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문제 정의
- 본 연구는 우리나라 노인의 우울감소를 위한 웃음 치료의 특성과 경향을 파악하고 효과크기를 확인함으로써 효과적인 노인우울 간호중재를 개발하기 위한 근거를 제공하기 위한 것이다.
- 본 연구는 웃음치료가 우리나라 노인의 우울감소에 미치는 효과를 파악하기 위하여 시행된 메타분석 연구이다.
- 본 연구의 목적은 웃음치료가 우리나라 노인의 우울에 미치는 영향을 평가하는 것이며, 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 선행연구에서 적용한 웃음치료는 웃음을 치료적으로 활용한 활동요법이라는 공통점 외에는 전체 회기 수, 한 회기 운영시간, 참여자의 특성 등이 다양하여 웃음치료가 노인 우울에 어느 정도 효과가 있는지 파악하기 어렵다. 이에 본 연구는 융합적 메타분석을 통해 우리나라 노인을 대상으로 실시된 웃음치료가 노인의 우울감소에 미치는 효과를 평가하고자 하였다. 우리나라 노인 우울 중재의 효과크기와 효과적인 중재의 특성을 제시함으로써 보건의료인이 웃음치료를 활용할 때 실무적인 도움을 줄 수 있을 것이다.
제안 방법
- 최종 선정된 20개 논문의 질평가는 수정된 SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 질평가도구를 사용하였다[19]. 2인의 연구자가 독립적으로 질평가를 실시한 후 토의과정을 통해 일치된 결과를 도출하였다. 내적 타당도 9문항은 핵심연구문제의 명확성, 처치전 실험군과 대조군의 동질성, 실험처치 외의 다른 처치가 없음, 맹검 또는 표준화된 프로토콜로 시행됨, 측정의 타당성과 신뢰성, 통계방법의 적절성, 대상자 탈락률, 연구 시작시점에서 할당된 그룹으로 분석, 한 장소 이상에서 시행됨 등으로 구성되어있다.
- 2차 배제 후 DB검색결과 선정된 대상문헌들의 참고 문헌을 활용하여 수기검색을 실시하여 1개의 논문을 추가하였다. 검색은 2명의 연구자가 독립적으로 실시하였으며 엑셀 데이터베이스를 활용하여 중복논문을 제외하고 1, 2차 배제논문을 제외하였다.
- SIGN [20]의 질평가 기준이 충족되어 연구의 결론이 바뀌지 않을 것으로 확신될 경우 ‘++’, 몇 가지 기준에 불충분 사항이 있으나 미충족된 부분으로 인해 연구의 결론이 바뀌지 않을 것으로 생각되는 경우 ‘+’, 거의 모든 기준이 불충분하여 연구의 결론이 바뀔 것으로 생각되는 경우 ‘-’로 평가하였다.
- 검색 기간은 2017년 11월 1일부터 11월 30일까지였으며 검색의 결과가 동일한지 확인하기 위해 총 3회의 검색을 실시하였다. 연구의 종류는 학위 논문 및 학술지 논문을 포함하였다.
- 대상자는 ‘aged’ OR ‘elderly’ OR ‘old adult’로 중재는 ‘laughing’ OR ‘laughter’ OR ‘laughter therapy’로 검색하였고 대상자와 중재를 AND로 연결하여 검색하였다.
- 대상자는 ‘노인’으로 중재는 ‘웃음치료’ OR ‘웃음요법’ OR ‘웃음중재’로 하였고 사용가능한 경우 결과 내 재검색을 실시하였다.
- 국내외 학술 검색 데이터베이스와 검색된 논문을 바탕으로 한 수기 검색을 통해 자료를 수집하였다. 메타분석에 적합한 논문을 선정하기 위하여 자료수집 전 과정에 2명의 연구자가 분석에 포함된 모든 연구를 독립적으로 검토하였으며 의견이 불일치할 경우 합의점을 찾을 때까지 선정기준, 제외기준에 따라 함께 검토하였다.
- 연구대상으로 최종 선정된 20편의 연구특성을 확인하고 특성별 하위그룹분석을 실시하기 위하여 대상자 및 중재에 대한 자료를 추출하여 코딩하였다. 코딩시트는 ID, 저자와 출판년도, 출판형태, 연구설계, 대상자특성, 대상자환경, 중재 장소, 중재형태, 중재횟수, 중재시간, 측정도구, 표본 수, 사전사후 평균 및 표준편차 등의 정보로 구성하였다(Table 1).
- 중재특성에 따른 효과차이를 알아보기 위하여 하위 그룹분석을 실시하였다(Table 2). 웃음치료 대상자 특성을 장기요양시설과 재가로 구분하였을 때, 장기요양 시설노인 연구에서 평균 효과크기는 -0.
- 출판 편향을 확인하기 위해 funnel plot을 확인하였다. Fig.
- 연구대상으로 최종 선정된 20편의 연구특성을 확인하고 특성별 하위그룹분석을 실시하기 위하여 대상자 및 중재에 대한 자료를 추출하여 코딩하였다. 코딩시트는 ID, 저자와 출판년도, 출판형태, 연구설계, 대상자특성, 대상자환경, 중재 장소, 중재형태, 중재횟수, 중재시간, 측정도구, 표본 수, 사전사후 평균 및 표준편차 등의 정보로 구성하였다(Table 1).
- 효과크기의 통계적 이질성을 확인한 결과 I²가 18.49%(Q=23.30, p<.224)로 연구간 이질성이 낮다고 판단하여 고정효과모형을 적용하였다.
대상 데이터
- 선정한 학술 검색엔진을 통해 검색된 자료는 총 486편이었고, 181편의 중복 검색된 문헌을 제외하고 총 305편을 대상으로 초록을 중심으로 관련성이 적은 주제 173편, 비실험연구 22편, 학술중복 10편, 대조군이 없는 연구 2편, 병합요법 12편, 웃음치료가 아닌 우울중재 10편, 노인대상이 아닌 연구 29편을 제외하고 47편을 선정하였다. 2차적으로 논문의 전문을 2명의 연구자가 각각 읽고 선정기준과 배제 기준에 따라 재검토하는 과정에서 수기로 1편의 연구를 추가하였고, 대조군이 없는 연구 1편, 비실험연구 1편, 우울 이외의 결과변수 연구 12편, 대상 연령이 60세 이하인 경우 9편, 동일한 데이터를 사용한 연구 1편, 병합중재 연구 1편, 통계치가 누락된 연구 1편을 제외하여 최종적으로 20편이 선정되었다. Fig.
- 연구의 종류는 학위 논문 및 학술지 논문을 포함하였다. 국내에서 이루어진 웃음치료 연구만으로 한정하였으며 검색 DB는 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service [RISS]), 한국학술정보서비스(Korean Studies Information Service System [KISS]), 한국의학논문데이터베이스(Korean Medical Database [KMBASE]), 과학기술학회마을(Korea Institute of Science and Technology Information [KISTI]), 국가과학기술정보센터(National Digital Science Library [NDSL]), 코리아메드(KoreaMed), 국회전자도서관(National Assembly Library [NANET])을 이용하였다. 해외 저널에 발표된 국내 논문을 검색하기 위하여 Cochrane Library, Medline, CINAHL (Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature)을 활용하였다.
- 국내외 학술 검색 데이터베이스와 검색된 논문을 바탕으로 한 수기 검색을 통해 자료를 수집하였다. 메타분석에 적합한 논문을 선정하기 위하여 자료수집 전 과정에 2명의 연구자가 분석에 포함된 모든 연구를 독립적으로 검토하였으며 의견이 불일치할 경우 합의점을 찾을 때까지 선정기준, 제외기준에 따라 함께 검토하였다.
- 선정한 학술 검색엔진을 통해 검색된 자료는 총 486편이었고, 181편의 중복 검색된 문헌을 제외하고 총 305편을 대상으로 초록을 중심으로 관련성이 적은 주제 173편, 비실험연구 22편, 학술중복 10편, 대조군이 없는 연구 2편, 병합요법 12편, 웃음치료가 아닌 우울중재 10편, 노인대상이 아닌 연구 29편을 제외하고 47편을 선정하였다. 2차적으로 논문의 전문을 2명의 연구자가 각각 읽고 선정기준과 배제 기준에 따라 재검토하는 과정에서 수기로 1편의 연구를 추가하였고, 대조군이 없는 연구 1편, 비실험연구 1편, 우울 이외의 결과변수 연구 12편, 대상 연령이 60세 이하인 경우 9편, 동일한 데이터를 사용한 연구 1편, 병합중재 연구 1편, 통계치가 누락된 연구 1편을 제외하여 최종적으로 20편이 선정되었다.
- 실험군의 크기는 최소 1명에서 최대 48명이었으며 중재가 실시된 장소가 지역사회(복지관, 경로당 등)인 연구가 12편, 장기요양시설이 6편, 대상자의 집에서 중재한 연구가 2편이었다. 개인중재 연구가 2편(10%), 집단중재는 18편(90%)이었다.
- PICO-SD (Participants, Intervention, Comparison, Outcomes, Study Design) 기준에 따라 논문을 검색하였다. 연구의 대상자(P)는 60세 이상의 우리나라 노인이고, 중재(I)는 웃음치료이다. 비교집단(C)은 웃음치료를 받지 않는 비중재 집단이며, 중재결과(O)는 우울로 제한하였다.
- 논문의 선정기준은 핵심질문 전략인 PICO-SD(Participants, Intervention, Comparison, Outcomes, Study Design)를 다음과 같이 활용하였다. 첫째, 연구 참여자(P)는 60세 이상의 우리나라 노인이다. 둘째, 중재유형(I)은 웃음치료 단일 중재이다.
- 분야별로는 간호학이 19편(95%), 의학이 1편(5%)이었고, 20편 모두 비무작위 배정 실험연구였다. 총 연구대상자 수는 1,005명으로 그중 실험군 491명, 대조군 514명이었다. 여성노인을 대상으로한 논문은 5편(15%), 60세 이상을 대상으로 한 논문이 4편(20%), 65세 이상은 16편(80%)이었다.
데이터처리
- 본 연구에서 효과크기 및 동질성 검정을 위해 Comprehensive Meta Analysis (CMA) 3.0 프로그램[21]을 이용하였다. 효과크기 산출을 위하여 두 군의 대상자 수와 우울 점수의 평균과 표준편차를 확인하였다.
- 연구결과들 간 효과 크기에 대한 통계적 동질성 여부에 관한 평가는 Q검정(p>.10)과 Higgin’s I2검정(I2<50%)으로 판단하였다[22].
- 효과크기 산출을 위하여 두 군의 대상자 수와 우울 점수의 평균과 표준편차를 확인하였다. 연구마다 다른 측정도구를 사용하였으므로 표준화된 평균차이(Standardized Mean Difference [SMD])를 사용하였다. 연구결과들 간 효과 크기에 대한 통계적 동질성 여부에 관한 평가는 Q검정(p>.
- 출판편향의 시각적 검정은 깔대기 그림을 살펴보았고 비대칭정도의 통계적 검정은 Egger’s regression으로 확인하였다[24].
- 0 프로그램[21]을 이용하였다. 효과크기 산출을 위하여 두 군의 대상자 수와 우울 점수의 평균과 표준편차를 확인하였다. 연구마다 다른 측정도구를 사용하였으므로 표준화된 평균차이(Standardized Mean Difference [SMD])를 사용하였다.
이론/모형
- 10)과 Higgin’s I2검정(I2<50%)으로 판단하였다[22]. I2값이 50% 미만일 경우 고정효과모형(fixed effects model)을, I2값이 50% 이상일 경우 변량효과모형(random effects model)을 적용하여 효과크기를 산출하였다[23].
- PICO-SD (Participants, Intervention, Comparison, Outcomes, Study Design) 기준에 따라 논문을 검색하였다. 연구의 대상자(P)는 60세 이상의 우리나라 노인이고, 중재(I)는 웃음치료이다.
- 논문의 선정기준은 핵심질문 전략인 PICO-SD(Participants, Intervention, Comparison, Outcomes, Study Design)를 다음과 같이 활용하였다. 첫째, 연구 참여자(P)는 60세 이상의 우리나라 노인이다.
- 최종 선정된 20개 논문의 질평가는 수정된 SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 질평가도구를 사용하였다[19]. 2인의 연구자가 독립적으로 질평가를 실시한 후 토의과정을 통해 일치된 결과를 도출하였다.
- 해외 저널에 발표된 국내 논문을 검색하기 위하여 Cochrane Library, Medline, CINAHL (Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature)을 활용하였다.
성능/효과
- Fig. 3 깔대기 그림은 대칭에 가까웠고 이에 대한 통계적 분석방법인 Egger’s regression 분석을 실시한 결과 bias값이 -1.52 (t=1.08, df=18, p<.295)였고 안전계수가 389로 나타나 출판편향이 없음을 확인하였다.
- 대상자를 우울군과 정상·우울통합군으로 구분하였을 때 통합군과 우울군의 효과크기는 다르지 않은 것으로 나타났다.
- 첫째, 연구 참여자(P)는 60세 이상의 우리나라 노인이다. 둘째, 중재유형(I)은 웃음치료 단일 중재이다. 셋째, 결과유형(O)은 우울을 종속변수로 측정하며, 신뢰도와 타당도를 확인할 수 있는 도구로 평가하고 그 결과를 통계적 수치로 제시한 연구이다.
- 본 연구 결과에서 웃음치료가 노인의 우울 점수를 일정정도 감소(-0.57)시킨 것으로 나타났다. 이 결과를 다양한 노인우울 중재들과 직접 비교하기에는 중재특성과 우울도구의 다양성으로 인하여 제한점이 많을 것이다.
- 4주간의 웃음치료가 노인 우울 감소에 효과가 있었다는 연구보고가 있는가 하면[16], 노인에게 있어 적어도 8주 이상의 중재를 실시해야 우울감소의 효과가 나타난다는 보고[17]도 있어 노인의 우울중재를 위한 기간이 다양하였다. 본 연구에서는 1일, 4-6주 및 8주 이상으로 분석하였을 때 4-6주와 8주 이상의 효과크기가 하루보다는 높았으나 두 군의 차이는 없었다. 1회기로만 이루어진 웃음치료는 노인의 우울감소 효과가 확인되지 않았으므로 가급적 4주 이상 실시할 것을 제안한다.
- 본 연구의 대상자 특성에 따른 효과크기의 차이를 보았을 때, 시설노인이 재가노인보다 우울 개선 정도가 더 높았으나 통계적으로 유의하지 않았다. 이는 재가노인을 대상으로 한 연구가 시설노인대상 연구보다 두 배 이상 많기 때문에 나타나는 현상으로 추측된다.
- 선정된 연구의 질평가 결과, 모든 연구가 비무작위 배정 방법을 사용한 것이었으며 표준화된 프로토콜을 이용하여 웃음치료를 제공한 것으로 나타났다. 연구결과의 측정과 분석이 모두 타당하고 적절하였으며 탈락률은 19편의 연구에서 0∼45% 범위에 있었고 1편에서는 탈락률이 제시되지 않아 연구의 결과를 해석할 때 비뚤림 가능성이 있었다.
- 셋째, 하위그룹별 웃음치료의 노인우울 감소 효과를 확인한다.
- 연구결과의 측정과 분석이 모두 타당하고 적절하였으며 탈락률은 19편의 연구에서 0∼45% 범위에 있었고 1편에서는 탈락률이 제시되지 않아 연구의 결과를 해석할 때 비뚤림 가능성이 있었다.
- 연구에 대한 전반적인 평가는 12편이 ‘++’, 8편이 ‘+’로 판정되어 연구의 질적 수준에 의해 연구의 결과가 바뀔 가능성이 낮은 것으로 평가되었다(Table 1).
- 독거노인을 대상으로 한 연구가 1편(5%), 우울한 노인대상 연구가 4편(20%), 우울·정상 통합군 대상 연구가 16편(80%)이었다. 우울정도를 확인할 수 있는 도구를 사용한 연구 17편에서 대상자의 사전 우울점수 평균은 모두 경도우울 이상이었다.
- 이는 통합군의 사전우울점수가 대부분 경도이상의 우울을 보이고 있기 때문으로 생각된다. 웃음치료가 노인의 우울감소에 중간크기의 유의한 효과가 있음이 확인되었으나 본연구대상자의 사전우울점수는 경도우울이 대부분이고, 중증의 우울군은 1편에 불과하여 우울의 정도에 따른 우울감소 효과 차이는 확인할 수 없었다. 추후 연구에서는 대상자의 우울정도를 나누어 각 단계에 맞는 웃음치료를 개발하고 그 효과를 비교하는 연구가 필요하다.
- 분석대상 연구 중 가정방문을 통한 웃음치료 연구 2편에서 대상자는 모두 방문간호사업 대상자이자 취약계층의 노인이었다. 이 연구에서는 웃음치료사가 방문하여 개인중재를 실시하더라도 집단중재를 실시한 정도의 효과를 나타내고 있었다. 선행연구에서 웃음치료는 개별적으로 실시하는 것보다 집단적으로 실시하였을 때 더 효과적 이며[32] 기존의 웃음치료 연구는 집단중재가 대부분이다.
- 현재까지 전 세계적으로 노인의 우울을 완화시키기 위한 다양한 중재들이 이루어지고 있으며[10,11], 그 중 웃음치료는 다른 중재에 비해 다음과 같은 장점이 있다. 첫째, 특별한 준비과정이나 비용이 거의 들지 않는 점, 둘째, 시간과 장소의 구애를 받지 않는다는 점, 셋째, 약간의 훈련을 통해 모든 간호사들이 간호현장에서 사용가능 하다는 점이다[12].
후속연구
- 본 연구에서는 1일, 4-6주 및 8주 이상으로 분석하였을 때 4-6주와 8주 이상의 효과크기가 하루보다는 높았으나 두 군의 차이는 없었다. 1회기로만 이루어진 웃음치료는 노인의 우울감소 효과가 확인되지 않았으므로 가급적 4주 이상 실시할 것을 제안한다. 8주 이상의 효과크기는 4-6주의 효과크기와 유의한 차이는 없었는데, 이는 4-6주 정도만의 중재로도 우울감소효과를 나타낼 수 있음을 의미한다.
- 만약, 시설노인대상 연구가 몇 편 더 있었다면 통계적 유의성이 나타났을 가능성이 크다. 그럼에도 불구하고 웃음치료가 시설노인의 우울감소에 더 효과적이라고 단정할 수 없으므로 추후 시설노인과 재가노인의 우울감소 효과를 비교하는 연구가 필요하다. 일반적으로 시설노인이 재가노인보다 우울문제가 더 많이 야기된다[17]는 점을 감안하더라도 노인시설에 웃음치료 프로그램을 적극 도입의 근거를 마련할 필요가 있다.
- 셋째, 우울 정도에 따른 웃음치료의 효과를 비교하는 연구가 필요하다. 넷째, 웃음치료를 다양한 시간, 빈도, 기간으로 설계한 실험연구가 반복적으로 이루어져 노인 우울에 가장 적합한 중재특성을 확인할 필요가 있다.
- 첫째, 웃음치료의 효과성을 입증하는 근거의 질적 수준을 높이기 위해 더 많은 무작위 배정 실험연구가 이루어져야 한다. 둘째, 장기요양시설노인과 지역사회 거주 노인 집단 간에 우울 감소 효과의 차이가 있는지 비교 연구가 필요하다. 셋째, 우울 정도에 따른 웃음치료의 효과를 비교하는 연구가 필요하다.
- 둘째, 장기요양시설노인과 지역사회 거주 노인 집단 간에 우울 감소 효과의 차이가 있는지 비교 연구가 필요하다. 셋째, 우울 정도에 따른 웃음치료의 효과를 비교하는 연구가 필요하다. 넷째, 웃음치료를 다양한 시간, 빈도, 기간으로 설계한 실험연구가 반복적으로 이루어져 노인 우울에 가장 적합한 중재특성을 확인할 필요가 있다.
- 이에 본 연구는 융합적 메타분석을 통해 우리나라 노인을 대상으로 실시된 웃음치료가 노인의 우울감소에 미치는 효과를 평가하고자 하였다. 우리나라 노인 우울 중재의 효과크기와 효과적인 중재의 특성을 제시함으로써 보건의료인이 웃음치료를 활용할 때 실무적인 도움을 줄 수 있을 것이다.
- 본 연구에서 분석된 연구의 질평가 결과, 분석 대상 연구 20편 모두 비무작위 배정 연구였으며 이는 국내에서 웃음치료에 관한 무작위 실험연구가 이루어지지 못하고 있음을 보여준다. 웃음치료가 효과적인 중재로 자리매김하기 위해서는 향후 비뚤림 위험이 더 낮은 무작위 배정 실험연구가 활발히 이루어져야 할 것이다.
- 추후 연구를 위한 제언은 다음과 같다. 첫째, 웃음치료의 효과성을 입증하는 근거의 질적 수준을 높이기 위해 더 많은 무작위 배정 실험연구가 이루어져야 한다. 둘째, 장기요양시설노인과 지역사회 거주 노인 집단 간에 우울 감소 효과의 차이가 있는지 비교 연구가 필요하다.
- 웃음치료가 노인의 우울감소에 중간크기의 유의한 효과가 있음이 확인되었으나 본연구대상자의 사전우울점수는 경도우울이 대부분이고, 중증의 우울군은 1편에 불과하여 우울의 정도에 따른 우울감소 효과 차이는 확인할 수 없었다. 추후 연구에서는 대상자의 우울정도를 나누어 각 단계에 맞는 웃음치료를 개발하고 그 효과를 비교하는 연구가 필요하다.
- 따라서, 웃음치료는 다른 중재와 병합하여 활용하였을 때 더 큰 효과를 나타낼 수 있을 것으로 판단된다. 추후 웃음치료 단일중재와 병합중재로 나누어 노인우울감소의 효과를 비교하는 연구가 실시된다면 이를 더욱 명확히 할 수 있을 것이다.
- 우리나라 노인에게 적용한 웃음치료 연구 20편을 메타분석하여 웃음치료의 우울감소 효과를 확인한 결과 효과크기는 중간크기에 해당하였다. 하위그룹 간 효과의 차이검증에서 재가노인보다는 시설노인집단에서, 중재 기간이 4주 이상일 때 더 큰 효과가 나타났으나 통계적으로 유의하지 않아 이를 재검증하기 위한 추후연구가 반드시 필요하다.
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