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문제 정의
- 본 연구에서는 희발월경과 AMH 수치 증가를 보여 PCOS 의증으로 진단된 환자에게 2018년 3월 13일부터 2018년 5년 28일까지 한약을 투여한 후 월경 주기 및 호르몬 수치 변화를 추적 관찰한 결과, 월경 주기 회복과 동시에 AMH 수치 감소에 유의미한 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.
제안 방법
- 따라서 현재 통용되고 있는 NICHD, Rotterdam ESHRE/ASRM, AES 등의 PCOS 진단기준으로는 PCOS라고 확진할 수 없었다. 그러나 내원당일 시행한 호르몬 검사에서 AMH 수치가 12.16 ng/ml로 나타나 현재까지 제시된 동일 연령대의 정상 AMH 참고치보다 2~3배 높은 수치를 보였기 때문에 PCOS 의증으로 진단하였다. 환자의 비만도는 정상이나 체지방률이 높고 脈沈細微滑하여 痰濕을 기본 병인으로 보아 蒼附導痰湯을 기본 처방으로 사용하였다.
- 또한 환자가 평소 畏寒 喜溫하며 手足冷, 下腹冷을 호소한 것을 보아 腎虛를 겸하고 있다고 생각되어 淫羊藿, 續斷 등 補腎之劑를 가미하였다. 淫羊藿과 續斷 모두 肝腎에 작용하며, 淫羊藿은 補腎壯陽, 祛風濕强筋骨하는 효능이 있으며 續斷은 補肝腎 强筋骨 安胎 止崩漏 효능이 있다.
- 은 혈청 AMH 수치와 follicle number(FN)가 PCOS의 비정상 난소를 시사하는 지표라 하여, AMH와 FN을 PCOS의 진단 기준으로 활용하는 방안을 제시한 바 있다. 이 연구는 PCA 분석을 통해 상승된 혈청 AMH 수치는 고안드로겐증의 지표로 간주될 수 있다고 하였으며, Rotterdam ESHRE/ASRM 진단 기준에서 배란 장애 및 임상적, 생화학적 고안드로겐증 중 한 가지 요인이 없는 경우 FN 또는 혈청 AMH 수치가 대신하는 새로운 진단 기준을 제시하였다(Table 5).
- 환자의 임상 증상 및 호르몬 검사 결과에서 PCOS를 의심할만한 소견을 보였기에 PCOS 의증으로 진단한 후 痰濕으로 辨證하여 蒼附導痰湯加減方을 처방하였다(Table 1). 탕약은 2첩 분량을 120 cc 씩 3포로 나누어 하루 3회, 식후 2시간, 매회 1포씩 복용하였다.
- 환자가 내원 당시 60일 이상 월경을 하지 않았으며, 과거 자궁내막이 증식되어 있다는 초음파 소견을 바탕으로 체내 瘀血이 停滯되어 있다고 보아 丹蔘, 牛膝, 王不留行, 川芎, 鬼箭羽, 桃仁 등 活 血祛瘀通經 하는 약물을 加味하였다. 丹蔘은 活血祛瘀 調經止痛 養血安神 등의 효능이 있어 婦人의 月經不調, 血滯經閉.
- 환자의 난소기능평가를 위하여 환자의 Menstruation cycle date(MCD) 3일차인 2018년 3월 13일에 채취한 검체로 Estradiol(E2), LH, FSH, Progesterone, Testosterone, AMH 호르몬 검사를 서울의과학연구소(www.scllab.co.kr)에 의뢰하여 시행하였으며, 검사 결과 Estradiol(E2) 21.64 pg/mL, LH 12.4 mIU/mL, FSH 7.7 mIU/mL, Progesterone 0.20 ng/mL, Testosterone 0.314 ng/mL, AMH 12.16 ng/mL로 측정되었다.
- 16 ng/ml로 나타나 현재까지 제시된 동일 연령대의 정상 AMH 참고치보다 2~3배 높은 수치를 보였기 때문에 PCOS 의증으로 진단하였다. 환자의 비만도는 정상이나 체지방률이 높고 脈沈細微滑하여 痰濕을 기본 병인으로 보아 蒼附導痰湯을 기본 처방으로 사용하였다. 蒼附導痰湯은 蒼朮, 陳皮, 香附子, 枳殼, 南星, 白茯苓, 甘草, 神麯, 生薑으로 구성된 처방으로 化痰燥濕, 理氣調經하는 효능을 가진 약물이 주를 이루고 있어 痰濕이 停滯되어 생긴월경불순이나 PCOS에 활용된다.
- 환자의 임상 증상 및 호르몬 검사 결과에서 PCOS를 의심할만한 소견을 보였기에 PCOS 의증으로 진단한 후 痰濕으로 辨證하여 蒼附導痰湯加減方을 처방하였다(Table 1). 탕약은 2첩 분량을 120 cc 씩 3포로 나누어 하루 3회, 식후 2시간, 매회 1포씩 복용하였다.
대상 데이터
- 본원에 내원한 27세 여자 환자는 보통체형으로 체질량 지수는 19.7 kg/m2, 복부 지방률은 0.77로 정상 범위에 속하나 체지방률은 28.9%로 경도비만을 나타냈다. 이 환자는 재발하는 희발월경을 주소로 내원했으며 여드름, 조모증 등 고안드로겐증을 의심할 만한 뚜렷한 증상은 보이지 않았다.
- 9%로 경도비만을 나타냈다. 이 환자는 재발하는 희발월경을 주소로 내원했으며 여드름, 조모증 등 고안드로겐증을 의심할 만한 뚜렷한 증상은 보이지 않았다. 또한 내원 전후에 초음파 검사를 하지 않았고, 환자 진술 상 2016년에 시행한 초음파 검사에서는 자궁내막이 증식되어있다는 소견 외에 다른소견을 듣지 못했기 때문에 다낭성 난소의 여부는 알 수 없는 상태였다.
성능/효과
- 1. 희발월경을 주소로 하며 혈청 AMH 수치가 12.16 ng/ml으로 측정된 환자를 PCOS 의증으로 진단하고 蒼附導痰湯加減方으로 치료한 결과 월경 주기의 회복을 보였다.
- 2. PCOS 의증 환자에게 蒼附導痰湯加減方으로 치료한 후 측정한 여성호르몬검사에서 혈청 AMH 수치 및 테스토스테론, LH/FSH 비율이 감소하는 것을 관찰할 수 있었다.
- 2018년 03월 11일에 월경을 시작했던 이 환자는 한약 복용 후 월경주기 43일차인 2018년 04월 22일에 월경을 시작하였으며, 이는 한약을 복용하기 직전 월경 주기였던 53일, 60일에 비해 호전된 결과였다. 다시 지속적으로 한약을 복용한 후 2018년 05월 26일에 세 번째 월경을 시작하여 월경 주기가 35일 이하로 회복된 것을 확인할 수 있었다(Table 3).
- 2018년 03월 11일에 월경을 시작했던 이 환자는 한약 복용 후 월경주기 43일차인 2018년 04월 22일에 월경을 시작하였으며, 이는 한약을 복용하기 직전 월경 주기였던 53일, 60일에 비해 호전된 결과였다. 다시 지속적으로 한약을 복용한 후 2018년 05월 26일에 세 번째 월경을 시작하여 월경 주기가 35일 이하로 회복된 것을 확인할 수 있었다(Table 3).
- 두 번째 월경 시작일로부터 MCD 3일차인 2018년 05월 28일에 호르몬 수치를 follow-up 한 결과 Estradiol 21.9 pg/mL, LH 10.3 mIU/mL, FSH 7.8 mIU/mL, Progesterone 0.13 ng/mL, Testosterone 0.281 ng/mL, AMH 8.51 ng/mL로 측정되었다. 초진일에 시행한 검사 결과와 비교하면 AMH 수치는 2018년 03월 13일 12.
- 이러한 증가는 특히 AMH를 주로 생성하는 antral과 small antral follicle에서 나타난다. 따라서 pre antral 및 small antral follicle의 축적을 반영하는 혈청 AMH 수치는 건강한 여성에서보다 PCOS를 가진 여성에서 2-4배 더 높게 나타나고, 난포의수가 증가할수록 높아지며, 모든 PCOS 환자에게서 이러한 수치 증가가 관찰된다. 또한 정상 난소에서보다 무배란성 PCOS 환자의 과립막세포에서 AMH 생성이 75배, 정상 배란 PCOS 환자의 과립막세포에서 20배 높게 나타난 연구 결과를 통해, PCOS 환자에게서 AMH가 증가되는 원인에는 난포 수의 증가뿐만 아니라 과립막세포에서의 AMH 생성 증가 또한 관련 있다는 것을 알 수 있다6).
- 국내에서 PCOS 환자의 진단과 치료 평가에 호르몬 수치를 사용하여 한의학적 치료를 시행한 연구는 전에도 있었으나25,26) AMH 수치를 사용한 사례는 이번이 처음이다. 또한 PCOS 의증 환자의 상승된 AMH 수치를 한방 치료를 통해 감소시킨 것으로 보아 PCOS 치료에 있어 한방 치료의 가능성을 재확인할 수 있었다.
- 본 연구는 AMH 수치를 참고하여 PCOS 의증으로 진단한 희발월경 환자에게 PCOS 에 버금가는 한약 치료를 한 결과 희발 월경 증상의 호전과 동시에 AMH 수치 감소를 보인 사례로, 혈청 AMH 수치를 PCOS의 진단과 치료 평가에 모두 사용한 점에 의의가 있다. 국내에서 PCOS 환자의 진단과 치료 평가에 호르몬 수치를 사용하여 한의학적 치료를 시행한 연구는 전에도 있었으나25,26) AMH 수치를 사용한 사례는 이번이 처음이다.
- 치료 시작 후 2018년 04월 22일 첫 번째 월경을 시작했으며 약 7일간 지속하였고, 2018년 05월 26일 두 번째 월경을 시작했으며 약 6일간 지속하였다. 월경 주기는 각각 43일, 35일로 치료 전 월경 주기였던 53~60일 간격보다 줄어든 것을 확인할 수 있었다(Table 2).
- 51 ng/mL로 측정되었다. 초진일에 시행한 검사 결과와 비교하면 AMH 수치는 2018년 03월 13일 12.16 ng/ml에서 2018년 05월 28일 8.51 ng/mL로 감소하였고, Testosterone 수치는 2018년 03월 13일 0.314 ng/ml에서 2018년 05월 28일 0.281 ng/mL로 감소하였다(Table 3). LH/FSH 비는 2018년 03월 13일 처음 측정 시 1.
- 치료 이후 두 번째 월경 시작일인 2018년 05월 26일로부터 2일 뒤(MCD 3일차)에 호르몬 수치를 재검사한 결과, 혈청 AMH 수치는 2018년 03월 13일 측정 시 12.16 ng/ml였으나, 2018년 05월 28월에 재검사 한 결과 8.51 ng/ml로 측정되어 30% 이상 유의미한 감소율을 보였다. 테스토스테론 수치 또한 2018년 03월 13일 0.
후속연구
- 그러나 본 연구는 환자에게 시행한 치료 기간과 치료의 평가 간격이 짧아 치료 결과가 일시적인 것인지 아닌지 판단할 근거가 부족한 것은 아쉬운 점이라 할 수 있다. 한약 치료가 PCOS의 임상 증상뿐만 아니라 AMH 및 기타 호르몬 수치 회복에도 효과를 보이는지 판단하기 위해서는 지속적인 경과 관찰과 추가적인 증례수집이 필요할 것으로 사료된다.
- 그러나 본 연구는 환자에게 시행한 치료 기간과 치료의 평가 간격이 짧아 치료 결과가 일시적인 것인지 아닌지 판단할 근거가 부족한 것은 아쉬운 점이라 할 수 있다. 한약 치료가 PCOS의 임상 증상뿐만 아니라 AMH 및 기타 호르몬 수치 회복에도 효과를 보이는지 판단하기 위해서는 지속적인 경과 관찰과 추가적인 증례수집이 필요할 것으로 사료된다.
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