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문제 정의
- 본 연구는 개별 OECD 국가들의 특성을 우리나라를 기준으로 비교하여 어떠한 건강결정요인의 영향력이 상대적으로 큰 기여를 하였는지를 파악하고, 한국인 건강결정요인의 특성을 찾는 데 있다.
- 이번 연구는 국내·외 연구들을 참고하여 국가를 단위로 하는 거시적 건강결정요인을 분석하는 데 있다.
- 이번 연구는 이러한 제한점을 고려하여 우리나라의 특성을 반영한 건강결정요인을 찾는 데 주요한 목적을 두었다. 이전까지 이러한 모델을 통해 한국을 중심으로 하는 계량적 분석의 연구가 이루어진 적은 없었기 때문에 이번의 연구결과를 이전의 다른 연구들과 비교하기는 어려움이 있다.
제안 방법
- 국가단위의 건강지표로서 널리 사용되는 잠재수명손실연수(potential years of life lost, PYLL)를 종속변수로 선택하였으며, 변수는 연령별로 표준화였다. PYLL은 연령별 사망자수에 사망 이후 70세 까지의 잔여일수를 연령별로 합산한 개념이다(Formula 1).
- 다음으로, 각 국가와 우리나라의 각 변수 값의 차이에 Formula 2에서 얻어진 계수(coefficient)를 곱하였다. 모든 변수는 자연로그로 치환하였으며, 이를 위한 식은 Formula 3과 같다.
- 설명변수 간의 다중공선성(multicollinearity)을 확인하기 위해서 분산팽창요인(variance inflation factor, VIF)을 분석하였다. 분석결과 모든 변수의 VIF가 10 미만(1.
- 우리나라가 OECD 타 국가와 비교하여 어떠한 요인에 더 많은 영향을 받았는지 분석하기 위해서 OECD economic studies에서 사용한 모델을 수정·사용하였다[17].
- 다른 말로 하면 해당 변수에서 음(-)의 값을 가진 국가가 많다는 것은 한국은 그 지표로부터 다른 국가에 비해 영향을 더 많이 받았음을 의미한다. 이러한 모든 요인을 통계적 유의성을 포함하여 한 눈에 쉽게 파악하기 위해 박스도표로 표현하여 제시하였다.
- 가능한 많은 변수를 독립변수로 채택하려 했으며, 이 중 결측치 등을 고려하여 종단면분석이 가능한 지표는 총 19개였다. 이와 더불어 수집 가능한 변수 중 건강과 관련이 있을 것으로 예상되는 변수를 이번 연구모델에 추가하였다. 추가된 변수는 쓰레기처리율, 질소산화물, 부유먼지, 황산화물, 온실가스 등, 대기환경지표가 있으며[14,15], 설탕소비량이 최근 비만 및 고혈압의 유병률 증가에 생태학적으로 영향을 미친다고 보고되어 추가하였다[16].
대상 데이터
- 본 연구의 자료는 OECD 통계센터(OECD STAT)의 자료를 기준으로 하여 1994년부터 2012년의 자료를 이용하였다. 분석대상 국가는 2016년 6월 기준 OECD 34개국 중에서 변수별 결측치가 많은 칠레, 스페인, 뉴질랜드, 멕시코, 이탈리아, 그리스, 포르투갈을 제외한 27개국을 대상으로 하였다.
- 본 연구의 자료는 OECD 통계센터(OECD STAT)의 자료를 기준으로 하여 1994년부터 2012년의 자료를 이용하였다. 분석대상 국가는 2016년 6월 기준 OECD 34개국 중에서 변수별 결측치가 많은 칠레, 스페인, 뉴질랜드, 멕시코, 이탈리아, 그리스, 포르투갈을 제외한 27개국을 대상으로 하였다.
데이터처리
- 따라서 이들 변수를 어떻게 처리할지를 결정해야 하는데, 최근의 패널분석에서는 결측치를 대체하는 것이 더 올바른 연구결과를 가져오기 때문에 결측치 대체를 권장하고 있다. 결측치 대체는 한 개의 값으로 결측을 대체하는 단일대체(simple imputation)보다는 다중대체(multiple imputation)의 한 방법인 SAS 통계패키지의 proc mi를이용하였다. 이방법은 단일 대체보다 분산을 과소 추정하기에 더 효과적이며, 단조결측(monotone pattern)일 경우 회귀대체 방법을, 임의결측(missing at random)일 경우 Markov chain Monte Carlo (MCMC)를 사용하도록 되어 있는 방법이다[12].
- 국가별 PYLL에 대해서 기술통계분석을 실시하였으며, 사회경제적 요인 4개, 물리환경적 요인 4개, 건강행태요인 6개, 의료서비스요인 5개 등 총 19개의 독립변수에 대해서 다중공선성 검사를 실시하였다.
이론/모형
- 우리나라가 OECD 타 국가와 비교하여 어떠한 요인에 더 많은 영향을 받았는지 분석하기 위해서 OECD economic studies에서 사용한 모델을 수정·사용하였다[17]. 이 모델은 두 단계의 생산함수가 필요한데, 먼저 고정효과모형(fixed-effect model)을 통해 각 독립변수별 계수를 구하였으며, 식은 아래와 같다(Formula 2). 이 모형은 OECD 국가의 PYLL에 관한 일반적인 패널분석의 한 형태이기도하다.
성능/효과
- 고정효과모형 분석결과 GDP (–0.393), 실업률(–0.011), 쓰레기처리율(–0.042), 황산화물(–0.008), 칼로리소비량(–0.234), 채소섭취량(–0.060), 지방섭취량(–0.249), 병상 수(–0.032), 국민의료비(–0.110), 예방접종률(–0.416)은 PYLL과 음의 관계였으며, 이 중 GDP, 지방섭취량, 예방접종은 통계적으로 유의하였다.
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1. 고찰
고정효과모형을 이용한 분석결과 통계적으로 PYLL에 영향을 미치는 유의미한 변수는 GDP, 질소산화물, 담배소비량, 의사 수였다. 이러한 방식의 패널분석은 그간 국내외에서 다양하게 시도되었는데, 이는 분석대상에 해당하는 OECD 국가들의 모든 수치를 감안하여 평균적으로 보았을 때의 결과로 실제 각 국가별 특성을 반영하고있지는못하다.
- 우리나라가 1995년 국민건강증진법을 제정하고 2002년 제1차 국민건강증진종합계획을 수립한 이래로 금연정책은 우리나라 건강정책의 중점 과제 중에 하나였다. 금연정책의 성과에 대하여 전문가에 따라 정도의 차이에 대한 이견이 있을 수는 있으나 이러한 노력들이 건강수준 향상에 상당한 연관성이 있음을 부인할 수는 없을 것이며, 이번 연구를 통해 금연정책으로 인한 담배소비량의 감소와 PYLL 감소의 연관성이 다른 선진국에 비해 우리나라에서 상대적으로 더 높음을 확인하였다. 다시 말해 같은 수준의 금연정책이 시행되었더라도 우리나라에서 건강 향상의 결과가 상대적으로 더 크게 작용했다는 것이다.
- 담배소비량, 칼로리소비량, 지방섭취량, 국민의료비는 OECD 다른 국가에 비해 우리나라에서 기여도가 더 높은 요인이었으며 통계적으로 유의미하였다. 반면, 질소산화물, 미세먼지, 설탕섭취량, 채소섭취량, 의사 수, 병상 수 등은 OECD 다른 국가에 비해서 우리나라에 상대적으로 기여도가 적은 요인이었다(Figure 1).
- 분석결과 모든 변수의 VIF가 10 미만(1.16–6.40)이며, 평균 VIF 역시 비교적 낮은 2.58로 다중공선성 문제는 없는 것으로 판단하였다.
- 사회경제적 요인의 GDP를 보면 룩셈부르크가 –42.2로 한국에 비해 가장 낮았으며, 헝가리가 14.2로 가장 높았다.
- 식습관 및 알코올섭취와 관련하여서 이번 연구에서는 칼로리와 지방섭취는 다른 국가에 비해서 상대적으로 PYLL 감소와 더 많은 연관성을 가지고 있음을 확인하였다. 따라서 지방과 칼로리섭취의 경우 이와 관련한 영양정책의 중요성이 더 강조될 필요가 있다.
- 우리나라는 다른 OECD 국가에 비하여 건강결정요인 중 생활습관요인에서는 흡연과 영양, 의료서비스요인에서는 국민의료비가 PYLL 감소와 더 밀접한 연관성이 있음을 확인하였다. 따라서 우리나라 국민의 건강수준을 효과적으로 향상시키기 위해서는 위 세 가지 정책에 대해 우선순위를 두어야 한다.
- Kontis 등[33]이 The Lancet 저널에 발표한 자료에 의하면 2030년 우리나라의 기대여명은 남성 85세, 여성 90세로 일본, 프랑스, 스위스 등의 다른 선진국을 제치고 세계 최고수준을 달성할 것으로 예측하였다. 특히 여성은 세계 1위를 달성할 것으로 보이며 이러한 주요 이유를 서구에 비해 여성의 낮은 흡연율과 체질량지수(body mass index)를 전제조건으로 꼽았다. 이번 연구에서는 남녀를 구분하여 분석하지는 않았기에 결과를 직접 비교하기에는 제한점이 있지만, 이러한 최신 연구결과는 우리나라의 건강 향상을 위한 가장 중요한 과제로 흡연 및 영양정책을 제안한 이번 연구의 결과와 일치한다.
후속연구
- OECD에서는 각 지표마다 표준을 제시하여 수집하고는 있으나 국가 간 집계방식이나 지표에 대한 인식의 차이로 인한 오류가 있을 수 있으며, 수리적으로 검증된 결측치 대체 방법을 썼다고는 하나 실측값은 아니기에 이에 따른 오류 등이 발생할 수 있다. 또한 종속변수인 건강수준의 변화가 역으로 각 결정요인지표에 영향을 미쳤을 수도 있는데, 이번 연구결과에 있어 각 건강결정요인들이 건강수준에 영향을 미친다는 명확한 인과관계를 설명하지는 못한다.
- 따라서 지방과 칼로리섭취의 경우 이와 관련한 영양정책의 중요성이 더 강조될 필요가 있다. 알코올섭취는 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았지만, 우리나라의 칼로리섭취 비율 중 알코올이 차지하는 비율이 다른 나라에 비해 높기 때문에 칼로리섭취와 관련된 영양정책 실시에 있어 절주 정책을 함께 고려하는 것이 건강수준 향상에 있어 더 많은 효과를 기대할 수 있을 것이다.
- 세계보건기구 및 OECD 국가들과 비교하며 우리나라의 정책수준을 결정하는 것은 의사결정을 하는 데 있어 하나의 기준이 될 수 있다. 이러한 측면에서 타 국가와 비교하여 보건정책의 수준을 발 맞추어 수립하되, 우리나라에서 더 효과가 있을 것으로 판단되는 건강결정요인들을 파악하여 상대적으로 조금 더 강화하여 추진한다면, 다른 국가보다 더 효율적으로 건강수준을 향상시킬 수 있을 것이다. 이번 연구는 이러한 정책수립을 위한 과학적 근거를 제공한다는 데 의의가 있다.
- 특히 여성은 세계 1위를 달성할 것으로 보이며 이러한 주요 이유를 서구에 비해 여성의 낮은 흡연율과 체질량지수(body mass index)를 전제조건으로 꼽았다. 이번 연구에서는 남녀를 구분하여 분석하지는 않았기에 결과를 직접 비교하기에는 제한점이 있지만, 이러한 최신 연구결과는 우리나라의 건강 향상을 위한 가장 중요한 과제로 흡연 및 영양정책을 제안한 이번 연구의 결과와 일치한다.
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