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문제 정의
- 따라서 본 연구에서는 뇌졸중 환자를 대상으로 운전 및 지역사회이동에 대한 작업 치료적 중재를 제공한 문헌들을 수집하고 중재들의 효과성을 체계적으로 제시하여 중재의 임상적 근거를 찾고자 한다.
- 포함된 문헌은 연구디자인의 특성 때문에 전체적으로 교란변수에 의한 편향 위험이 나타났으나 각 연구의 개별평가 에서는 편향 위험도는 낮음 수준이었다. 본 연구는 객관 적인 방법으로 지역사회이동에 관한 작업치료중재의 효과를 보고하여 임상적 적용근거를 마련하였다. 추후 지역사회이동성에 대한 작업치료 중재의 적용효과를 보고한 연구가 활발하게 이루어질 필요가 있으며, 지역사회 이동성 내의 세부적인 요소에 대한 체계적 고찰을 시행할 필요가 있을 것이다.
- 본 연구에서는 지역사회이동에 대한 작업치료적 중재를 제공하고 그 효과를 확인한 문헌 8편을 대상으로 체계적 고찰을 시행하였다. 중재에 대한 효과를 측정하는 방법은 각 문헌마다 달랐으나 그 효과는 전반적으로 유의한 것으로 나타났다.
- 본 체계적 고찰연구는 지역사회이동에 관한 작업치료 중재를 확인하고 그 효과에 대해 제시하였다. 포함된 연구는 2005년부터 2018년 9월까지로 총 8개이었다.
제안 방법
- 문헌검색을 위하여 국내 데이터베이스인 한국교육학술정보원(RISS)과 코리아메드(KoreaMed)을 이용하였고, 해외 데이터베이스는 PubMed, EMBASE, Cochrane library (CENTRAL), ProQuest dissertations & thesis (PQDT)를 이용하였다. 검색어는 PICO (participants, intervention, comparison, outcome)를 기준으로 검색하였으며 그 중 대조군(comparison)은 제외하고 검색하였다. 문헌의 게재 시기는 필터기능을 이용하였다.
- Kizony, Levin, Hughey, Perez와 Fung(2010)의 연구는 장보기 상황을 가상현실과제로 제공하여 건강한 노인과 뇌졸중 노인을 비교하였다. 또한 보행만 하는 단일과제와 보행과 물건을 고르는 이중과제 사이의 보행속도 및 보행주기를 분석하였다. 그 결과 건강한 노인에서 보행속도와 보행주기가 높게 나타났고 이중과제에서 보행속도가 높게 나타났다.
- 3의 Cochrane collaboration의 편향 위험 평가도구(Cochrane collaboration’s tool for assessing risk of bias)를 사용하였다. 모든 분석은 저자들이 독립적으로 분석한 후 합의점을 찾았다.
- 검색어는 PICO (participants, intervention, comparison, outcome)를 기준으로 검색하였으며 그 중 대조군(comparison)은 제외하고 검색하였다. 문헌의 게재 시기는 필터기능을 이용하였다. 검색은 2018년 10월 12일부터 13일까지 시행되었고 주제의 특성상 검색된 문헌의 수가 제한적일 것을 고려하여 각 데이터베이스마다 세부검색조건을 적절하게 변경하여 검색의 민감도(sensitivity)를 높였다.
- 문헌의 수집과 선별은 두 명의 연구자가 각각 개별적으로 검토하였고 의견의 불일치가 있을 경우 논의를 통하여 합의 과정을 거쳤으며 합의가 이루어지지 않을 경우 3저자의 중재를 통하여 합의를 도출하였다. 자료의 선별을 위하여 Moher 등(2009)이 제시한 PRISMA (preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis) flow chart를 이용하였으며 PRISMA checklist를 체계적 문헌고찰 보고 지침으로 활용하였다(Moher, Liberati, Tetzlaff & Altman, 2009).
- 중재 및 과제수행 측정방법은 지역사회이동 프로토콜중재일 경우 표준화된 질적 인터뷰, 삶의 질 척도, 자기 효능감 척도, 일상생활수행능력, 실제 외출횟수 등으로 평가하였다. 반면 가상현실 및 가상환경 기반 과제일 경우 속도, 시간, 거리, 오류횟수 등과 같이 컴퓨터기반의 정량화 가능한 데이터로 측정하였다. 중재기간은 하루~3개월까지 다양하였다(Table 4).
- 본 연구에서 검토한 문헌들의 특성은 PICO에 따라 질적 합성 후 제시하였고, 중재유형별 특징에 대해 표로 제시하였다. 각 문헌별 편향 위험도 평가는 RevMan ver.
- 대상자의 연령은 McCluskey 등(2013)의 문헌을 제외하고는 모두 50대 이상이었다. 중재 및 과제수행 측정방법은 지역사회이동 프로토콜중재일 경우 표준화된 질적 인터뷰, 삶의 질 척도, 자기 효능감 척도, 일상생활수행능력, 실제 외출횟수 등으로 평가하였다. 반면 가상현실 및 가상환경 기반 과제일 경우 속도, 시간, 거리, 오류횟수 등과 같이 컴퓨터기반의 정량화 가능한 데이터로 측정하였다.
대상 데이터
- 데이터베이스별 검색 후 중복되는 문헌은 저자명, 출판년도, 제목으로 파악하여 제외하였고, 남은 문헌들을 대상으로 제목과 초록을 검토하여 1차선별을 완료하였다. 1차로 선별된 문헌에 대해 전문을 확보, 검토하여 최종적으로 8개의 문헌을 선별하였다. ‘작업치료중재’로 확정적으로 제시하지 않은 경우 제 1저자가 작업치료사이거나, 저자의 절반이상이 작업치료사일 경우 그 중재를 작업치료중재로 정의하였다(Figure 1).
- 문헌검색을 위하여 국내 데이터베이스인 한국교육학술정보원(RISS)과 코리아메드(KoreaMed)을 이용하였고, 해외 데이터베이스는 PubMed, EMBASE, Cochrane library (CENTRAL), ProQuest dissertations & thesis (PQDT)를 이용하였다.
- 본 연구는 2005년 1월부터 2018년 9월까지 게재된 연구를 대상으로 하였다. 문헌검색을 위하여 국내 데이터베이스인 한국교육학술정보원(RISS)과 코리아메드(KoreaMed)을 이용하였고, 해외 데이터베이스는 PubMed, EMBASE, Cochrane library (CENTRAL), ProQuest dissertations & thesis (PQDT)를 이용하였다.
- 성인 뇌졸중 환자를 대상으로 지역사회이동중재에 대한 효과를 보고한 문헌을 대상으로 하였다. 분석에 포함된 논문은 다음과 같은 기준으로 선정되었다.
- 연구에 참여한 대상자 수는 18명에서 300명이었고, 2005년 연구 1편, 2010년 2편, 2013년 1편, 2017년 3편, 2018년 1편으로 2017년 이후 논문이 50%를 차지하였다. 대상자의 연령은 McCluskey 등(2013)의 문헌을 제외하고는 모두 50대 이상이었다.
- 최종 분석에 포함된 논문은 총 8편이었다. 연구형태별로는 횡단적연구 4편, 유사실험연구 1편, 전후비교연구 1편, 무작위배정 실험연구 1편, 환자-대조군연구 1편으로 나타났다.
- 본 체계적 고찰연구는 지역사회이동에 관한 작업치료 중재를 확인하고 그 효과에 대해 제시하였다. 포함된 연구는 2005년부터 2018년 9월까지로 총 8개이었다. 그 결과 가상현실 및 가상환경을 기반으로 한 중재가 4편 (50%)으로 가장 많았고, 프로토콜을 이용한 중재가 3편 (37.
이론/모형
- 각 문헌별 편향 위험도 평가는 RevMan ver. 5.3의 Cochrane collaboration의 편향 위험 평가도구(Cochrane collaboration’s tool for assessing risk of bias)를 사용하였다.
- 근거중심의학(evidence-based medicine)을 기반으로 미국작업치료협회(American Occupational Therapy Association; AOTA)가 제시한 근거수준 5단계를 참고하여 연구의 질적 수준을 평가하였다(Arbesman, Scheer & Lieberman, 2008; Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes & Richardson, 1996)(Table 2).
- 자료의 선별을 위하여 Moher 등(2009)이 제시한 PRISMA (preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis) flow chart를 이용하였으며 PRISMA checklist를 체계적 문헌고찰 보고 지침으로 활용하였다(Moher, Liberati, Tetzlaff & Altman, 2009).
- 최종적으로 선별된 문헌의 질 평가를 위해 RoBANS (risk of bias assessment tool for non-randomized study)를 사용하였다. RoBANS는 국내에서 개발된 체크리스트 형식의 도구이며, 비 무작위 연구의 체크리스트 도구 중 타당도가 입증된 유일한 도구이다(Kim et al.
성능/효과
- 문헌의 게재 시기는 필터기능을 이용하였다. 검색은 2018년 10월 12일부터 13일까지 시행되었고 주제의 특성상 검색된 문헌의 수가 제한적일 것을 고려하여 각 데이터베이스마다 세부검색조건을 적절하게 변경하여 검색의 민감도(sensitivity)를 높였다. 데이터베이스별 검색용어는 Table 1에 제시하였다.
- 포함된 연구는 2005년부터 2018년 9월까지로 총 8개이었다. 그 결과 가상현실 및 가상환경을 기반으로 한 중재가 4편 (50%)으로 가장 많았고, 프로토콜을 이용한 중재가 3편 (37.5%), 휠체어 사용훈련이 1편(12.5%)으로 나타났다. 포함된 문헌의 질적 수준은 levelⅠ이 1편(12.
- 또한 보행만 하는 단일과제와 보행과 물건을 고르는 이중과제 사이의 보행속도 및 보행주기를 분석하였다. 그 결과 건강한 노인에서 보행속도와 보행주기가 높게 나타났고 이중과제에서 보행속도가 높게 나타났다. 일반적으로 단순 보행 시 보행속도 및 보폭이 커지는 것으로 알려져 있으나(Priest, Salamon & Hollman, 2008; Yogev et al.
- 프로그램 적용 후 치료사가 실외에서 중재를 제공하는 횟수가 증가하는 결과가 나타났다. 또한 뇌졸중 환자의 일상생활정도, 외출거리, 스스로 외출한 횟수, 삶의 질 등에서 유의미한 효과가 나타났다. 이처럼 치료사의 교육 참여는 환자의 회복에 직접적인 영향을 미치는데 Chang 등(2015)의 연구에서도 전문성 개발 및 교육을 치료사의 핵심역량 7가지 중 하나로 정의하였다.
- 중재에 대한 효과를 측정하는 방법은 각 문헌마다 달랐으나 그 효과는 전반적으로 유의한 것으로 나타났다. 중재방법은 가상현실 및 가상환경기반 중재가 4편(50%)으로 가장 비율이 높았다. 각 연구를 살펴보면 Ogourtsova, Archambault와 Lamontagne(2018)의 연구는 편측무시가 있는 환자와 없는 환자에게 길을 찾는 과제와 새로 나타나는 물체를 인식하는 과제를 조이스틱을 사용하여 수행하게 하였다.
- 본 연구에서는 지역사회이동에 대한 작업치료적 중재를 제공하고 그 효과를 확인한 문헌 8편을 대상으로 체계적 고찰을 시행하였다. 중재에 대한 효과를 측정하는 방법은 각 문헌마다 달랐으나 그 효과는 전반적으로 유의한 것으로 나타났다. 중재방법은 가상현실 및 가상환경기반 중재가 4편(50%)으로 가장 비율이 높았다.
- 본 연구에서 분석한 8개의 문헌은 무작위배정 실험연구 1편, 전후비교연구 1편, 유사실험연구 1편, 환자-대조 군연구 1편, 횡단적 연구 4편 등 연구디자인이 다양하게 나타났다. 통상 근거수준이 높은 무작위배정 실험연구만을 포함하는 것이 중재의 효과성을 보고하는 체계적 고찰에서 가장 일반적인 형태지만 본 연구에서는 주제의 특성상 무작위배정 실험연구 및 유사실험연구의 수가 현저히 부족하여 포함 문헌의 폭을 넓혔다. 따라서 임상에서 무작위배정을 통한 실험연구 및 유사실험연구가 활발하게 이루어질 필요가 있다.
- 이 프로그램은 치료사가 2시간~반나절 정도 1) 치료사동행 외출 중재의 근거, 2) 중재의 프로토콜, 3) 지역 내 시설 및 장벽 등을 교육받은 후 지역사회중재를 적용하는 방법이다. 프로그램 적용 후 치료사가 실외에서 중재를 제공하는 횟수가 증가하는 결과가 나타났다. 또한 뇌졸중 환자의 일상생활정도, 외출거리, 스스로 외출한 횟수, 삶의 질 등에서 유의미한 효과가 나타났다.
후속연구
- , 2013; Portney & Watkins, 2015). McCluskey와 Middleton은 2010년에도 동일한 중재로 효과를 증명한 연구가 본 연구에서 취합한 문헌에도 포함되어 있어 추후 연구 상황 및 효과를 지속적으로 관찰할 필요가 있다.
- 여러 제한점에도 불구하고 본 연구는 지역사회이동에 대한 작업치료중재를 체계적으로 검토한 점, 문헌의 질을 타당도가 입증된 객관적인 방법으로 제시하여 임상적 적용근거를 마련했다는 점에서 의의가 있다. 따라서 본연구를 근거로 임상에서 뇌졸중 환자의 지역사회이동에 대한 중재가 활발하게 이루어지기를 기대하며, 이를 통해 뇌졸중 환자의 삶의 질 향상 및 지역사회활동에 긍정 적인 영향을 미치기를 기대한다.
- 또한 ‘작업치료중재’ 만을 선별적으로 검색하면서 실제 작업치료중재의 형태로 제공되었으나 문헌상에 제시되지 않은 경우 본 연구의 보고에서 누락되었을 가능성이 있다. 따라서 운전, 실외보행과 같이 한정적인 주제에 대한 중재 방법을 확인하기 위한 추가적 연구가 필요할 것이다.
- 따라서 임상에서 뇌졸중 환자에게 지역사회이동에 대한 중재를 적용 시 인지·지각적 요소를 충분히 향상시킬 필요가 있으며 가상현실중재 제공 시에도 단순 야외보행 프로그램보다는 이중과제나 인지적요구가 필요한 프로그램을 제공해야 할 것이다.
- 이는 의료수가부재 및 기관 외부에서의 중재가 어려운 현실적 부분도 연구실행을 제한시키는 원인이었을 것으로 사료된다. 따라서 추후 뇌졸중 환자의 지역사회로의 복귀를 촉진시키기 위해서는 지역사회 내에서의 이동성에 대한 다방면의 노력이 필요할 것이다.
- 연구의 대상자의 수가 총 17명으로 무작위배정에 어려움이 따르고 그로 인해 평가자의 눈가림도 어려웠기 때문에 이러한 편향 위험이 나타난 것으로 사료된다(Portney & Watkins, 2015). 따라서 추후 대상자수를 충분히 확보하여 연구를 진행한다면 보다 질적 수준이 높은 연구가 될 것이라 사료된다(Lee et al., 2017).
- 중재의 특성상 연구의 디자인이 다양하게 나타날 수 있다. 따라서 추후 모든 연구를 포함한 일반적 문헌고찰을 시행하여 전반적인 연구의 상황을 확인해 보는 것이 필요할 것이다. 또한 ‘작업치료중재’ 만을 선별적으로 검색하면서 실제 작업치료중재의 형태로 제공되었으나 문헌상에 제시되지 않은 경우 본 연구의 보고에서 누락되었을 가능성이 있다.
- 본 연구는 체계적 고찰의 특성상 질적 연구 및 단일사례연구까지 포괄하여 확인하지 못하였다. 중재의 특성상 연구의 디자인이 다양하게 나타날 수 있다.
- 본 연구는 객관 적인 방법으로 지역사회이동에 관한 작업치료중재의 효과를 보고하여 임상적 적용근거를 마련하였다. 추후 지역사회이동성에 대한 작업치료 중재의 적용효과를 보고한 연구가 활발하게 이루어질 필요가 있으며, 지역사회 이동성 내의 세부적인 요소에 대한 체계적 고찰을 시행할 필요가 있을 것이다.
- Kirby 등(2005)의 연구 또한 Lee 등(2017)의 연구와 동일하게 평가자의 눈가림여부가 평가결과에 영향을 줄 수 있을 것이라 판단되었다. 환자-대조군 연구의 특성상 눈가림이 불가능한 상황을 고려하여 조금 더 객관적인 평가를 추가적으로 사용할 필요가 있을 것이다.
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