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문제 정의
- 본 연구는 의료 기관 등급에 따른 환자의 사망률의 연관성 확인을 위해, 의료 기관을 수준이나 규모에 따라 구분하여 사망률을 비교한 연구로, 상급 종합병원에서의 사망률이 종합병원, 병원과 비교하여 통계적으로 유의하게 낮은 연령대와 호발 진단명이 있었으나, 이러한 결과가 모든 연령대와 5개 상위 호발 진단명 모두에서 나타나는 공통적 특징은 아니었다. Burke 등6)에 따르면, 주류 수련 병원과 비수련 병원과의 30일 사망률 비교에서 주류 병원의 사망률이 1.
- 이에 본 연구는 의료 기관 등급에 따른 환자의 사망률의 연관성 확인을 위해, 의료 기관을 수준이나 규모에 따라 구분하여 각 의료 기관 중환자실 입원 중독 환자들의 다빈도 물질, 사망률, 진정제 사용을 비교하였다.
제안 방법
- 진단명 중에서는 5개 상위 호발 진단명만을 연구에 포함시켰고, 사망은 퇴원 시 진료 결과에서 사망으로 기록된 경우로 하였다. 대상 환자들의 성별, 연령, 5개 상위 호발 진단명에 따른 사망률과 환자들이 중환자실에서 사용한 약물들의 사용률을 의료 기관 등급에 따라 비교하였다. 의료 기관 등급은 상급 종합병원, 종합병원, 병원으로 구분하였고, 중환자실에서 사용한 약물들은 최근 출판된 중환자 의학 약물 사용에 관한 가이드라인에 근거하여, 크게 진통제, 수면제, 항정신병제, 근육이완제로 분류하였다.
- 대상 환자들의 성별, 연령, 5개 상위 호발 진단명에 따른 사망률과 환자들이 중환자실에서 사용한 약물들의 사용률을 의료 기관 등급에 따라 비교하였다. 의료 기관 등급은 상급 종합병원, 종합병원, 병원으로 구분하였고, 중환자실에서 사용한 약물들은 최근 출판된 중환자 의학 약물 사용에 관한 가이드라인에 근거하여, 크게 진통제, 수면제, 항정신병제, 근육이완제로 분류하였다.
- 자료를 통하여 대상 환자들의 성별, 연령, 진단명, 중환자실에서 사용한 약물 및 퇴원 시 진료 결과를 조사하였다. 진단명 중에서는 5개 상위 호발 진단명만을 연구에 포함시켰고, 사망은 퇴원 시 진료 결과에서 사망으로 기록된 경우로 하였다.
대상 데이터
- 2010년 1월부터 2014년 12월까지(5년간) 중환자실 입원 관련 코드(AJ100-AJ190, AJ200-290, AJ300-390)를 건강보험심사평가원에 급여 신청하거나 중환자 전담의에 의한 진료에 관한 코드(AJ001)를 급여 신청한 환자 중, 중독과 관련된 상병코드(T)를 주상병 혹은 부상병으로 등록한 환자를 대상으로 하였다. 이들 환자 중 18세 미만의 소아는 제외하였다.
- 연구 대상 기간 동안 유의한 청구 자료는 총 16,416건이었다. 성별로는 남성 7,965명, 여성 8,451명으로 남녀 비는 1:1.
데이터처리
- 모든 자료는 R 3.0.2(R core Team [2016], Vienna, Austria) 통계 프로그램을 이용하여 분석하였다. 성별, 연령, 진단명에 따른 등급별 의료 기관 간의 사망률과 의료기관 등급에 따른 약물 사용률, 그리고 연도별 입원환자의 사망률의 차이를 비교 분석하기 위해 chi-square test 혹은 Fisher’s exact test를 이용하였고, 각각의 의료기관별 차이를 확인하기 위해 사후검정을 시행하였다.
- 성별, 연령, 진단명에 따른 등급별 의료 기관 간의 사망률과 의료기관 등급에 따른 약물 사용률, 그리고 연도별 입원환자의 사망률의 차이를 비교 분석하기 위해 chi-square test 혹은 Fisher’s exact test를 이용하였고, 각각의 의료기관별 차이를 확인하기 위해 사후검정을 시행하였다.
성능/효과
- 5개 상위 호발 진단명의 사망률을 비교하면, 가장 많은 진단명을 차지한 기타 및 상세불명의 약물, 약제 및 생물학적 물질에 의한 중독의 경우는 상급 종합병원, 종합병원, 병원에서 사망률이 각각에서 3.4%, 6.1%, 0%(p=0.03)으로 병원에서의 사망률이 낮게 나타났다. 그 다음을 차지한 진단명은 상세불명의 항뇌전증제 및 진정제수면제에 의한 중독으로 각각 0.
- 1배 높았다는 결과와 일치한다4). 5개 상위 호발 진단명의 사망률을 의료 기관 등급 구별 없이 전체적으로 살펴보았을 때, 상세불명의 약물, 약제 및 생물학적 물질에 의한 중독의 경우는 5.1%, 상세불명의 항뇌전증제 및 진정제-수면제에 의한 중독은 0.8%, 유기인산 및 카바메이트계 살충제의 독성효과는 12.7%, 기타제초제의 독성효과 16%, 일산화탄소의 독성효과 2.1%를 나타내었고, 이 결과는 일산화탄소 14.1%, 기타 제초제 12.1%와 비교할 때 엇갈린 결과를 보였고15), 진정제-수면제에 의한 중독은 남성에서 3.1%, 여성에서 5.8%, 일산화탄소는 남성에서 13.3%, 여성에서 9.5%의 결과를 분석한 연구와 비교하였을 때도 차이를 보인다4). 이러한 결과는 본 연구가 심평원 자료의 인구 기반 연구임을 고려할 때, 이전 여러 연구들의 자료와는 다르게 광범위한 지역 및 환자들을 대상으로 하였기에 나타나는 차이로 생각해 볼 수 있다.
- 이러한 이유로 병원군의 경우는 약물 농도 검사 및 응급 투석 등 한 단계 높은 치료가 불가능하기 때문에 초기부터 전원하였을 가능성이 있었을 것으로 생각한다. T60.0(유기인산 및 카바메이트계 살충제의 독성효과)은 상급 종합병원에서 가장 많은 환자 수를 보였음에도 불구하고, 상급 종합병원, 종합병원, 병원 간 사망률을 비교하였을 때(10.5%, 15.4%, 27.2%, p=0.01), 상급 종합병원에서 유의하게 낮았다. 이에 반하여 전체적으로 사망률이 가장 낮았던 두 번째 호발 진단명인 T42.
- 03)으로 병원에서의 사망률이 낮게 나타났다. 그 다음을 차지한 진단명은 상세불명의 항뇌전증제 및 진정제수면제에 의한 중독으로 각각 0.2%, 1.1%, 0%(p=0.31)로 통계적으로 유의하지 않았으며, 유기인산 및 카바메이트계 살충제의 독성효과를 진단명으로 하여 치료받은 환자들에서 사망률은 10.5%, 15.4%, 27.2%(p=0.01, 수정된 z 점수=-2.8)로 상급 종합병원이 통계적으로 유의하게 낮았다. 나머지 4,5위 호발 진단명인 기타 제초제의 독성효과와 일산화탄소의 독성효과는 각각 13.
- 의료 기관의 수준에 따른 치료 결과를 정확히 평가하기 위해서는 향후 치료 관련 내용이 포함된 추가 연구가 필요하리라 판단한다. 다섯째, 이미 기술한 바와 같이 T50.9 진단의 경우는 약제를 알 수 없는 경우에 많이 사용하는 상병코드로, 환자가 음독 약제를 명확히 인지하지 못하거나 알 수 없는 경우도 포함될 수 있으므로 결과 해석에 주의가 필요할 것으로 판단한다.
- 대상 환자들의 5개 상위 호발 진단명 중 가장 높은 사망률을 나타낸 진단은 16%의 T60.31(기타 제초제의 독성효과)였고, 그 다음은 12.7%의 T60.0(유기인산 및 카바메이트계 살충제의 독성 효과)였다. 중환자실 입원 원인 물질과 관련하여 가장 많은 진단은 T50.
- 대상 환자들의 5개 상위 호발 진단명은 전체 대상 환자 수의 41.2%를 차지하였고, 가장 많은 진단인 T50.9(기타 및 상세불명의 약물, 약제 및 생물학적 물질에 의한 중독)은 종합병원에서 가장 많은 환자수를 나타내었고, 사망률은(상급 종합병원, 종합병원, 병원 간 3.4%, 6.1%, 0%, p=0.03) 통계적으로 유의하게 종합병원에서 가장 높고, 병원에서 가장 낮은 것으로 나타났다. T50.
- 먼저 성별에 따른 의료 기관 수준별 사망률에서, 여성의 상급 종합병원, 종합병원, 병원의 사망률은 각각 5.5%, 5.1%, 6.5%(p=0.54)로 통계적으로 유의하지 않았고, 남성도 각각 10%, 11%, 11.9%(p=0.36)로 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 1).
- 본 연구 결과에서는 기존 연구 결과들과 달리 의료 기관의 수준이나 규모에 따른 사망률이 성별, 연령 및 주요 질환에서 통계적으로 유의한 수준으로 일정한 패턴을 보이지 않았다. 그러나, 최근 약물 자살 시도의 증가 및 중독질환의 특성을 고려할 때, 향후 의료기관의 규모나 수준에 따른 치료 결과를 정확히 분석하는 추가 연구가 필요하고, 이를 통해 효과적인 중독 환자 치료시스템을 구축하는 것이 필요하리라 판단한다.
- 또한 약물 사용의 시기 및 양은 환자의 중증도와도 깊은 연관이 있을 것이다. 본 연구에서 상급 종합병원의 약물 사용률이 종합병원, 병원에 비해 월등이 높은 것으로 나타났는데, 상급 종합병원의 경우 진정제 30.2%, 진통제 9.9%, 근육 이완제 5.8%, 항정신병제 11.0%이었다. 이러한 결과는 상급 종합병원에서의 중독 환자의 전반적 중증도가 높은 것과 함께 진료의 질이 높을 수 있다는 사실을 나타낸다.
- 본 연구에서 성별에 따른 남녀 비는 1:1.06이었으나, 사망률은 남성 10.5%, 여성 5.3%로 남성에서 거의 두 배 가까운 사망률을 나타내었고, 이는 이전 연구에서 남성이 8.6%, 여성이 2.8%로 3.1배 높았다는 결과와 일치한다4). 5개 상위 호발 진단명의 사망률을 의료 기관 등급 구별 없이 전체적으로 살펴보았을 때, 상세불명의 약물, 약제 및 생물학적 물질에 의한 중독의 경우는 5.
- 중독 사망과 관련하여 의료 기관 등급의 구분 없이 전체적으로 연령별 분포를 살펴볼 때, 60대에서 약간 감소하는 양상을 보이기는 하지만, 연령이 증가할수록 전반적으로 대상 환자들의 수가 늘어나는 양상을 보였고, 사망률은 연령 증가와 비례하여 증가하는 양상을 보였다. 의료기관 등급별 사망률을 비교하였을 때도 가장 빈도가 낮고 사망률이 낮은 18-29세의 사망률은(상급 종합병원, 종합병원, 병원간 2.4%, 0%, 3.7%, p=0.01) 종합병원에서 가장 낮아 유의한 차이를 보였고, 가장 빈도가 높고 사망률이 높은 70세 이상의 사망률 역시(상급 종합병원, 종합병원, 병원간 11.9%, 14.2%, 23%, p=0.003) 상급 종합병원의 사망률이 유의하게 낮은 결과를 보였다.
- 중독 사망과 관련하여 의료 기관 등급의 구분 없이 전체적으로 연령별 분포를 살펴볼 때, 60대에서 약간 감소하는 양상을 보이기는 하지만, 연령이 증가할수록 전반적으로 대상 환자들의 수가 늘어나는 양상을 보였고, 사망률은 연령 증가와 비례하여 증가하는 양상을 보였다. 의료기관 등급별 사망률을 비교하였을 때도 가장 빈도가 낮고 사망률이 낮은 18-29세의 사망률은(상급 종합병원, 종합병원, 병원간 2.
- 0(유기인산 및 카바메이트계 살충제의 독성 효과)였다. 중환자실 입원 원인 물질과 관련하여 가장 많은 진단은 T50.9(기타 및 상세불명의 약물, 약제 및 생물학적 물질에 의한 중독)으로 1,994명이었고, 그 다음으로 1,473명인 T42.7(상세불명의 항뇌전증제 및 진정제-수면제에 의한 중독), 1,329명인 T60.0(유기인산 및 카바메이트계 살충제의 독성효과), 1,019명인 T60.31(기타 제초제의 독성 효과), 951명인 T58(일산화탄소의 독성효과)의 순으로 나타났다.
- 중환자실에서 사용한 약물 중 수면제의 경우는 상급 종합병원, 종합병원, 병원의 경우 각각 30.2%, 20.7%, 18.1%의 사용률을 나타내었고, 진통제의 경우는 각각 9.9%, 5.3%, 1.8%, 근육 이완제는 5.8%, 1.8%, 0.9%, 항정신병제는 11%, 8.7%, 5.3%의 사용률을 나타내었다(Table 3).
후속연구
- 본 연구 결과에서는 기존 연구 결과들과 달리 의료 기관의 수준이나 규모에 따른 사망률이 성별, 연령 및 주요 질환에서 통계적으로 유의한 수준으로 일정한 패턴을 보이지 않았다. 그러나, 최근 약물 자살 시도의 증가 및 중독질환의 특성을 고려할 때, 향후 의료기관의 규모나 수준에 따른 치료 결과를 정확히 분석하는 추가 연구가 필요하고, 이를 통해 효과적인 중독 환자 치료시스템을 구축하는 것이 필요하리라 판단한다.
- 중독 치료와 관련된 의료 기관의 치료 수준이나 질을 평가하기 위해서는 중독 별 특성에 따른 해독제 투여의 필요성이나 체외제거법 치료법 등 치료와 관련된 다양한 비교가 필요할 수 있다. 의료 기관의 수준에 따른 치료 결과를 정확히 평가하기 위해서는 향후 치료 관련 내용이 포함된 추가 연구가 필요하리라 판단한다. 다섯째, 이미 기술한 바와 같이 T50.
- 5%로 나타났으며, 또 다른 연구에서는 기관내삽관을 하게 된 가장 흔한 급성 중독은 수면제, 항우울제, 마약성 진통제로 보고하였다16,17). 이러한 연구들을 바탕으로 기관내삽관 시진정제를 사용하게 된 적응증과 부작용 등의 동반된 다른 자료를 연구하는 것 또한 중요하고, 향후 다른 질병군과의 비교가 필요하리라 판단한다.
- 이러한 결과는 본 연구가 심평원 자료의 인구 기반 연구임을 고려할 때, 이전 여러 연구들의 자료와는 다르게 광범위한 지역 및 환자들을 대상으로 하였기에 나타나는 차이로 생각해 볼 수 있다. 추후 이러한 원인을 확인하기 위한 세분화된 접근, 특히 지역적 차이를 포함한 다양한 변수를 다루는 연구가 필요하리라 생각한다. 또한, 중독 물질의 종류에 따라 치명성이 높은 경우 응급실에서 사망하거나, 혹은 일반 병동에서 상태가 급변하여 사망하는 경우도 있었을 수 있기 때문에 발생한 사망률의 차이로 생각해 볼 수 있겠다.
- 그러나 연구 결과 해석 시 이에 대한 고려가 필요하다. 향후 보다 정확한 연구 결과를 위해 중증도 평가를 위한 변수 추가 및 보정된 사망률을 이용한 연구가 필요하리라 생각한다. 넷째, 치료 관련 내용은 확인하지 않았다.
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