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문제 정의
- 이에 본 연구는 체계적 문헌고찰과 메타분석을 통해 그 결과변수의 효과 크기를 검증하여 응급피임약 사전 제공이 청소년의 성행위와 피임 행위에 미치는 영향을 확인하고자 하였다. 또한 청소년의 원치 않은 임신 예방을 위한 응급피임약에 관한 정책적 방향과 청소년의 성교육 및 피임법 교육 관련 중재 개발을 위한 객관적 근거자료를 제공하고자 한다.
- 본 연구는 청소년에게 응급피임약을 사전 제공한 중재 연구들의 효과를 분석하기 위해 실시한 체계적 문헌고찰 및 결과 변수의 효과 크기를 산출한 메타분석 연구이다.
- 본 연구는 청소년을 대상으로 응급피임약 사전 제공이 청소년의 성과 피임 행위에 미치는 영향을 메타분석을 통해 통합적이고 객관적으로 제시하기 위해 시도되었고, 각 변수별 효과크기를 6개월과 12개월로 나누어 분석하여 장기 효과를 제시하였다.
- 본 연구는 청소년을 대상으로 응급피임약을 사전에 제공한 중재연구들의 체계적 문헌고찰과 각 변수별 효과크기를 분석한 메타분석 연구이다. 그 결과 응급피임약 사전 제공은 응급피임약 사용의 증가와 그 복용시간을 단축시켰으나 성행위 및 비보호 성관계의 증가나 기존 피임법의 사용에는 변화가 없었다.
- 본 연구의 목적은 청소년에게 사전 제공된 응급피임약에 관한 연구를 체계적으로 검토하여 응급피임약 사전 제공이 청소년에게 미치는 효과를 분석하기 위함이다. 즉, 청소년에게 응급피임약을 사전 제공한 중재 연구들의 특성을 파악하고 청소년에게 사전 제공된 응급피임약의 효과에 대한 결과변수와 효과크기를 산출하여 통계적 유의성을 검정하기 위한 것이다.
- 이에 본 연구는 체계적 문헌고찰과 메타분석을 통해 그 결과변수의 효과 크기를 검증하여 응급피임약 사전 제공이 청소년의 성행위와 피임 행위에 미치는 영향을 확인하고자 하였다. 또한 청소년의 원치 않은 임신 예방을 위한 응급피임약에 관한 정책적 방향과 청소년의 성교육 및 피임법 교육 관련 중재 개발을 위한 객관적 근거자료를 제공하고자 한다.
- 본 연구의 목적은 청소년에게 사전 제공된 응급피임약에 관한 연구를 체계적으로 검토하여 응급피임약 사전 제공이 청소년에게 미치는 효과를 분석하기 위함이다. 즉, 청소년에게 응급피임약을 사전 제공한 중재 연구들의 특성을 파악하고 청소년에게 사전 제공된 응급피임약의 효과에 대한 결과변수와 효과크기를 산출하여 통계적 유의성을 검정하기 위한 것이다.
제안 방법
- 다시 논문의 전문을 상세히 읽으며 검토 작업을 거쳐, 주 대상자가 청소년의 부모, 의료 제공자, 모든 가임여성을 대상으로 하는 등 청소년이 아닌 연구 27편, 질적 연구 26편, 리뷰 5편이 제외되어 최종 5편의 논문을 분석하였다(Figure 1). 2008년 6개월 추적 관찰(follow up), 2013년 12개월 추적 관찰한대상자와 저자가 동일한 논문은 각각 별도의 논문으로 분석하였다.
- 1차 문헌검색 결과 국외의 경우 PubMed에서 934편, EMbase에서 600편, Cochrane Library에서 148편, CINAHL에서 138편으로 1,820편이 검색되었고, 국내의 경우 RISS, DBpia, KISS, KMbase 등에서 전혀 검색되지 않았다. 검색된 논문은 Refworks 서지관리프로그램을 사용하여 중복 논문을 제외하고 관리하였다. 그 결과 각기 다른 데이터 베이스에서 검색된 동일한 논문 657편을 제외한 1,163편 중, 연구 주제에 부합되지 않은 연구 563편, 실험연구가 아닌 연구 340편, 부작용, 약의 효과, 병원 중재프로그램 등 임상연구 197편 등 총 1,100편이 제외되었다.
- 검색어는 adolescent OR teenagers OR teengs, “postcoital contraceptive” OR “emergency contraceptive” OR “postcoital contraception” OR “emergency contraception”을 사용하여 각각의 주제를 AND로 연결하여 검색하였다.
- 연구 대상(P)은 청소년, 중재방법(I)은 응급피임약 사전 제공, 대조군은(C)은 일상적인 관리(usual care, standard medical care)가 제공된 집단 또는 아무런 중재가 시행되지 않은 집단이다. 결과(O)는 중재에 대한 효과를 파악하였고, 추적 관찰기간(T)은 중재가 진행된 기간이고, 장소(S)는 중재가 이루어진 장소이며, 연구 설계(SD)는 무작위 실험설계, 유사 실험설계 및 원시실험설계이다.
- 선택 비뚤림, 실행 비뚤림, 결과확인 비뚤림, 탈락비뚤림,보고비뚤림의 영역에 대하여 ‘높음’(high risk of bias), ‘낮음’(low risk of bias), ‘불확실’(uncertain risk of bias) 세 가지로 평가하였다[19]. 논문의 질 평가는 4명의 연구자에 의해 평가되었으며, 각자 독립적으로 평가한 후 질 평가가 완료된 논문은 분석을 위하여 코드화하여 정리하였고 4명의 연구자가 논의를 거쳐 함께 최종 평가하였다.
- 자료 선정 및 검토는 간호학교수 1인과 연구자 4인으로 연구팀을 구성하여 실시하였으며, 연구자가 각각 독립적인 검토 작업을 거쳐 통일된 형식으로 결과표를 작성하여 매주 팀 미팅을 통해 결과를 확인하였고, 팀 미팅은 정기적으로 10회 간 반복되었다. 문헌 검색 및 선택은 연구자들 사이에 독립적으로 이루어졌고, 팀 미팅을 통해 연구자들이 선택한 문헌들에 대해 교차 검토하였다. 이 과정에서 연구자들 사이에 의견이 일치하지 않은 경우 연구회의를 통해 본문을 함께 검토하여 합의를 이룰 때 까지 조정하였다.
- 본 연구는 체계적 문헌고찰 보고지침(preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis [PRISMA])에 따라 진행되었고, 자료검색은 2017년 8월 1일부터 8월 30일까지 이루어졌으며 청소년을 대상으로 응급피임약을 제공한 후 그 효과를 분석하는 것을 주목적으로 자료를 수집하였다.
- 이질성 분석 결과 이질성이 낮게 나와 고정효과 모형(fixed effects model)으로 분석하였다. 응급피임약의 장기적인 효과를 관찰하기 위해 6개월과 12개월로 나누어 분석하여 제시하였다.
- 문헌 검색 및 선택은 연구자들 사이에 독립적으로 이루어졌고, 팀 미팅을 통해 연구자들이 선택한 문헌들에 대해 교차 검토하였다. 이 과정에서 연구자들 사이에 의견이 일치하지 않은 경우 연구회의를 통해 본문을 함께 검토하여 합의를 이룰 때 까지 조정하였다.
- 청소년에게 제공한 응급피임약의 주요 변수에 대해 Chi-square의 귀무가설검정으로 이질성 검정을 실시하였고, I2가 0%일 때는 이질성이 없음을 의미하고, 30～60%는 중간정도의 이질성, 75% 이상은 이질성이 큰 것을 의미한다[19]. 이질성 분석 결과 이질성이 낮게 나와 고정효과 모형(fixed effects model)으로 분석하였다. 응급피임약의 장기적인 효과를 관찰하기 위해 6개월과 12개월로 나누어 분석하여 제시하였다.
- 청소년에게 응급피임약을 사전 제공한 연구들의 주요 결과 변수로는 응급피임약 사용, 성관계 후 응급피임약 복용 시간, 성행위, 비보호 성관계, 콘돔 사용, 경구 피임약 사용, 다른 호르몬제 사용, 임신과 성매개 감염 등이었고 각 변수별 효과크기를 6개월과 12개월로나누어 분석한 결과는 다음과 같다(Table 2).
- 해당 연구의 숲그림(forest plot)을 통하여 효과 값의 방향과 신뢰구간을 확인하였으며, 결과 값에 대한 효과크기는 연속형 자료인 경우에는 표준화된 평균 차(standardized mean difference [SMD])와이분형 자료인 경우에는 두 군 간의 특정사건이 발생할 경우와 발생하지 않을 경우의 비율인 교차비(odds ratio [OR])를 분석 방법으로 선택하였다. 효과크기에 대한 통계적 유의수준은 .
대상 데이터
- 검색 기간은 응급피임약이 FDA승인을 얻어 시판된 1996년 전후로 연구가 시작되어 기간을 따로 제한하지 않았다. 검색엔진으로 국내 논문은 RISS (학술연구정보서비스), DBpia (누리미디어), KISS(한국학술정보서비스 시스템), KMbase (한국의학논문데이터베이스)를 통해 이루어졌다. 그 외 한국간호과학회, 지역사회간호학회,모성간호학회, 성인간호학회, 보건간호학회 등 간호학 관련 학회 홈페이지를 이용하여 학술지 전체를 검색하였다.
- 검색엔진으로 국내 논문은 RISS (학술연구정보서비스), DBpia (누리미디어), KISS(한국학술정보서비스 시스템), KMbase (한국의학논문데이터베이스)를 통해 이루어졌다. 그 외 한국간호과학회, 지역사회간호학회,모성간호학회, 성인간호학회, 보건간호학회 등 간호학 관련 학회 홈페이지를 이용하여 학술지 전체를 검색하였다. 국외 논문은 Cochrane Library, PubMed, EMBASE, CINAHL (cumulative indexing nursing & allied health literature)을 통해 검색하였다.
- 그 결과 각기 다른 데이터 베이스에서 검색된 동일한 논문 657편을 제외한 1,163편 중, 연구 주제에 부합되지 않은 연구 563편, 실험연구가 아닌 연구 340편, 부작용, 약의 효과, 병원 중재프로그램 등 임상연구 197편 등 총 1,100편이 제외되었다. 다시 논문의 전문을 상세히 읽으며 검토 작업을 거쳐, 주 대상자가 청소년의 부모, 의료 제공자, 모든 가임여성을 대상으로 하는 등 청소년이 아닌 연구 27편, 질적 연구 26편, 리뷰 5편이 제외되어 최종 5편의 논문을 분석하였다(Figure 1). 2008년 6개월 추적 관찰(follow up), 2013년 12개월 추적 관찰한대상자와 저자가 동일한 논문은 각각 별도의 논문으로 분석하였다.
- 청소년을 대상으로 응급피임약을 사전 제공한 중재 연구의 일반적 특성을 살펴보면, 연구 발표시기는 5편 모두 2000년 이후이며, 연구가 이루어진 국가는 미국 3편, 스웨덴 2편이었고, 모두 무작위 대조군 연구이었다. 대상자는 13～20세 사이의 청소년으로 분만 후 관리를 받고 있는 청소년 엄마(2편)와, 청소년 클리닉에 방문하여 응급피임약을 요구한 청소년으로(3편), 자궁내 장치와 같은 피임기구를 삽입하지 않고 임신을 원하지 않는 청소년이었다. 표본의 크기는 200명 이상이 3편으로 가장 많았고, 100명에서 199명 사이가 1편, 50명에서 99명 사이가 1편이었다.
- 성관계 후 응급피임약 복용시간을 결과로 보고한 논문은 총 3편이었으나 그 중 1편(Gold et al., 2004)에서 표준편차를 제시하지 않았으며 각 군의 표준오차와 신뢰구간 또한 제시하지 않아 분석에서 2편의 논문만 분석하였다. 동질성 검증 결과 Q (Chi2)=0.
- 문헌 고찰은 일반적인 기술형식인 PICOTS-SD (participants, intervention, comparisons, outcomes, timing of outcome measurement, settings, study design)를 적용하였다. 연구 대상(P)은 청소년, 중재방법(I)은 응급피임약 사전 제공, 대조군은(C)은 일상적인 관리(usual care, standard medical care)가 제공된 집단 또는 아무런 중재가 시행되지 않은 집단이다. 결과(O)는 중재에 대한 효과를 파악하였고, 추적 관찰기간(T)은 중재가 진행된 기간이고, 장소(S)는 중재가 이루어진 장소이며, 연구 설계(SD)는 무작위 실험설계, 유사 실험설계 및 원시실험설계이다.
데이터처리
- 중재프로그램의 효과크기 및 동질성에 대한 분석은 코크란 연합의 Review Manager (RevMan) 5.3 version으로 분석하였다. 청소년에게 제공한 응급피임약의 주요 변수에 대해 Chi-square의 귀무가설검정으로 이질성 검정을 실시하였고, I2가 0%일 때는 이질성이 없음을 의미하고, 30～60%는 중간정도의 이질성, 75% 이상은 이질성이 큰 것을 의미한다[19].
- 3 version으로 분석하였다. 청소년에게 제공한 응급피임약의 주요 변수에 대해 Chi-square의 귀무가설검정으로 이질성 검정을 실시하였고, I2가 0%일 때는 이질성이 없음을 의미하고, 30～60%는 중간정도의 이질성, 75% 이상은 이질성이 큰 것을 의미한다[19]. 이질성 분석 결과 이질성이 낮게 나와 고정효과 모형(fixed effects model)으로 분석하였다.
이론/모형
- 문헌 고찰은 일반적인 기술형식인 PICOTS-SD (participants, intervention, comparisons, outcomes, timing of outcome measurement, settings, study design)를 적용하였다. 연구 대상(P)은 청소년, 중재방법(I)은 응급피임약 사전 제공, 대조군은(C)은 일상적인 관리(usual care, standard medical care)가 제공된 집단 또는 아무런 중재가 시행되지 않은 집단이다.
- 본 연구에서 문헌의 질 평가는 모두 무작위연구(randomisedcontrolled trial [RCT])로 Cochrane’s risk of bias (RoB) 도구를 사용하였다.
성능/효과
- 1차 문헌검색 결과 국외의 경우 PubMed에서 934편, EMbase에서 600편, Cochrane Library에서 148편, CINAHL에서 138편으로 1,820편이 검색되었고, 국내의 경우 RISS, DBpia, KISS, KMbase 등에서 전혀 검색되지 않았다. 검색된 논문은 Refworks 서지관리프로그램을 사용하여 중복 논문을 제외하고 관리하였다.
- 3) 청소년 대상으로 응급피임약을 포함한 다양한 피임법 교육이 필요함을 제시하였다.
- 720). 6개월과 12개월로 나누어 분석한 결과 6개월 1.00 (95% CI: 0.72～1.40, Z: 0.02, p=.980), 12개월 0.87(95% CI: 0.57～1.35, Z: 0.62, p=.540)로 나타났다.
- 930). 6개월과 12개월로 나누어 분석한 결과 6개월 1.09 (95% CI: 0.78～1.52, Z: 0.49, p=.620), 12개월 0.89 (95% CI: 0.58～1.38,Z: 0.50, p=.620)로 나타났다.
- 6개월과 12개월로 나누어 분석한 결과 6개월 2.32 (95% CI: 1.58～3.40, Z: 4.31, p<.001), 12개월 2.90 (95% CI: 1.83～4.59, Z: 4.53,p<.001)으로 나타났다.
- 080). 6개월과 12개월로 나누어 분석한 결과 6개월은 0.49 (95% CI: 0.19～1.26, Z: 1.48, p=.140), 12개월은 0.58 (95% CI: 0.20～1.69, Z: 1.01, p=.310)로 나타났다.
- 240). 6개월과 12개월로 나누어 분석한 결과 6개월은 0.68 (95% CI: 0.38～1.23, Z: 1.28, p=.200), 12개월 0.93 (95% CI: 0.36～2.40, Z: 0.15, p=.880)으로 나타났다.
- 930). 6개월과 12개월로 나누어 분석한 결과 응급피임약 사전 제공으로 인한 비보호 성관계는 6개월 1.01 (95% CI: 0.69～1.47, Z: 0.05, p=.960), 12개월은 1.02(95% CI: 0.64～1.61, Z: 0.07, p=.940)로 나타났다.
- 060). 6개월과 12개월로나누어 분석한 결과 6개월 0.70 (95% CI: 0.43～1.14, Z: 1.44,p=.150), 12개월 0.44 (95% CI: 0.14～1.40, Z: 1.39, p=.160)로 나타났다.
- 본 연구는 청소년을 대상으로 응급피임약을 사전에 제공한 중재연구들의 체계적 문헌고찰과 각 변수별 효과크기를 분석한 메타분석 연구이다. 그 결과 응급피임약 사전 제공은 응급피임약 사용의 증가와 그 복용시간을 단축시켰으나 성행위 및 비보호 성관계의 증가나 기존 피임법의 사용에는 변화가 없었다. 따라서 본 연구의 결과는 의약품 재분류에 관한 정책적 방향과 청소년의 성교육 및 피임 교육 관련 중재 개발에 객관적 근거자료가 될 수 있을 것이다.
- , 2004)에서 표준편차를 제시하지 않았으며 각 군의 표준오차와 신뢰구간 또한 제시하지 않아 분석에서 2편의 논문만 분석하였다. 동질성 검증 결과 Q (Chi2)=0.01, df=1(p=.930); I2=0%로 이질성은 없는 것으로 나타났다. 응급피임약 복용시간의 효과 크기는 -0.
- 여고생들의 응급피임약에 대한 태도를 살펴본 선행연구에서[27] 응급피임약 사전 제공은 청소년의 성문란에 영향을 미치지 않으며,청소년들은 응급피임약에 대한 부작용과 자신들의 생식건강을 염려하고 있었다. 또한 응급피임약에 대한 지식은 낮았으나 태도는 긍정적이고, 필요시 사용 의도는 높은 것으로 나타났다. 청소년에게 응급피임약에 대한 교육을 실시하고 있는 기관은 53.
- 무작위 대조군연구 5편에 대한 질 평가 결과, 선택 비뚤림은 무작위 방법이 구체적으로 제시되어 무작위 배정 비뚤림 위험이 낮은 연구는 4편(80.0%)이었고, 참여자와 연구자 모두에게 눈가림을 시행하여 배정 때까지 배정순서를 노출하지 않아 비뚤림이 낮은 것으로 평가된 연구는 3편(60.0%)이었으며, 배정순서 은폐에 대한 평가는 설명이 없어 불확실로 나타났다. 실행 비뚤림은 5편의 연구 모두 참여자와 연구자의 눈가림에 대한 언급이 없어 불확실로 나타났고, 탈락 비뚤림에서는 5편의 연구 모두 탈락자가 있었으며, 그 중 탈락의 과정을 설명한 연구는 4편(80.
- 본 연구결과에서 청소년에게 응급피임약 사전 제공은 응급피임약 사용의 증가와 그 복용시간을 단축시켰으나 성행위의 증가나 기존피임법인 콘돔, 구강피임약, 다른 호르몬 피임약 사용에는 변화가 없었으며, 임신율과 성매개 감염은 유의한 차이가 없었다.
- 본 연구에서 응급피임약의 목적인 임신율은 감소하였으나 유의한 차이는 없었다. 외국의 경우 응급피임약 구입이 용이하기 때문에 대조군은 필요시 응급피임약을 구입하여 복용함으로 두군 간 임신율은 큰 차이가 없을 수 있으며, 중재의 효과로 임신율을 파악하기 위해서는 더 많은 표본이 필요함을 제기하였다[26].
- 본 연구의 결과에서 청소년을 대상으로 응급피임약 사전 제공이 청소년의 성행위나 비보호 성관계나 성매개 감염의 증가를 보이지 않았고, 콘돔이나 구강 피임약 사용 등 사전피임법의 변화에도 영향이 없었다. 다만 청소년을 대상으로 응급피임약 사전 제공에 대한 중재의 효과를 연구한 논문이 모두 국외에서 이루어졌고 5편에 불과하여 청소년 성의식에 관한 문화에 차이가 있음을 인지하여 확대 해석에 주의를 기울여야 할 필요가 있다.
- 비보호 성관계의 효과크기를 살펴본 결과 동질성 검정은 Q(Chi2)=4.89, df=5 (p=.430); I2=0%으로 이질성은 없는 것으로 나타났다. 비보호 성관계가 발생할 교차비는 1.
- 표본의 크기는 200명 이상이 3편으로 가장 많았고, 100명에서 199명 사이가 1편, 50명에서 99명 사이가 1편이었다. 사용된 응급피임약은 5편 모두 Levonorgestrel 1.5 mg이었으며, 연구 중재는 약물만 제공한 연구 1편,약물과 피임 교육자료를 제공한 연구 2편, 약물과 condoms 및 교육자료를 제공한 연구 2편으로 나타났다. 응급피임약 사전 제공 후 결과 변수는 응급피임약 사용(5편), 성관계 후 응급피임약 복용 시간(3편), 비보호 성관계(5편), 성행위(2편), 콘돔 사용(5편), 구강피임약 사용(5편), 다른 호르몬 피임법 사용(2편), 임신(4편), 성매개 감염(2편)으로 조사되었다(Table 1).
- 성매개 감염을 살펴본 결과 동질성 검정은 Q (Chi2)=0.44 df=1(p=.510); I2=0%으로 이질성은 없는 것으로 나타났다. 성매개 감염이 발생할 교차비는 1.
- 응급피임약 사용현황을 살펴본 결과 동질성 검정은 Q(Chi2)=13.07, degrees of freedom (df)=5 (p=.020); I2=62%로 이질성은 중간 정도로 나타났다. 응급피임약 사용 교차비는 2.
- 5 mg이었으며, 연구 중재는 약물만 제공한 연구 1편,약물과 피임 교육자료를 제공한 연구 2편, 약물과 condoms 및 교육자료를 제공한 연구 2편으로 나타났다. 응급피임약 사전 제공 후 결과 변수는 응급피임약 사용(5편), 성관계 후 응급피임약 복용 시간(3편), 비보호 성관계(5편), 성행위(2편), 콘돔 사용(5편), 구강피임약 사용(5편), 다른 호르몬 피임법 사용(2편), 임신(4편), 성매개 감염(2편)으로 조사되었다(Table 1). 비보호 성관계(unprotected intercourse)는 피임하지 않은 성관계를 의미하며, 성행위(sexual activity)는 성교(sexual intercourse)로 보았다.
- 응급피임약 사전 제공은 기존 피임 방법을 변화시키지 않는 것으로 나타났는데, 콘돔이나 구강 피임약 혹은 다른 호르몬제 피임 사용 결과 변수와 추적 관찰 시점에 따른 분석에서도 차이가 없었다. 가임기 전체 여성을 대상으로 한 메타분석 선행연구[18]에서도 응급피임약 사전 제공은 콘돔 사용의 빈도 차이를 보이지 않아 본 연구 결과와 일치하였다.
- 자료 선정 및 검토는 간호학교수 1인과 연구자 4인으로 연구팀을 구성하여 실시하였으며, 연구자가 각각 독립적인 검토 작업을 거쳐 통일된 형식으로 결과표를 작성하여 매주 팀 미팅을 통해 결과를 확인하였고, 팀 미팅은 정기적으로 10회 간 반복되었다. 문헌 검색 및 선택은 연구자들 사이에 독립적으로 이루어졌고, 팀 미팅을 통해 연구자들이 선택한 문헌들에 대해 교차 검토하였다.
- 콘돔 사용을 살펴본 결과 동질성 검정은 Q (Chi2)=6.09, df=5(p=.300); I2=18%로 이질성은 낮은 것으로 나타났다. 콘돔을 사용할 교차비는 1.
후속연구
- 다만 청소년을 대상으로 응급피임약 사전 제공에 대한 중재의 효과를 연구한 논문이 모두 국외에서 이루어졌고 5편에 불과하여 청소년 성의식에 관한 문화에 차이가 있음을 인지하여 확대 해석에 주의를 기울여야 할 필요가 있다. 더구나 우리나라는 청소년 대상 응급피임약 사전 제공의 효과를 보는 중재연구를 살펴보기 어려웠고, 선행 연구에서 피임 방법으로 사후 피임법인 응급피임약 사용을 언급조차 하지 않고 있는 실정으로[29,30], 추후 지속적인 응급피임약 관련 연구가 필요하다.
- 그 결과 응급피임약 사전 제공은 응급피임약 사용의 증가와 그 복용시간을 단축시켰으나 성행위 및 비보호 성관계의 증가나 기존 피임법의 사용에는 변화가 없었다. 따라서 본 연구의 결과는 의약품 재분류에 관한 정책적 방향과 청소년의 성교육 및 피임 교육 관련 중재 개발에 객관적 근거자료가 될 수 있을 것이다.
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