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문제 정의
- 본 연구는 당뇨병 환자 중 당뇨병의 합병증으로 인하여 시행된 하지 절단율에 대한 지역별 분포를 제시하였으며 사회-경제적 요인과 보건-의료 요인으로 구분한 지역별 특성 요인과 당뇨병과 관련한 하지 절단율 수준과의 관련성에 대해 지역별 차이를 제시하였다. 또한, 공간별로 차이가 없다는 가정을 가지고 있지 않은 전역적 모델(global model)인 OLS와 공간적 위치에 다른 차이를 고려하는 국지적 모델(local model)인 GWR을 모두 이용하여 분석한 국내 최초의 연구 결과 보고이다.
- 본 연구는 당뇨병 환자 중 당뇨병의 합병증으로 인하여 시행된 하지 절단율에 대한 지역별 분포를 제시하였으며 사회-경제적 요인과 보건-의료 요인으로 구분한 지역별 특성 요인과 당뇨병과 관련한 하지 절단율 수준과의 관련성에 대해 지역별 차이를 제시하였다. 또한, 공간별로 차이가 없다는 가정을 가지고 있지 않은 전역적 모델(global model)인 OLS와 공간적 위치에 다른 차이를 고려하는 국지적 모델(local model)인 GWR을 모두 이용하여 분석한 국내 최초의 연구 결과 보고이다.
- 이에 본 연구는 한국 건강보험심사평가원(이하 심평원)의 자료를 이용하여 연령과 성별로 표준화한 당뇨병 환자에서 시행된 하지 절단율의 지역별 현황을 파악하고 지역 특성 요인과 당뇨병과 관련된 하지 절단율 수준 간의 관련성을 분석하고자 한다.
가설 설정
- 네덜란드에서 시행된 연구에 서도 모든 지역에서 남성이 여성보다 높은 절단율을 보였는데 이는 남성이 여성에 비해 흡연, 음주, 콜레스테롤 상승, 고혈압과 같은 위험 인자의 발생률이 높기 때문인 것으로 설명하였다.22) 당뇨병 환자에서 연령이 높아짐에 따라 하지 절단율이 상승하는 것에 대한 문헌적 근거는 미약하다. 다만 고령화가 될수록 당뇨 발생이 높아진다는 연구 결과와15,22-24) 당뇨병 유병률이 증가할수록 말초 혈관 질환을 포함한 당뇨병 합병증의 유병률도 증가할 것이라는 연구 결과를25) 고려할 때 관련성에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
제안 방법
- 보건 의료 서비스를 제공하는 의료기관에 대한 접근성 및 의료기관의 질은 건강에 영향을 줄 수 있다는 기존 연구들을14,16,17) 참고하여 10만 명당 보건의료기관수와 10만 명당 의사수를 보건-의료 요인으로 선정하였다. 10만 명당 보건의료기관수는 지역의 상급종합 병원, 종합병원, 병원, 의원, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 보건의료원의 수를 합산한 후 그 지역의 총 인구수로 나누어 인구 10만 명당으로 보정하였다. 10만 명당 의사수는 지역별로 일반의, 인턴, 레지던트, 전문수련의, 전문의의 수를 합산한 후 총인구수로 나누어 인구 10만 명당으로 보정하였다.
- 19) 하지만 지역 단위 연구를 할 때 공간들이 일정한 패턴을 보이며 인근 지역끼리 유사성을 갖는 공간적 자기상관성이 있거나 지역이 달라서 발생하는 공간적 이질성(spatial heterogeneity)이 있을 경우 다중선형회귀분석으로 분석을 하게 되면 과소추정이나 과대추정 문제가 발생할 수 있다.20) 따라서 이 연구에서는 지역별 특성에 따른 차이를 고려하는 GWR을 이용하여 분석하였다. GWR은 Brunsdon 등 21) 이 제안한 공간 분석 방법으로 지역별로 회귀계수를 산출되기 때문에 지역 특성 요인들 간의 관계를 쉽게 파악할 수 있다는 장점이 있다.
- Moran’s index값의 검정을 통해 지역 요인의 특성에 따라 공간적으로 군집화되어 있음을 확인하였지만, OLS만으로 분석할 경우 과소 혹은 과대 추정의 문제가 발생할 수 있어 공간적 특성을 반영할 수 있는 GWR을 추가적으로 시행하는 방법을 이용하였다.
- 둘째, 변수간 상관관계를 파악하기 위해 상관관계 분석(Pearson’s correlation analysis)과 다중공선성(multicollinearity)을 측정하는 분산팽창지수(variance inflation factor, VIF)를 함께 살펴보았다.
- 7) 이는 엄밀히 말해 지역별로 인구 차이를 고려하여 통계적으로 보정하여 도출된 당뇨병 환자수에 대한 하지 절단율을 의미하지 않는다. 따라서 본 연구에서는 지역별로 연령과 성별에 대해 인구 10만 명당 표준화하여 당뇨병 환자에서 당뇨병과 관련된 하지 절단율을 제시 하였으며 이러한 표준화 하지 절단율을 이용하여 지역 간의 분포를 조사하고 지역 특성 요인과의 관계를 분석하였다. 본 연구에서 제시된 시도별 및 시, 군, 구별 당뇨병 하지 표준화 절단율에 대한 분포 지도를 보면 각 지역별로 상급 병원이 있는 시 단위의 지역에서 당뇨병 하지 표준화 절단율이 높은 것으로 확인된다.
- 이 중 당뇨병 코드인 E11-14를 이용하여 당뇨병이 진단된 환자를 도출하였으며 당뇨로 진단받기 전에 하지 절단술을 받은 경우 (n=10), 당뇨 진단 후 하지 절단술을 받았다고 하더라도 주상병명이 당뇨가 아닌 외상으로 인한 사지 절단으로 간주되는 환자 (n=23)를 제외하여 총 3,677명의 환자들이 본 연구에서 포함되었다. 또한, 2016년 국민건강보험공단에서 제공하는 공공데이터를 통해 30세 이상 중 주상병(E11-14)으로 당뇨병 진단을 받은 연령, 성별, 지역별로 제공받은 실인원수(n=3,017,746)와 심평원의 보건 의료빅데이터를 통해 산출된 2016년에 당뇨병 합병증으로 인한 하지 절단 수술을 한 30세 이상 대상자(n=3,677)를 이용하여 지역의 성별과 연령별 인구수를 이용하여 표준화하였다(Table 1). 인구 10만 명당에 대한 표준화 공식은 다음과 같으며, Nij는 국민건강보험 공단에서 제공받은 2016년 당뇨병 인구수를, 표준인구수는 2016년 주민등록인구를 사용하였다.
- 1인당 자동차(자가용과 영업용의 합산) 등록대수는 지역의 경제적 상황을 파악할 수 있는 대리지표로 국토교통부의 시, 도 통계 연보와 함께 주민등록인구수를 사용하였다. 보건 의료 서비스를 제공하는 의료기관에 대한 접근성 및 의료기관의 질은 건강에 영향을 줄 수 있다는 기존 연구들을14,16,17) 참고하여 10만 명당 보건의료기관수와 10만 명당 의사수를 보건-의료 요인으로 선정하였다. 10만 명당 보건의료기관수는 지역의 상급종합 병원, 종합병원, 병원, 의원, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 보건의료원의 수를 합산한 후 그 지역의 총 인구수로 나누어 인구 10만 명당으로 보정하였다.
- 본 연구는 국가의 보건의료 빅데이터를 이용하여 인구(나이, 성별)에 대해 표준화된 당뇨병과 관련된 하지 절단율에 대해 지역별 분포를 제시하고 지역 특성 요인들과의 관련성을 공간 분석법을 이용하여 시행하였다. 보건 의료 서비스를 제공하는 의료기관에 대한 접근성 및 의료기관의 질을 나타낼 수 있는 보건-의료 요인은 당뇨병 합병증으로 인한 하지 절단율과 관련성이 있었다.
- 본 연구의 독립 변수는 사회-경제적 요인과 보건-의료 요인으로 구분하였다. 지역이 가지는 사회-경제학적 수준 차이는 인구 집단의 건강 수준에 영향을 준다는 기존 연구들을13-16) 참고하여 지역사 회의 사회-경제학적 요인의 지표가 될 수 있는 1인당 건강보험료, 재정자립도, 1인당 자동차 등록대수를 변수로 선정하였다.
- 본 연구의 종속변수는 인구를 연령과 성별을 표준화한 당뇨병 환자들에서 발생한 하지 절단율이다. 당뇨병 합병증으로 인한 하지 절단술이 시행된 수를 구하기 위하여 심평원의 보건의료빅데이터를 통해 하지 절단 코드인 N0571-N0575를 사용하여 2016년에 하지 절단 수술을 한 30세 이상 대상자를 도출하였다(n=4,715).
- 둘째, 변수간 상관관계를 파악하기 위해 상관관계 분석(Pearson’s correlation analysis)과 다중공선성(multicollinearity)을 측정하는 분산팽창지수(variance inflation factor, VIF)를 함께 살펴보았다. 셋째, 종속변수인 표준화된 당뇨환자의 하지 절단율과 지역 특성 요인 간의 관계를 OLS와 GWR을 통하여 분석하였다. 수집된 자료는 통계 프로그램 R 3.
- 본 연구는 한림대학교 춘천성심병원의 임상연구 윤리 위원회 (Institutional Review Board)의 승인을 받아 진행되었다. 연구 모형은 기존의 연구12) 에서 사용한 만성질환을 대상으로 한 지역결정요인 모형을 기초로 하여 구축하였으며 모형에서의 지역 특성 요인으로 사회-경제적 요인과 보건-의료 요인을 선정하였다(Fig. 1). 연구 대상은 2016년 기준 시도(7개 도시[특별시와 광역시]와 9개 도) 및 시, 군, 구 228개 지역으로 선정하였다.
- 본 연구의 독립 변수는 사회-경제적 요인과 보건-의료 요인으로 구분하였다. 지역이 가지는 사회-경제학적 수준 차이는 인구 집단의 건강 수준에 영향을 준다는 기존 연구들을13-16) 참고하여 지역사 회의 사회-경제학적 요인의 지표가 될 수 있는 1인당 건강보험료, 재정자립도, 1인당 자동차 등록대수를 변수로 선정하였다. 1인당 건강보험료는 국민건강보험공단의 지역별 의료이용통계에서 제시된 지역 전체 건강보험료를 지역의 총인구수로 나누어 1인당 건강보험료를 환산하였으며 천 원 단위로 절삭하여 사용하였다.
대상 데이터
- 지역이 가지는 사회-경제학적 수준 차이는 인구 집단의 건강 수준에 영향을 준다는 기존 연구들을13-16) 참고하여 지역사 회의 사회-경제학적 요인의 지표가 될 수 있는 1인당 건강보험료, 재정자립도, 1인당 자동차 등록대수를 변수로 선정하였다. 1인당 건강보험료는 국민건강보험공단의 지역별 의료이용통계에서 제시된 지역 전체 건강보험료를 지역의 총인구수로 나누어 1인당 건강보험료를 환산하였으며 천 원 단위로 절삭하여 사용하였다. 재정자립도는 지역의 경제적 자립 수준을 나타내는 대리지표로 통계청 자료를 이용하였다.
- 그 수식은 {(지방세+세외수입)/자치단체 예산 규모}×100로 설정하였다. 1인당 자동차(자가용과 영업용의 합산) 등록대수는 지역의 경제적 상황을 파악할 수 있는 대리지표로 국토교통부의 시, 도 통계 연보와 함께 주민등록인구수를 사용하였다. 보건 의료 서비스를 제공하는 의료기관에 대한 접근성 및 의료기관의 질은 건강에 영향을 줄 수 있다는 기존 연구들을14,16,17) 참고하여 10만 명당 보건의료기관수와 10만 명당 의사수를 보건-의료 요인으로 선정하였다.
- 본 연구의 종속변수는 인구를 연령과 성별을 표준화한 당뇨병 환자들에서 발생한 하지 절단율이다. 당뇨병 합병증으로 인한 하지 절단술이 시행된 수를 구하기 위하여 심평원의 보건의료빅데이터를 통해 하지 절단 코드인 N0571-N0575를 사용하여 2016년에 하지 절단 수술을 한 30세 이상 대상자를 도출하였다(n=4,715). 이 중 당뇨병 코드인 E11-14를 이용하여 당뇨병이 진단된 환자를 도출하였으며 당뇨로 진단받기 전에 하지 절단술을 받은 경우 (n=10), 당뇨 진단 후 하지 절단술을 받았다고 하더라도 주상병명이 당뇨가 아닌 외상으로 인한 사지 절단으로 간주되는 환자 (n=23)를 제외하여 총 3,677명의 환자들이 본 연구에서 포함되었다.
- 연구 대상은 2016년 기준 시도(7개 도시[특별시와 광역시]와 9개 도) 및 시, 군, 구 228개 지역으로 선정하였다. 분석을 위해 국민건강 보험공단에서 제공하는 지역별 의료이용통계, 통계청에서 제공하는 인구 총 조사의 속성 자료, 통계지리정보서비스에서 제공하는 2016년 시, 군, 구 지도를 지적 자료로 이용하였다.
- 1). 연구 대상은 2016년 기준 시도(7개 도시[특별시와 광역시]와 9개 도) 및 시, 군, 구 228개 지역으로 선정하였다. 분석을 위해 국민건강 보험공단에서 제공하는 지역별 의료이용통계, 통계청에서 제공하는 인구 총 조사의 속성 자료, 통계지리정보서비스에서 제공하는 2016년 시, 군, 구 지도를 지적 자료로 이용하였다.
- 당뇨병 합병증으로 인한 하지 절단술이 시행된 수를 구하기 위하여 심평원의 보건의료빅데이터를 통해 하지 절단 코드인 N0571-N0575를 사용하여 2016년에 하지 절단 수술을 한 30세 이상 대상자를 도출하였다(n=4,715). 이 중 당뇨병 코드인 E11-14를 이용하여 당뇨병이 진단된 환자를 도출하였으며 당뇨로 진단받기 전에 하지 절단술을 받은 경우 (n=10), 당뇨 진단 후 하지 절단술을 받았다고 하더라도 주상병명이 당뇨가 아닌 외상으로 인한 사지 절단으로 간주되는 환자 (n=23)를 제외하여 총 3,677명의 환자들이 본 연구에서 포함되었다. 또한, 2016년 국민건강보험공단에서 제공하는 공공데이터를 통해 30세 이상 중 주상병(E11-14)으로 당뇨병 진단을 받은 연령, 성별, 지역별로 제공받은 실인원수(n=3,017,746)와 심평원의 보건 의료빅데이터를 통해 산출된 2016년에 당뇨병 합병증으로 인한 하지 절단 수술을 한 30세 이상 대상자(n=3,677)를 이용하여 지역의 성별과 연령별 인구수를 이용하여 표준화하였다(Table 1).
데이터처리
- 14,16) 본 저자들은 표준화 하지 절단율의 지역 간 변이 및 지역 특성 요인들 간의 관계를 보기 위해 공간 분석법을 이용하였다. 통계적으로 공간 분석이 가능할 수 있는 선행 조건으로 독립 변수가 다중공선성이 없어야 한다.
- Table 3은 지역 특성 요인 간의 상관관계 분석 및 다중공선성을 분석한 결과이다. 모든 변수의 VIF 값이 10미만으로 다중공선성이 존재하지 않음을 확인하였으며 이는 모든 변수는 독립적임을 의미하므로 모든 변수를 지역별 회귀 분석에서 사용하였다.
- 수집된 자료는 통계 프로그램 R 3.5.3 버전(R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria)에서 linear model 함수를 이용하여 OLS 분석을 실시하였고, GWR은 ‘spgwr’ 패키지를 이용하여 분석하였다.
- 첫째, 연구변수들의 일반적인 특성을 파악하기 위해 기술통계 분석을 실시하였다. 둘째, 변수간 상관관계를 파악하기 위해 상관관계 분석(Pearson’s correlation analysis)과 다중공선성(multicollinearity)을 측정하는 분산팽창지수(variance inflation factor, VIF)를 함께 살펴보았다.
이론/모형
- 본 연구에서 전역적(global) 공간적 자기상관성(spatial autocorrelation)을 측정하는 Moran’s index 분석방법을 이용하였다.
성능/효과
- 1) 2014년 전 세계 219개 국가를 대상으로 2013년과 2035년의 당뇨 발생률의 증가를 분석한 연구에서 거의 모든 국가에서 당뇨 발생률이 증가할 것이며 대한민국의 경우에는 2013년 8.9%에서 2035년 11.4%로 증가할 것이라고 보고하였다.2) 당뇨발은 당뇨병과 관련되어 발에 발생하는 다양한 병적 상태를 모두 포함하는 광범위한 의미의 진단으로 대부분 족부에 궤양이나 괴저를 동반하는 경우를 의미한다.
- 16) 특히, 공간적으로 지역의 특성들이 서로 군집화되어 있는지를 확인하기 위하여 공간적 자기상관성을 분석하는 global Moran’s index를 방법을 시행하였는데, 본 연구 결과 당뇨병과 관련한 하지 절단율에 대한 Moran’s index값은 0.048(p<0.001)로 양의 자기상관성인 것으로 분석되었다.
- Moran’s index값의 검정을 통해 지역 요인의 특성에 따라 공간적으로 군집화되어 있음을 확인하였지만, OLS만으로 분석할 경우 과소 혹은 과대 추정의 문제가 발생할 수 있어 공간적 특성을 반영할 수 있는 GWR을 추가적으로 시행하는 방법을 이용하였다. GWR의 조정된 R2 값은 0.841로 OLS의 조정된 R2 값(0.754)보다 높게 나타나 설명력이 상승하였으며, GWR과 OLS의 모형의 적합도를 나타내는 Akaike information criterion 값의 차이는 4보다 큰 것으로 확인되었는데, 4이상의 차이가 존재할 시 공간 분석의 모형에 개선이 있다고 평가되므로20) GWR 분석이 OLS보다 공간적 분석에서 더 적합한 모형이 확인되었다. 따라서 본 연구에서 시행된 공간 분석을 위한 통계 분석 과정은 향후 보건-의료 분야의 공간 분석 연구에 도움이 될수 있을 것으로 판단된다.
- 셋째, 시, 군, 구 228개에 대한 지역적 분석을 시행하였으나 하위 행정 단위인 읍, 면, 동의 특성은 모두 동일하다는 가정하에 연구가 이루어진 것임을 고려해야 한다. 넷째, 지역의 특성을 나타내는 사회-경제적 요인과 보건-의료 요인에 대한 일부 변수만이 사용되었다. 향후 당뇨발에 대한 예방 및 관리에 중요한 변인인 교육 수준, 의료 서비스의 질을 고려할 수 있는 대절단 및 소절단과 같은 절단술의 종류 등에 대해 추가 분석이 필요할 것으로 판단된다.
- 당뇨병 환자 표준화 하지 절단율을 종속변수로 한 OLS 분석 결과 인구 10만 명당 보건의료기관수(회귀계수=―0.870)와 의사수 (회귀계수=0.894)가 통계적으로 유의한 관계가 있었다. 공간적으로 지역의 특성들이 서로 군집화되어 있는지를 확인하기 위해 공간적 자기 상관을 분석한 Moran’s index값은 0.
- 대한민국 전 지역에서 남성이 여성보다 당뇨병 관련하여 높은 하지 절단율을 보였으며 나이가 증가할수록 절단율이 상승하는 경향을 보이고 있으며 특별시와 광역시를 포함한 대도시에서 상대적으로 높은 절단율을 보였다(Table 1).
- 보건 의료 서비스를 제공하는 의료기관에 대한 접근성 및 의료기관의 질을 나타낼 수 있는 보건-의료 요인은 당뇨병 합병증으로 인한 하지 절단율과 관련성이 있었다. 또한, 당뇨병 합병증으로 인한 하지 절단율은 지역 특성 요인별로 그 지역에 따라 지역적인 차이를 보이면서 다양성을 나타내었다. 따라서 이 연구 결과를 통해 당뇨발 환자를 대상으로 한 보건의료 정책 수립과 적용 시에 지역 특성을 고려하는 것을 제언하는 바이다.
- 보건-의료 요인 변수의 경우 지역별 당뇨병과 관련한 하지 절단율은 10만 명당 보건의료기관수가 적을수록 높았으며 10만 명당 의사수가 많을수록 높은 것으로 나타났고 이는 통계적으로 유의하였다. 기존의 국외 논문에서 한 국가에서 지역별로 특성 요인의 차이로 인해 당뇨병 관련 하지 절단율은 지역적 변이를 보이는 것으로 보고되고 있다.
- 본 연구 결과 지역별 당뇨병과 관련한 하지 절단율은 사회-경제적 요인과의 관계 수준은 통계적으로 유의하지는 않은 것으로 조사되었다. 이는 본 연구 분석 방법에서 환자의 거주지가 아니라 하지 절단이 시행된 병원이 위치하고 있는 지역을 기준으로 조사되었을 가능성이 배제할 수 없어 발생한 결과로 추정된다.
- 본 연구에서 제시된 OLS와 GWR를 이용한 분석 결과는 당뇨병과 관련한 하지 절단율과 지역별 특성 요인과의 관계 수준이 지역별로 공간적인 차이를 보이고 있다는 사실을 증명한다는 것에 의의가 있다. 예를 들어 보건-의료 요인으로 선정한 10만 명당 보건 의료기관수와 10만 명당 의사수의 경우 전국적으로 당뇨병과 관련된 하지 절단율과의 관련성은 일치하지만, 서울 및 경기 지역을 중심으로 형성된 북서 지역의 공간적 유사성과 경상도를 중심으로 형성된 남동 지역에서 공간적 유사성의 지역적 차이는 극명한 것으로 추정해볼 수 있다.
- 따라서 본 연구에서는 지역별로 연령과 성별에 대해 인구 10만 명당 표준화하여 당뇨병 환자에서 당뇨병과 관련된 하지 절단율을 제시 하였으며 이러한 표준화 하지 절단율을 이용하여 지역 간의 분포를 조사하고 지역 특성 요인과의 관계를 분석하였다. 본 연구에서 제시된 시도별 및 시, 군, 구별 당뇨병 하지 표준화 절단율에 대한 분포 지도를 보면 각 지역별로 상급 병원이 있는 시 단위의 지역에서 당뇨병 하지 표준화 절단율이 높은 것으로 확인된다. 이는 중증 정도가 심한 당뇨발 환자의 경우 일차나 이차 의료기관에서 삼차 의료기관으로 전원 되어 치료받기 때문으로 해석될 수 있다.
- 은 2009년에서 2014년까지 심평원 자료를 누적하여 당뇨병 환자의 사지 절단율에 대해 나이, 성별에 따라 구분하여 보고하였는데 남성이 여성보다 더 높은 절단율을 보였으며 70대 당뇨병 환자들에서 가장 높은 절단율을 기술하였다. 본 연구의 2016년 자료를 토대로 한 분석 결과에서도 전 지역에서 공통적으로 남성이 여성보다 높은 절단율을 보였으며 나이가 증가할수록 절단율이 상승하는 경향을 확인할 수 있었다. 네덜란드에서 시행된 연구에 서도 모든 지역에서 남성이 여성보다 높은 절단율을 보였는데 이는 남성이 여성에 비해 흡연, 음주, 콜레스테롤 상승, 고혈압과 같은 위험 인자의 발생률이 높기 때문인 것으로 설명하였다.
- 001)로 확인되었다(Table 4). 이를 근거로 공간적 특성을 반영할 수 있는 GWR을 추가 시행한 결과 회귀계수의 크기는 지역에 따라 차이가 있었으며, 특히 사회-경제적 변수와 하지 절단율과의 상관성은 지역별로 음(-)과 양(+)의 방향이 혼재하였다(Table 5).
- 통계적으로 공간 분석이 가능할 수 있는 선행 조건으로 독립 변수가 다중공선성이 없어야 한다. 이를 증명하기 위하여 본 저자들은 VIF값를 이용하여 지역 특성 요인 간상관관계를 분석하여 각각의 요인 변수가 다중공선성이 없는 독립적임을 확인하였다. 또한, 전국 단위로 한 지역 간 공간 분석 연구에서는 지역적 분포를 시도(7개 도시[특별시와 광역시]와 9개 도)로 규정하는 것보다는 시, 군, 구 228개 지역으로 세분하여 분석하는 것이 통계적으로 유의하게 인접한 지역적 특성을 반영할 수 있는 방법이라고 알려져 있다.
후속연구
- 따라서 본 연구 결과 당뇨병과 관련하여 하지 절단율의 경우 지역 별로 변이가 존재하여 지역 특성 요인과의 관련성도 다양성을 보이고 있으므로 이는 지역의 특성을 고려하여 그 지역의 실정에 맞게 당뇨발 관련 정책을 수립하고 재원을 투입해야 함을 권고할 수 있다.
- 11,26) 또한, 당뇨병 환자에서 당뇨발에 대한 다학제적 접근을 통한 양질의 의료 서비스를 제공할 수 있는 체계가 지역 간의 변이를 줄일 수 있는 방법으로 제시하고 있다.27) 본연구 결과에서도 당뇨병 혹은 당뇨발 치료와 관련된 보건-의료 요인 변수가 지역별 당뇨병 관련 하지 절단율과 유의한 관계 수준을 보이고 있어 아주 밀접한 관계가 있을 것으로 예상된다. 따라서 보건 의료 서비스를 제공하는 의료기관에 대한 접근성 및 의료기관의 질과 당뇨병과 관련한 하지 절단율의 관련성에 대한 보다 구체적인 연구의 필요성을 제시할 수 있다.
- 22) 당뇨병 환자에서 연령이 높아짐에 따라 하지 절단율이 상승하는 것에 대한 문헌적 근거는 미약하다. 다만 고령화가 될수록 당뇨 발생이 높아진다는 연구 결과와15,22-24) 당뇨병 유병률이 증가할수록 말초 혈관 질환을 포함한 당뇨병 합병증의 유병률도 증가할 것이라는 연구 결과를25) 고려할 때 관련성에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 27) 본연구 결과에서도 당뇨병 혹은 당뇨발 치료와 관련된 보건-의료 요인 변수가 지역별 당뇨병 관련 하지 절단율과 유의한 관계 수준을 보이고 있어 아주 밀접한 관계가 있을 것으로 예상된다. 따라서 보건 의료 서비스를 제공하는 의료기관에 대한 접근성 및 의료기관의 질과 당뇨병과 관련한 하지 절단율의 관련성에 대한 보다 구체적인 연구의 필요성을 제시할 수 있다.
- 754)보다 높게 나타나 설명력이 상승하였으며, GWR과 OLS의 모형의 적합도를 나타내는 Akaike information criterion 값의 차이는 4보다 큰 것으로 확인되었는데, 4이상의 차이가 존재할 시 공간 분석의 모형에 개선이 있다고 평가되므로20) GWR 분석이 OLS보다 공간적 분석에서 더 적합한 모형이 확인되었다. 따라서 본 연구에서 시행된 공간 분석을 위한 통계 분석 과정은 향후 보건-의료 분야의 공간 분석 연구에 도움이 될수 있을 것으로 판단된다.
- 또한, 당뇨병 합병증으로 인한 하지 절단율은 지역 특성 요인별로 그 지역에 따라 지역적인 차이를 보이면서 다양성을 나타내었다. 따라서 이 연구 결과를 통해 당뇨발 환자를 대상으로 한 보건의료 정책 수립과 적용 시에 지역 특성을 고려하는 것을 제언하는 바이다.
- 따라서 본 연구 결과 당뇨병과 관련하여 하지 절단율의 경우 지역 별로 변이가 존재하여 지역 특성 요인과의 관련성도 다양성을 보이고 있으므로 이는 지역의 특성을 고려하여 그 지역의 실정에 맞게 당뇨발 관련 정책을 수립하고 재원을 투입해야 함을 권고할 수 있다. 또한, 본 연구의 지역별 변이 분포 자료는 당뇨발에 의한 하지 절단을 방지하기 위한 적극적인 치료를 위해 충분한 예산 및 보건분야의 자원 배분이 모든 지역에 일률적으로 적용되기보다는 지역적 특성을 고려하여 합리적으로 이루어지는데 도움이 될 수 있을 것으로 생각된다.
- 향후 당뇨발에 대한 예방 및 관리에 중요한 변인인 교육 수준, 의료 서비스의 질을 고려할 수 있는 대절단 및 소절단과 같은 절단술의 종류 등에 대해 추가 분석이 필요할 것으로 판단된다. 마지막으로 이 연구는 개인이 아닌 지역 단위의 연구이므로 환자 개인 특성을 반영하는 생태학적 오류를 결과 해석 시 범할 수 있어 주의해야 한다.
- 본 연구의 제한점으로는 첫째, 의무기록이 아닌 의료 보험 청구를 위한 의사의 입력에 의한 자료를 기초로 작성된 심평원의 빅데이터를 이용한 연구로 자료의 검증에 대한 한계점이 존재한다. 둘째, 당뇨병 환자에서 당뇨발 유병률 혹은 발생률에 대해서는 제시하지 못하였다.
- 향후 국가적으로 상병코드에 대한 개선 및 입력에 대한 합의가 확대된다면 향후 추가적으로 당뇨발 환자에서 하지 절단율에 대한 대규모 연구를 시행하여 보다 정확한 결과를 도출할 수 있을 것이다. 셋째, 시, 군, 구 228개에 대한 지역적 분석을 시행하였으나 하위 행정 단위인 읍, 면, 동의 특성은 모두 동일하다는 가정하에 연구가 이루어진 것임을 고려해야 한다. 넷째, 지역의 특성을 나타내는 사회-경제적 요인과 보건-의료 요인에 대한 일부 변수만이 사용되었다.
- 이유는 2011년부터 당뇨발이라는 병명코드가 있으나 이에 대한 통용되는 합의가 부족하여 병명을 입력하는 사람에 따라서 병명코드가 다를 수 있다는 제한점이 있기 때문이다. 향후 국가적으로 상병코드에 대한 개선 및 입력에 대한 합의가 확대된다면 향후 추가적으로 당뇨발 환자에서 하지 절단율에 대한 대규모 연구를 시행하여 보다 정확한 결과를 도출할 수 있을 것이다. 셋째, 시, 군, 구 228개에 대한 지역적 분석을 시행하였으나 하위 행정 단위인 읍, 면, 동의 특성은 모두 동일하다는 가정하에 연구가 이루어진 것임을 고려해야 한다.
- 넷째, 지역의 특성을 나타내는 사회-경제적 요인과 보건-의료 요인에 대한 일부 변수만이 사용되었다. 향후 당뇨발에 대한 예방 및 관리에 중요한 변인인 교육 수준, 의료 서비스의 질을 고려할 수 있는 대절단 및 소절단과 같은 절단술의 종류 등에 대해 추가 분석이 필요할 것으로 판단된다. 마지막으로 이 연구는 개인이 아닌 지역 단위의 연구이므로 환자 개인 특성을 반영하는 생태학적 오류를 결과 해석 시 범할 수 있어 주의해야 한다.
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