가에서 인지기능을 평가한 MMSE-K, CNT, 일상생활 활동수준을 평가하는 K-MBI, 연하기능을 평가하는 VDS, ASHA NOMS을 통한 지연성 신경학적 후유증의 증상에 따른 기능 저하와 회복 패턴의 변화를 확인할 수 있었다.
자살시도로 인한 초기의 저산소성 허혈성 뇌손상과 함께 지연성 신경학적 후유증의 기전인 명료 기간 후 의식 저하 기간, 다시 의식 회복되어 명료해지는 기간의 시간 변화에 따라 인지기능, 연하기능이 저하되었다가 다시 향상되는 패턴으로 평가 점수의 변화가 나타났다. 작업치료 평가에서 인지기능을 평가한 MMSE-K, CNT, 일상생활활동수준을 평가하는 K-MBI, 연하기능을 평가하는 VDS, ASHA NOMS을 통해 지연성 신경 학적 후유증의 증상에 따른 기능 저하와 회복 패턴의 변화를 확인할 수 있었다. 기억력 및 주의집중력, 집행 기능과 같은 인지기능, 일상생활활동 수준, 연하기능에서 초기 뇌손상에 따른 기능 수준 및 시간의 흐름에 따른 지연성 신경학적 후유증으로 인한 기능 저하, 약물 치료와 재활치료에 따른 기능 호전 변화를 파악 할 수 있었으며 퇴원 시에는 모든 평가 영역에서 병원 내원 당시의 초기 평가 수준으로 기능 회복이 되었다.

후속연구

한 명의 대상으로 진행한 연구로서 추후 많은 환자를 대상으로 한 연구가 필요할 것으로 사료된다. 또한 본 연구가 의료 기록을 활용한 후향적 연구로서 정확한 기간별 평가가 어려 웠고, 급성기 환자로서 정신과 상담이나 약물치료에 대한 접근도 함께 병행되어 환자의 기능 회복이 단순히 인지 치료 및 연하 장애 치료를 병행한 재활 치료의 효과라고 보기 어렵다. 하지만 자살시도로 인한 저산소성 허혈성 뇌손상 환자에게 작업치료를 적용한 연구가 없었고, 이와 관련된 인지 치료를 적용한 연구가 없었다.
본 연구의 제한점은 사례연구이기 때문에 자살시도로 인한 저산소성 허혈성 뇌손상 환자 중 인지기능 장애, 연하 장애를 호소하는 모든 환자에게 일반 화가 어렵다는 점이다. 한 명의 대상으로 진행한 연구로서 추후 많은 환자를 대상으로 한 연구가 필요할 것으로 사료된다.
본 연구의 제한점은 사례연구이기 때문에 자살시도로 인한 저산소성 허혈성 뇌손상 환자 중 인지기능 장애, 연하 장애를 호소하는 모든 환자에게 일반 화가 어렵다는 점이다. 한 명의 대상으로 진행한 연구로서 추후 많은 환자를 대상으로 한 연구가 필요할 것으로 사료된다. 또한 본 연구가 의료 기록을 활용한 후향적 연구로서 정확한 기간별 평가가 어려 웠고, 급성기 환자로서 정신과 상담이나 약물치료에 대한 접근도 함께 병행되어 환자의 기능 회복이 단순히 인지 치료 및 연하 장애 치료를 병행한 재활 치료의 효과라고 보기 어렵다.

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	WHO에서 바라보는 자살이란 무엇인가?	자살은 4대 사망의 원인으로, 전 인류의 정신건강을 위해 필히 해결해야할 과제로 규정하고 있다 (World Health Organization, 2013). 전 세계적으로 매년 100만 여명이 자살로 인해 사망하고 있으며, 경제협력개발기구가 최근 발표한‘OECD Health Data 2017’을 분석한 자료에 따르면, 우리나라의 10만 명 당 자살자 수는 28.
	일산화탄소 중독으로 인해 뇌의 어느 부분에 가장 큰 손상이 일어나는가?	일산화탄소 중독으로 인해 발생한 저산소성 허혈성 뇌손상은 자기 공명 T2 영상에서는 백질 변성(T2 weighted hyperintensities)이 흔하고, 대부분 기저핵(basal ganglia), 창백핵(globus pallidus)에서 이상 반응이 관찰된다(Hopkins & Bigler, 2012). 특히 뇌량(corpus callosum)과 뇌 혈류량 저하에 매우 민감한 부분으로 기억력에 중요한 해마(hippocampus) 에 가장 큰 손상이 발생한다(Pulsipher, Hopkins, & Weaver, 2006). 따라서 저산소성 허혈성 뇌손상 환자의 50%이상에서 인지기능 저하가 발생하며, 특히 기억장애가 가장 두드러지고, 주의 집중과 집행 기능의 저하가 발생한다(FitzGerald, Aditya, Prior, McNeill, & Pentland, 2010).
	번개탄을 이용한 자살시도 시 어떤 환경변화가 일어나는가?	9%로 급격한 증가를 보이고 있다. 번개탄을 이용한 자살시도는 번개탄 연소로 실내 산소 부족이 발생하고 그로 인해 불완전 연소가 되어 일산화탄소가 생성된다 (Zhang & Piantadosi, 1992). 생성된 일산화탄소는 인체의 헤모글로빈과 급격하게 결합하여 일산화탄 소헤모글로빈(HbCO)이 되어 인체 세포의 저산소증을 유발한다(Thom, 1992).

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자살시도로 인한 저산소성 허혈성 뇌손상 환자의 재활치료 - 인지 재활과 연하 재활을 중심으로: 사례연구
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