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문제 정의
- 본 증례발표의 목적은 이러한 디지털 임플란트 시스템을 “All-on-4” 개념의 임플란트 치료에도 적용하여 임상적인 결과를 보고하는 것이다.
- 본 증례발표의 목적은 이러한 디지털 임플란트 시스템을 “All-on-4” 개념의 임플란트 치료에도 적용하여 임상적인 결과를 보고하는 것이다. 치료의 목적은 이용할 수 있는 디지털 시스템을 최대한으로 응용하여 교합기능 및 심미성을 회복하는 것이다.
가설 설정
- Zarb 등4 은 자연치 혹은 수복된 치열에서 총의치나 임플란트 보조 피개의치가 통상적인 치료법으로 고려될 수 없다고 하였으며, Wismeijer 등5 은 대합되는 반대악이 자연치열 및 고정성 보철물로 이루어진 경우 총의치 보다는 임플란트를 이용한 고정성 보철이 더욱 바람직한 치료 방법이라 주장하였다. 하지만 결국 이러한 치료방법 역시 하악골이 임플란트 식립이 어려울 만큼 퇴축되지 않았음을 가정한 것이다.
제안 방법
- 4,5 환자의 경제력 등을 고려하여 All-on-4 개념을 적용하기로 하였다.
- 스캔이 완료된 환자는 마커를 붙인 의치를 다시 착용하고 CBCT (Point 3D Combi, Pointnix, Seoul, Korea)를 촬영하였다. X-ray 이미지상에 방사선 불투과성으로 나타나는 마커를 기준으로 삼아 임플란트 진단 프로그램상에서 (Implant studio, 3Shape, Copenhagen, Denmark) CT 상과 스캔 이미지를 중첩하였다. 기존의 연조직 이미지와 교합관계, 추가된 경조직의 정보를 이용하여 임플란트 식립 위치를 결정하였다.
- 계획된 위치에 식립된 임플란트의 초기고정이 충분함을 확인하고 지그를 이용하여 지대 주를 체결하였다. 경사진 임플란트에 통상적인 지대주를 이용해서는 보철 수복이 어려우므로 30도 경사의 지대주(Multi-unit abutment, DIO Implants, Busan, Korea)를 체결한 뒤, 상방으로 임시 지대주를 연결하고 임시 보철물을 합착하였다. 과도한 캔틸레버 응력으로 인한 미세동요의 예방을 위해 좌우 제1대구치 부위의 임시치관은 절단하였다 [Fig.
- 8 * 13 mm) 부위였다. 계획된 위치에 식립된 임플란트의 초기고정이 충분함을 확인하고 지그를 이용하여 지대 주를 체결하였다. 경사진 임플란트에 통상적인 지대주를 이용해서는 보철 수복이 어려우므로 30도 경사의 지대주(Multi-unit abutment, DIO Implants, Busan, Korea)를 체결한 뒤, 상방으로 임시 지대주를 연결하고 임시 보철물을 합착하였다.
- 계획된 임플란트 위치를 바탕으로 임플란트 식립을 위한 수술 가이드장치(DIOnavi, DIO Implants, Busan, Korea)를 제작하였으며, 소프트웨어(3Shape Dental System, 3Shape, Copenhagen, Denmark)를 이용하여 임시 지대주와 지그(jig), 임시 수복물을 디자인하였고, 밀링머신(Trione M, DIO Implants, Busan, Korea)과 3D 프린터(ProJet 7000 HD, 3D SYSTEMS, Rock Hill, SC, USA)를 이용하여 사전제작하였다 [Fig. 5].
- 3개월 뒤 최종 보철물을 제작하기 위하여 환자가 내원하였다. 교합 관계를 이전하기 위해서 치은에 레진 마커를 먼저 부착한 뒤, 임시치아 장착 상태에서의 교합 스캔을 시행하였다 [Fig. 7A]. 임시치아와 기존 임시 지대주를 제거한 뒤 스캔용 지대주 (Scan body, DIO Implants, Busan, Korea)를 연결하고 하악 스캔을 시행하였다 [Fig.
- 기존에 사용하던 하악 의치에 방사선불투과성 레진(CharmFil Flow, Dentkist, Gunpo, Korea)을 이용한 마커(marker)를 만들 어준 뒤 3D 스캐너(Trios 3, 3Shape, Copenhagen, Denmark)를이용, 외면과 내면을 스캔하여 의치 스캔 파일을 만들었다 [Fig. 2]. 이때, 의치의 내면(intaglio surface)에 PVS 실리콘 인상재 (Extrude, Kerr dental, Orange, CA, USA)을 적용한 후 환자에게 교합을 주문하여 정확한 치조제의 형태를 얻고 교합의 안정을 도모하였다.
- X-ray 이미지상에 방사선 불투과성으로 나타나는 마커를 기준으로 삼아 임플란트 진단 프로그램상에서 (Implant studio, 3Shape, Copenhagen, Denmark) CT 상과 스캔 이미지를 중첩하였다. 기존의 연조직 이미지와 교합관계, 추가된 경조직의 정보를 이용하여 임플란트 식립 위치를 결정하였다. 계획된 부위는 하악 좌우측 제2소구치 부위와 측절치 부위의 4개 임플란트였다.
- 본 증례 환자의 경우 하악골의 퇴축 정도는 심하지 않은 것으로 판단되었으나, 현재 느끼고 있는 총의치에 대한 부적응과 대합되는 반대악의 상태를 고려하여 임플란트 지지 고정성 보철을 계획하였다.4,5 환자의 경제력 등을 고려하여 All-on-4 개념을 적용하기로 하였다.
- 본 증례에서는 “All-on-4” 개념을 적용할 예정이므로 하악 좌우측 제2소구치의 임플란트들을 약 30도 각도만큼 후방 부위로 기울여 임플란트 지지의 확장을 도모하였다 [Fig. 4].
- 본 증례에서는 임플란트의 계획부터 식립, 인상채득, 임시보철, 최종보철까지의 모든 단계에서 이용 가능한 디지털 시스템 최대한 활용하였다. 도재 축성과 같이 아직까지 수작업이 필요한 부분은 존재하였으나, 전반적인 기공 및 임상 단계의 간소화뿐 아니라 보철물의 적합도 역시 양호하였으므로 디지털 시스템의 이용이 충분한 이점이 있음을 확인할 수 있었다.
- 수술을 위해 환자가 내원하였고, 수술 가이드를 고정나사로 고정한 뒤 무절개 임플란트 방식으로 임플란트를 식립하였다. 식립된 임플란트는 각각 하악 좌측 제2소구치(3.
- 스캔 이미지를 바탕으로 프레임워크를 디자인하고 밀링머신을 이용하여 금속 프레임워크를 밀링하였다 [Fig. 8]. 파절에 대비하여 금속 프레임워크 상방으로 지르코니아 보철물을 분절하여 합착하고 추후 도재 파절 시 필요 부위만 교체하는 것으로 계획하였다.
- 스캔이 완료된 환자는 마커를 붙인 의치를 다시 착용하고 CBCT (Point 3D Combi, Pointnix, Seoul, Korea)를 촬영하였다. X-ray 이미지상에 방사선 불투과성으로 나타나는 마커를 기준으로 삼아 임플란트 진단 프로그램상에서 (Implant studio, 3Shape, Copenhagen, Denmark) CT 상과 스캔 이미지를 중첩하였다.
- 2]. 이때, 의치의 내면(intaglio surface)에 PVS 실리콘 인상재 (Extrude, Kerr dental, Orange, CA, USA)을 적용한 후 환자에게 교합을 주문하여 정확한 치조제의 형태를 얻고 교합의 안정을 도모하였다. 이후 의치를 물고 채득한 교합 스캔 파일에 의치 스캔파일을 중첩시킨 뒤 스캐너와 연동된 소프트웨어를 이용하여 의치 내면 부위만 반전시키면 임플란트 식립 위치 진단을 위한 연조직의 형태와 악간관계를 3D 이미지화 할 수 있다 [Fig.
- 7A]. 임시치아와 기존 임시 지대주를 제거한 뒤 스캔용 지대주 (Scan body, DIO Implants, Busan, Korea)를 연결하고 하악 스캔을 시행하였다 [Fig. 7B]. 교합 스캔 이미지와 하악 스캔 이미지의 레진 마커를 중첩시킴으로써 보철물 제작을 위한 최종적인 이미지와 악간관계를 얻었다 [Fig.
- 환자가 다시 내원하였을 때, one screw test를 이용하여 가공된 금속 프레임워크의 구강 내 적합도를 확인하였다. 적합도를 확인한 이후 상부 지르코니아 보철을 디자인하였다. 지르코니아 블록(LUXEN, DentalMax, Cheonan, Korea)을 밀링 하여 도재 축성을 위하여 컷백 형태로 디자인된 1차 상부 보철물을 제작하였고, 이후 레진 모델상에서 도재(IPS E.
- 적합도를 확인한 이후 상부 지르코니아 보철을 디자인하였다. 지르코니아 블록(LUXEN, DentalMax, Cheonan, Korea)을 밀링 하여 도재 축성을 위하여 컷백 형태로 디자인된 1차 상부 보철물을 제작하였고, 이후 레진 모델상에서 도재(IPS E.max Ceram, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein)를 축성하여 상부 보철물을 완성하였다. 기존에 제작되어있던 프레임워크에 완성된 지르코니아 상부 보철물을 시멘트를 이용(Cem-Implant, BJM LAB, Or-Yehuda, Israel), 합착하여 최종 보철물을 완성하였다.
- 8]. 파절에 대비하여 금속 프레임워크 상방으로 지르코니아 보철물을 분절하여 합착하고 추후 도재 파절 시 필요 부위만 교체하는 것으로 계획하였다. 환자가 다시 내원하였을 때, one screw test를 이용하여 가공된 금속 프레임워크의 구강 내 적합도를 확인하였다.
- 파절에 대비하여 금속 프레임워크 상방으로 지르코니아 보철물을 분절하여 합착하고 추후 도재 파절 시 필요 부위만 교체하는 것으로 계획하였다. 환자가 다시 내원하였을 때, one screw test를 이용하여 가공된 금속 프레임워크의 구강 내 적합도를 확인하였다. 적합도를 확인한 이후 상부 지르코니아 보철을 디자인하였다.
대상 데이터
- 3개월 뒤 최종 보철물을 제작하기 위하여 환자가 내원하였다. 교합 관계를 이전하기 위해서 치은에 레진 마커를 먼저 부착한 뒤, 임시치아 장착 상태에서의 교합 스캔을 시행하였다 [Fig.
- 기존의 연조직 이미지와 교합관계, 추가된 경조직의 정보를 이용하여 임플란트 식립 위치를 결정하였다. 계획된 부위는 하악 좌우측 제2소구치 부위와 측절치 부위의 4개 임플란트였다. 본 증례에서는 “All-on-4” 개념을 적용할 예정이므로 하악 좌우측 제2소구치의 임플란트들을 약 30도 각도만큼 후방 부위로 기울여 임플란트 지지의 확장을 도모하였다 [Fig.
- 최종 보철물의 장착을 위해 환자가 내원하였고, 기존 임시보철 물을 제거한 뒤 고정나사를 이용해 최종 보철물을 연결하였다. 전방 및 측방가이드 시의 조기간섭은 임플란트 보호를 위하여 제거하였다 [Fig.
- 환자는 50세의 여성으로, 하악 총의치에 대한 부적응을 주소로 내원하였다. 상악은 약 10여년 전 제작한 고정성 보철물 및 임플란트 보철로 수복된 상태였으며, 하악은 2년 전 잔존치를 모두 발치한 후 하악 총의치를 제작하여 사용하고 있는 무치악 상태였다 [Fig.
성능/효과
- Maló에 의하면, “All-on-4” 개념의 임플란트에서도 초기고정이 충분할 시 즉시 부하는 적용가능하며, 장기적(5년 이상)으로 충분히 성공적이라 주장하였다.11 본 증례에서도 초기고 정이 충분함을 확인하고 즉시 부하를 적용였으며 임플란트가 최종 보철물 연결 시까지 문제없이 유지되는 것을 확인하였다.
- 본 증례에서는 임플란트의 계획부터 식립, 인상채득, 임시보철, 최종보철까지의 모든 단계에서 이용 가능한 디지털 시스템 최대한 활용하였다. 도재 축성과 같이 아직까지 수작업이 필요한 부분은 존재하였으나, 전반적인 기공 및 임상 단계의 간소화뿐 아니라 보철물의 적합도 역시 양호하였으므로 디지털 시스템의 이용이 충분한 이점이 있음을 확인할 수 있었다.
후속연구
- 12 “All-on-4” 개념이 적용된 보철물은 하악 양측 소구치-소구치까지 해당하는 부위에 전악 보철물이 제작되므로, 비록 이번 증례에서 성공적인 결과를 얻었다고 하여도 긴 악궁에서의 CAD/CAM 보철은 향후 정확성에 대해서 추가적인 연구가 필요하다.
- 3차원 가상 교합기에 대한 연구는 아직 활발하게 이루어지지 못하고 있는 상황이지만, 교합관계 이전 시 전자 안궁 이전 장치를 사용하거나 다양한 상태(MICP, 좌우 및 전방 가이드)의 교합을 스캔함으로써 정확한 교합이전을 할 수 있다는 주장이 존재한다. 13 본 증례에서도 CAD/CAM 디자인 프로그램에 내장되어있던 3차원 가상교합기를 이용하였고, 레진 모델 상에서도 추가적인 교합조정을 시행하였으나, 실제 환자의 구강 내에서는 측방 및 전방 가이드 시의 교두 간섭이 발생하여 이에 대한 조정이 추가적으로 필요하였으며, 다소의 시간이 소요되었다. 또한 프레임워크의 제작과 같은 경우, 소프트웨어 시스템이 미비하여 디자인 시 시간 소요가 컸으나, 이런 부분에서 개선이 이루어진다면 더욱 효율적인 디지털 임플란트 보철물 제작이 가능할 것으로 보인다.
- 13 본 증례에서도 CAD/CAM 디자인 프로그램에 내장되어있던 3차원 가상교합기를 이용하였고, 레진 모델 상에서도 추가적인 교합조정을 시행하였으나, 실제 환자의 구강 내에서는 측방 및 전방 가이드 시의 교두 간섭이 발생하여 이에 대한 조정이 추가적으로 필요하였으며, 다소의 시간이 소요되었다. 또한 프레임워크의 제작과 같은 경우, 소프트웨어 시스템이 미비하여 디자인 시 시간 소요가 컸으나, 이런 부분에서 개선이 이루어진다면 더욱 효율적인 디지털 임플란트 보철물 제작이 가능할 것으로 보인다.
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