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문제 정의
- 그러므로 본 연구는 다양한 유방간호의 비약물적 중재를 확인하고 그 효과를 제시하고자 시도되었으며, 기존의 실험연구 결과를 통합하기 위해 체계적 문헌고찰의 방법을 적용하고자 하였다.
- 본 연구는 산욕기 산모의 유방간호의 효과를 분석한 실험연구들에 대한 체계적 문헌 고찰 및 메타분석을 시행하기 위하여 구체적인 질문인 Patient, Intervention, Comparator, Out- come-Study Design (PICO-SD)는 다음과 같았다.
- 본 연구는 산욕기 산모의 유방간호의 효과를 분석한 실험연구들에 대한 체계적 문헌 고찰이다.
- 본 연구의 목적은 간호사가 제공할 수 있는 온 찜질 및 냉 찜질, 마사지, 양배추 요법을 포함한 광범위한 문헌검색을 통해 무작위 통제 실험연구와 대조군 임상연구를 고찰하고 유방간호 중재법에 따른 효과를 메타분석을 통해 통합함으로써 근거기반실무에 있어 근거를 제시하고자 한다.
제안 방법
- 국내 데이터베이스에서는 MeSH검색 기능이 없는 것을 고려하여 ‘유방울혈’ 또는 ‘젖몸살’로 검색하였으며, 유방울혈은 국내에서 젖몸살로도 쓰이기 때문에 두 용어를 모두 사용하여 검색하였다.
- 그러나 높은 이질성이 나타나(I2=83%) 서브 그룹 분석(subgroup analysis)을 통해 이질성이 나타난 원인을 분석하였다(Figure 3).
- 이 외에도 ‘유방간호’, ‘온/냉찜질’, ‘유방 마사지’, ‘양배추’, ‘산욕기’ 등의 개념어를 도출하여 검색하였다.
- 3) 비교중재(Comparator): 본 연구의 비교중재로는 일반적 간호중재 및 실험 처치를 제공하지 않는 대조군이었으며, 서로 다른 유방간호의 효과를 비교한 논문도 선정하여 비교하였다.
- 4) 연구결과(Outcome): 본 연구의 중재결과로는 유방간호의 효과를 확인하기 위한 것으로 유방통증과 유방울혈 정도를 측정한 연구를 선정하였다.
- 5) 연구유형(Study Design): 본 연구에서는 무작위 통제 실험연구와 대조군 임상연구에 대한 체계적 문헌고찰을 실시하였다.
- 7개의 항목인 무작위 배정순서 생성(Random sequence generation), 배정순서 은폐(Allocation concealment), 참여자와 연구자에 대한 눈가림(Blinding of patients and person- nel), 결과 평가자에 대한 눈가림(Blinding of outcome assessment), 불충분한 자료(Incomplete outcome data), 선택적 결과 보고(Selective reporting), 타당성을 위협하는 다른 잠재성(Other bias)에 대하여 그 위험성이 낮음, 높음, 불확실로 답하여 평가하였다.
- MeSH 용어와 text word를 위의 검색식에 적용하여 검색을 실시하였으며, 이와 함께 각 데이터베이스의 특성에 따라 필터링을 사용하여 특이도를 높일 수 있는 방법을 활용하였다.
- 분석에 포함된 12편의 문헌은 무작위와 맹검이 지켜지지 않은 연구가 대부분이었으며 출판된 시기가 오래된 논문을 포함시켜 메타분석을 시행하였기 때문에 그 결과를 신뢰하기 다소 어렵다 할 수 있다. 그러나 문헌의 질 판정을 엄격히 하여 비뚤림 위험성이 매우 큰 문헌은 분석에서 제외시켰으며, 평균과 표준편차로 정확히 기술된 결과를 바탕으로 6편의 문헌을 통계적 합성에 포함시켰다. 또한 온 찜질과 냉 찜질, 마사지, 양배추 잎 적용의 중재방법은 산욕기 산모의 유방통증과 유방울혈 감소에 효과가 있었으나 중재 방법 별 적용시작 시기와 방법, 횟수, 중재기간이 다양하였다.
- 문헌 검색과 분석은 2015년 3월까지 지속적으로 문헌검색을 실시하여 새롭게 출판된 문헌을 포함하여 분석하였다.
- 본 연구는 검색된 자료를 핵심질문, 선정 및 배제 기준을 바탕으로 선정하였으며 단계별 문헌선택과정을 자세히 기술하기 위해 PRISMA의 흐름도를 사용하였다.
- 본 연구에서는 각 연구들 간에 중재방법과 시간, 기간 등의 이질성이 존재하지 않을 경우 고정효과모형을 사용하여 분석하였으며, 연구들 간 이질성이 존재한다고 판단되는 경우에는 변량효과모형을 사용하여 분석하였다.
- 양배추 요법이 유방울혈 정도에 미치는 효과는 유방의 단단한 정도를 측정하는 Durometer와 대상자가 답하는 자가측정도구가 사용되었다. 메타분석이 가능한 2개의 문헌[22,27]의 분석결과 문헌 간 이질성은 존재하지 않았으며, 양배추 요법을 통해 수유 전 0.
- 양배추 요법이 유방통증에 미치는 효과는 10점의 시각적 상사척도와 3점 척도로 측정되었으며, 측정한 도구들이 동일하지 않았기 대문에 표준화 평균을 계산하였다. 메타분석 결과 냉 양배추 잎을 통해 수유 전 0.
- 체계적 문헌고찰에 포함된 12편의 논문의 특성을 분석한 후 코드화하여 정리하였다.
대상 데이터
- 국외 데이터베이스인 PubMed, Embase, CINAHL, Cochrane Central Register of Controlled Trials, ProQuest Nursing & Allied Health Source를 사용하였으며, 3개의 국내 데이터베이스 DBpia, Korean Studies Information Service System (KISS), Research Infor- mation Service System (RISS)을 통해 출판된 학술지 및 학위 논문을 검색하였다.
- 메타분석에 포함된 논문은 중재 방법과 결과변수가 동일하고 실험 후의 결과와 실험군 및 통제군의 수가 명확히 제시된 6편의 논문을 대상으로 시행하였다(Figure 1).
- 중복된 279편의 논문을 제외한 총 746편을 대상으로 2명의 연구자가 제목과 초록을 중심으로 검토한 결과 핵심질문과 관계없는 연구와 연구설계가 선정기준에 부합하지 않는 연구 등 636편을 제외한 110편을 1차 선별하였다.
- 1차 선별된 총 110편의 논문을 원문 중심으로 동일한 기준에 따라 검토한 결과 산욕기 산모의 유방 간호와 관련 없는 연구 33편, 종설 및 전 임상시험 연구 등 연구설계가 부합하지 않은 연구 21편, 약물치료 연구 37편, 침 요법 연구 3편, 초음파치료 3편, 비뚤림 위험이 매우 큰 연구 1편을 제외한 총 12편을 2차 선별하였다.
- 2) 연구중재(Intervention): 본 연구에서는 간호사가 직접 중재할 수 있는 유방간호 연구를 대상으로 하였으며, 중재방법으로는 온 찜질과 냉 찜질, 유방마사지, 양배추 요법이 포함되었다.
데이터처리
- 동일한 중재 결과를 동일한 측정도구를 사용했을 경우에는 중재군과 대조군 각 군의 최종 평균값을 이용하여 mean difference (MD)를 계산하였으며, 다양한 측정도구를 사용한 경우에는 standardized mean difference (SMD)를 계산하였다.
- 본 연구의 효과크기는 기술된 결과 변수의 특성이 연속형 변수임에 따라 평균(mean)과 표준 편차로 분석하였다. 동일한 중재 결과를 동일한 측정도구를 사용했을 경우에는 중재군과 대조군 각 군의 최종 평균값을 이용하여 mean difference (MD)를 계산하였으며, 다양한 측정도구를 사용한 경우에는 standardized mean difference (SMD)를 계산하였다.
- 선정된 연구에 대한 체계적 확인, 합성, 통계적 병합 및 결과 보고는 Cochrane 가이드라인을[20] 근거로 하여 분석하였다.
이론/모형
- 각각의 결과 변수의 효과와 95% 신뢰구간(95% confidence interval; 95% CI)은 역분산(inverse variance) 방법을 사용하여 분석하였다.
- 본 연구에서는 연구간의 이질성을 Higgins I2-statistic으로 평가하였다.
- 본 연구에서는 Cochrane의 비뚤림 위험 평가 도구를 사용하여 문헌의 비판적 검토를 시행하였다.
- 본 연구에서는 Cochrane의 비뚤림 위험 평가 도구를 사용하여 문헌의 비판적 검토를 시행하였으며, 질 평가 판정 기준에 따라 RevMan에 입력한 결과는 다음과 같다(Figure 2).
성능/효과
- 냉 양배추 요법을 적용한 실험군과 냉온 찜질을 적용한 대조군에서 통증감소 효과가 나타났으나, 대조군에서 통증점수가 0.44점 더 낮았고(n=128; MD=0.44; 95% CI, −0.34 to 1.22), 두 군간의 효과크기는 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(Z=1.11, p=.270) (Figure 3).
- 냉 양배추 잎을 적용한 경우 산모의 수유 전 통증은 0.54점(n=98; SMD=−0.54; 95% CI, −0.94 to −0.13)의 감소 효과가 있었고, 실험군과 대조군 간의 효과크기는 통계학적으로 유의한 차이가 있었으며(Z=2.60, p=.009), 이질성이 없는 것으로 나타났다(I2=0%) (Figure 3).
- 그러나 문헌의 질 판정을 엄격히 하여 비뚤림 위험성이 매우 큰 문헌은 분석에서 제외시켰으며, 평균과 표준편차로 정확히 기술된 결과를 바탕으로 6편의 문헌을 통계적 합성에 포함시켰다. 또한 온 찜질과 냉 찜질, 마사지, 양배추 잎 적용의 중재방법은 산욕기 산모의 유방통증과 유방울혈 감소에 효과가 있었으나 중재 방법 별 적용시작 시기와 방법, 횟수, 중재기간이 다양하였다. 그러므로 산욕기 산모의 유방간호 연구에 있어 무작위와 맹검을 지킬 수 있는 방법을 계획하고 중재를 적용하기 위한 표준을 개발하기 위해 지속적인 연구가 필요하다고 생각된다.
- 양배추 요법이 유방통증에 미치는 효과는 10점의 시각적 상사척도와 3점 척도로 측정되었으며, 측정한 도구들이 동일하지 않았기 대문에 표준화 평균을 계산하였다. 메타분석 결과 냉 양배추 잎을 통해 수유 전 0.54점의 통증감소 효과가 있었으며 실험군과 대조군 간의 효과크기는 통계학적으로 유의한 차이를 보였다.
- 양배추 요법이 유방울혈 정도에 미치는 효과는 유방의 단단한 정도를 측정하는 Durometer와 대상자가 답하는 자가측정도구가 사용되었다. 메타분석이 가능한 2개의 문헌[22,27]의 분석결과 문헌 간 이질성은 존재하지 않았으며, 양배추 요법을 통해 수유 전 0.67점의 유방울혈 감소 효과가 있었고, 효과크기는 통계학적으로 유의한 차이를 보였다. 따라서 냉 양배추 잎을 적용하는 것은 유방 통증뿐 아니라 유방의 울혈정도를 완화시키는데 효과적이라 생각된다.
- 분석 결과 마사지를 적용한 경우 산모의 수유 후 통증은 3.52점(n=131; MD=−3.52; 95% CI, −5.00 to −2.03)의 감소 효과가 있었고, 실험군과 대조군 간의 효과크기는 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(Z=4.65, p<.001).
- 분석 결과 양배추 요법을 적용한 경우 산모의 수유 전 유방울혈은 0.67점(n=98; SMD=−0.67; 95% CI, −1.08 to −0.27)의 감소 효과가 있었고, 실험군과 대조군 간의 효과크기는 통계학적으로 유의한 차이를 보였으며(Z=3.23, p=.001), 이질성이 없는 것으로 나타났다(I2=0%)(Figure 3).
- 서브그룹 분석 결과 오케타니 마사지 방법(MD=−4.33)이 기존의 마사지 방법(MD=−1.55)보다 통증감소가 큰 것으로 나타났다.
- 기존 마사지의 연구에서는 산후 1일부터 중재를 시작하였고 대상자들의 통증 점수는 높지 않았던 반면, 오케타니 마사지 연구는 산후 3–4일부터 중재를 시작하였고, 사전 통증 점수가 10점 만점에 7점 정도로 높게 나타났다. 이러한 결과를 볼 때, 오케타니 마사지 방법이 기존의 마사지 방법보다 통증 감소가 크게 나타난 또 다른 이유는 중재 시작 시점의 차이로 생각된다. 일반 간호를 받는 대조군의 통증점수를 비교해보면 기존의 마사지 연구에서 대조군의 통증점수는 2.
후속연구
- 그러므로 앞으로 산욕기 산모의 유방울혈에 대한 마사지의 효과 연구에서 객관적이고 과학적인 결과를 얻기 위해 연구자의 편견을 배제할 수 있는 방법들을 계획하여 시행해야 할 것으로 생각된다.
- 그러므로 추후 동일한 시점에서 동일한 중재 시간을 적용한 기존의 마사지 방법과 오케타니 마사지 방법의 비교 연구가 필요하다고 본다.
- 그러나 냉 찜질을 받는 대조군의 연구[16]에서 산모의 2/3에서 냉 양배추 요법을 더 선호하고 있으며, 냉 양배추 잎은 즉시 효과가 나타나는 반면, 냉 찜질은 늦게 나타난다고 답하였다. 따라서 앞으로 냉 양배추와 냉 찜질의 중재방법의 효과를 비교하는 연구와 유방 통증의 감소가 나타나는 시점을 조사하는 연구가 필요하다 생각된다.
- 그러므로 산욕기 산모의 유방간호 연구에 있어 무작위와 맹검을 지킬 수 있는 방법을 계획하고 중재를 적용하기 위한 표준을 개발하기 위해 지속적인 연구가 필요하다고 생각된다. 또한 간호실무측면에서는 산욕기 산모의 유방간호로 온 찜질 및 냉 찜질, 유방 마사지, 냉 양배추 잎을 사용하여 유방의 통증과 유방울혈 정도를 완화하는 독자적 간호 중재 방안으로 활용하여 산욕기 산모와 신생아의 건강을 유지하고 향상시키는데 기여할 것으로 생각한다.
- 총 12편의 문헌 분석 결과 온찜질과 냉찜질, 마사지, 양배추 요법은 산욕기 산모의 유방통증과 울혈 정도를 감소시키는데 효과가 있는 간호로 생각되며 추후 과학적 근거를 제시하기 위해 엄격한 연구가 필요하다 생각된다.
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