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문제 정의
- (1) 질환의 특징: 질환과 관련한 주제로는 질환 자체의 병인 병기 측면(질병 간, 증상 간의 관련성 포함), 질환을 진단하는 측면, 질환 자체의 희귀성, 질병에 의한 예상치 못한 사건의 발생, 질병에서의 요인과 요인간의 관계에 대한 주제가 있는지 살펴보고 이에 해당되는 증례를 확인하였다.
- 진단에 대한 보고는 4편이 있었는데 그 중 박31)의 연구는 두통으로 한방병원에 내원한 환자에 대해 컴퓨터 단층 촬영 후 지주막하출혈로 진단된 증례를 보고하면서, 환자 5명의 발생 시 증상, 위험 인자, CT 소견 등을 정리하였다. 본 문헌은 한방의료기관에서 두통 환자 진단, 치료 방향 결정, 협진의 필요성에 대해 제시하여 실제 임상에서 유사한 증상을 보이는 환자들의 진료 시 임상의들이 도움을 받을 수 있을 것이라 사료된다.
- 둘째, 질환의 분류 기준이나 치료중재의 분류 기준에 대한 모호함이 있다. 우리는 증례가 다루고 있는 주제나 특성을 질병을 가진 환자(patients)와 이들에게 제공된 치료중재(intervention)를 바탕으로 양적 분석을 한 후, 그 안에서 중요한 함의를 정성적 방법으로 이끌어내고자 하였다. 그러나 증례보고에서 다뤄지는 질병이나 증후, 치료중재의 종류가 너무 광범위하여 이를 임의로 구분하고 분류, 추출하는 과정이 필요했다.
- 이에 본 연구에서는 한의학 저널에 출판된 증례보고들이 어떤 주제(증례)를 다루고 있는지를 전반적으로 검토함으로써 한의학 증례보고 연구에서 다루고 있는 증례의 특징을 심도 있게 이해하고, 나아가 향후 한의 증례보고에서 ‘보고할 만한 가치가 있는 증례’는 무엇인지에 대한 논의를 이끌어 갈 수 있는 기초 자료를 제공하고자 한다.
- . 증례보고는 환자에 대한 최적의 치료를 위한 필수 정보를 제공하고, 실험연구에서 누락되거나 감지되기 어려운 과학적 사실을 관찰하여 이를 보고하고 설명하는 기능이 있다. 또한 지식을 확장하고 새로운 연구를 생성할 수 있도록 통찰력 있는 정보를 제공할 뿐만 아니라, 고전적이고 교과서적인 사례에서 벗어나 더 나은 환자 치료를 보여주는 장점이 있다3).
제안 방법
- (2) 치료중재의 특징: 치료중재와 관련된 주제로는 치료로 인한 유의미한 결과의 보고, 치료나 치료과정 중의 일상적이지 않은 이상반응이나 예상치 못한 합병증 보고로 설정하였고, 이에 해당되는 증례를 확인하였다.
- 1) 질환별, 중재별 분류 및 분석: 두 명의 독립된 연구자가 검색된 논문의 제목, 초록 및 원문을 통해 증례가 다루고 있는 질환 및 치료중재에 대한 데이터를 추출하였다. 질환은 한의약융합연구 정보센터(https://www.
- 2) 한의학 증례연구에서의 환자 사례의 특징에 대한 정성적 분석 한의학 증례연구에서 다룬 환자 사례의 특징을 다각도로 파악하기 위하여 증례의 주제별로 정성적 분석을 진행하였다. 두 명의 연구자가 독립적으로 사례의 특징 요소들을 뽑아내고 이에 대해 해당 사례를 통해 논의하는 방식으로 정성적 분석을 수행하였다.
- 치료중재에 따른 분석에서 중재는 크게 1) 2개 이상의 한의치료 중재를 사용한 경우; 2) 한의치료중재와 양방치료를 함께 사용한 경우; 3) 침만 사용한 경우; 4) 한약만 사용한 경우; 5) 침, 한약 이외의 단독 한의치료중재만 활용한 경우로 구분하여 분석하였다. 이 때 양방치료중재는 타겟 질환과 관련이 없더라도 양약 등을 복용하였다고 기술한 경우는 모두 포함하였다.
- ② 한약 치료의 경우, 처방을 위한 사용된 이론(사상의학, 상한론, 형상의학, 기타 새로 개발된 한약기반치료)을 기반으로 세부분석을 진행하였다(Fig. 3). 사상의학을 기반으로 한 연구는 1990년대를 시작으로 2000년대 초중반에 폭발적인 증가가 보고되었으나 이후에는 다시 주춤해지는 경향을 보였다.
- . 기존의 증례연구를 분석한 연구와는 달리, 이 연구는 한의학 증례보고 연구에서 다룬 주제를 분석함으로써 증례보고가 한의학 연구에서 어떤 역할을 하고 있는지를 간접적으로 확인하였다.
- 2) 한의학 증례연구에서의 환자 사례의 특징에 대한 정성적 분석 한의학 증례연구에서 다룬 환자 사례의 특징을 다각도로 파악하기 위하여 증례의 주제별로 정성적 분석을 진행하였다. 두 명의 연구자가 독립적으로 사례의 특징 요소들을 뽑아내고 이에 대해 해당 사례를 통해 논의하는 방식으로 정성적 분석을 수행하였다.
- 한약 치료의 경우, 처방을 위한 사용된 이론(사상의학, 상한론, 형상의학, 기타 새로 개발된 한약기반치료)을 기반으로 세부항목을 나누었고, 기타 치료로 추나(근막이완요법, 두개천골요법, 도수교정, 근에너지 기법 등 포함), 기공, 한방외용제와 외치법(거머리요법, 훈증요법, 좌욕, 여드름 압출법, 관장법, 테이핑, 스파치료, 찜질, 점안액 등 포함), 보조기 사용, 음양 균형장치 사용, 한방정신요법(행동수정, 자율훈련법, 뉴로피드백, 이완요법, 행동요법 등 포함)으로 나누어 그 빈도를 추출하였다. 상기 세부항목들은 미리 일부 증례에 대한 내용을 무작위로 검토 후 최종적으로 확정하였다. 치료중재 분석은 각각의 치료중재가 시간의 흐름에 따라 어떤 변화가 있는지를 1차적으로 분석하되, 2000년대 이후의 증례보고 논문이 급격하게 많아짐을 감안하여 2001년부터는 5년 단위로 나누어 분석을 수행하였다.
- 1) 질환별, 중재별 분류 및 분석: 두 명의 독립된 연구자가 검색된 논문의 제목, 초록 및 원문을 통해 증례가 다루고 있는 질환 및 치료중재에 대한 데이터를 추출하였다. 질환은 한의약융합연구 정보센터(https://www.kmcric.com)의 근거중심한의약 DB의 질환분류를 기반으로 하여 간장조혈내과, 순환신경내과, 위장소화내과, 폐장호흡내과, 신장내분비내과, 침구과, 부인과, 소아과, 안이비인후과, 피부과, 재활의학과, 신경정신과, 사상체질과, 종양내과로 분류하였다.
- 상기 세부항목들은 미리 일부 증례에 대한 내용을 무작위로 검토 후 최종적으로 확정하였다. 치료중재 분석은 각각의 치료중재가 시간의 흐름에 따라 어떤 변화가 있는지를 1차적으로 분석하되, 2000년대 이후의 증례보고 논문이 급격하게 많아짐을 감안하여 2001년부터는 5년 단위로 나누어 분석을 수행하였다.
- 한의학 증례보고에서 다뤄지고 있는 치료중재의 특성을 좀 더 구체적으로 알아보기 위해 침 치료와 관련된 경우, 치료이론[사암침법, 동씨침법, 팔체질침법, 분구침법(이침, 두침, 수지침 등 포함)]과 도구의 특성[전침, 화침, 온침, 매선, 피부침(피내침, 미세침포함), 레이저침(레이저치료, 광선치료 포함), 뜸, 부항, 사혈/자락요법, 약침, 침도요법]을 기반으로 각 증례보고에서 활용된 치료중재의 종류를 구분하였다. 한약 치료의 경우, 처방을 위한 사용된 이론(사상의학, 상한론, 형상의학, 기타 새로 개발된 한약기반치료)을 기반으로 세부항목을 나누었고, 기타 치료로 추나(근막이완요법, 두개천골요법, 도수교정, 근에너지 기법 등 포함), 기공, 한방외용제와 외치법(거머리요법, 훈증요법, 좌욕, 여드름 압출법, 관장법, 테이핑, 스파치료, 찜질, 점안액 등 포함), 보조기 사용, 음양 균형장치 사용, 한방정신요법(행동수정, 자율훈련법, 뉴로피드백, 이완요법, 행동요법 등 포함)으로 나누어 그 빈도를 추출하였다. 상기 세부항목들은 미리 일부 증례에 대한 내용을 무작위로 검토 후 최종적으로 확정하였다.
- 한의학 증례보고에서 다뤄지고 있는 치료중재의 특성을 좀 더 구체적으로 알아보기 위해 침 치료와 관련된 경우, 치료이론[사암침법, 동씨침법, 팔체질침법, 분구침법(이침, 두침, 수지침 등 포함)]과 도구의 특성[전침, 화침, 온침, 매선, 피부침(피내침, 미세침포함), 레이저침(레이저치료, 광선치료 포함), 뜸, 부항, 사혈/자락요법, 약침, 침도요법]을 기반으로 각 증례보고에서 활용된 치료중재의 종류를 구분하였다. 한약 치료의 경우, 처방을 위한 사용된 이론(사상의학, 상한론, 형상의학, 기타 새로 개발된 한약기반치료)을 기반으로 세부항목을 나누었고, 기타 치료로 추나(근막이완요법, 두개천골요법, 도수교정, 근에너지 기법 등 포함), 기공, 한방외용제와 외치법(거머리요법, 훈증요법, 좌욕, 여드름 압출법, 관장법, 테이핑, 스파치료, 찜질, 점안액 등 포함), 보조기 사용, 음양 균형장치 사용, 한방정신요법(행동수정, 자율훈련법, 뉴로피드백, 이완요법, 행동요법 등 포함)으로 나누어 그 빈도를 추출하였다.
- 환자 사례의 주제 선정은 미리 수행한 질환별, 치료중재별 세부분석 요소에 대한 정보를 고려하여 한의학 임상 상황을 가능한 한 반영할 수 있도록 하고자 하였으며, 기존에 보고된 증례보고에서의 좋은 증례에 대한 기준들3,6,17-19)을 참고하여 다음과 같은 주제로 내용을 분석하였다.
대상 데이터
- 이들 중 중복문헌 4건, 증례보고가 아닌 문헌 29건, 한의학과 관련이 없는 문헌 6건, 원문미확보 1건을 제외하여 940개의 문헌이 최종적으로 선정되었다.
- 2) 학회지별 문헌 편수: 대한한방내과학회지 172편, 한방재활의학과학회지 80편, 대한침구학회지56편, 대한한방부인과학회지 53편, 한방척추관절학회지 50편, 동의생리병리학회지 49편, 대한한방소아과학회지 49편, 동의신경정신과학회지 32편, 대한한의학회지 22편 등이었으며, 자세한 내용은 Table 1에 제시하였다.
- 신장내분비내과 관련 증례의 경우 당뇨, 갑상선질환, 신우신염, 방광염, 쿠싱증후군, 다낭성신질환 등의 질환을 다루었다. 대부분 효과에 대한 보고였으나, 소청룡탕으로 인해 혈당이 상승한 당뇨병 환자에 대한 증례도 있었다.
- 위장소화내과 관련 증례는 기능성 소화불량, 위식도역류질환, 궤양성 대장염, 위 절제술 후 증후군, 마비성 장폐색, 구강작열감 증후군, 흑모설, 설염, 딸국질 등에 대한 것이었다.
- 치료중재에 따른 분석은 치료중재에 대한 분류가 가능한 927편의 논문을 대상으로 하였다. 총 51.
- 폐장호흡내과 관련 증례는 비염, 다한증, 천식, 폐기종, 만성기침, 부비동염 등의 질환을 다루었다. 특히 다한증의 경우 7편의 증례에서 다양한 처방에 대한 효과를 보고하였다.
- 한국한의학연구원에서 운영하는 database인 OASIS 전통의학정보포털(Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System, oasis.kiom.re.kr)의 ‘기본검색’ 기능을 통해 ‘증례’를 검색어로 하여 2020년 7월 25일 검색을 시행하였다.
성능/효과
- 1) 연도별 문헌 편수: 연구 출판 연도에 따른 논문 편수는 1970년대 1편, 1980년대 2편, 1990년대 14편, 2000년대 346편, 2010년대 555편이었으며, 2020년에 현재까지 출판된 논문은 22편이었다. 1970년대 1편에 불과했던 증례보고가 2000년대 들어 급격히 증가하였으며, 특히 최근 5년 이내의 문헌이 314편으로 전체 문헌의 약 33%를 차지하였다(Fig.
- 3) 질환별 문헌편수 및 세부내용: 질환별 문헌수는 침구과에서 다루는 질환에 대한 문헌이 196편으로 근골격계 질환을 다룬 증례가 가장 많았다. 재활의학과에는 근골격계 질환과 비만에 대한 문헌을 배정하였으며 총 168편으로 확인되었다.
- ③ 침, 한약을 제외한 치료중재에서는 추나 증례연구의 급격한 증가가 특징적이었다(Fig. 4).
- 또 다른 연구는30) 자궁경부무력으로 인해 자궁경부 원형결찰술을 권고받았으나 수술을 거부하고 한의치료를 원한 환자에게 한 약을 투여한 증례가 있었다. 그 결과 40주까지 임신유지가 되었으며 정상분만 하였다. 이는 한약치료를 통해 과거에 조산을 경험한 환자에서 수술적 처치 없이 성공적인 임신유지에 기여한 증례로 의미가 있겠다.
- 이 외에도 증례보고 섹션을 정규 컨텐츠로 제시하거나 증례보고만을 모아 출판하는 학술지(대한내과학회지)의 존재 여부는 해당 분야의 증례보고 연구를 독려하는데 큰 영향을 줄 것이라 생각된다. 둘째, 증례보고 주제와 관련된 트렌드의 변화는 임상가가 관심을 기울이는 주제와 일정한 관련이 있을 것으로 보인다. 2001∼2010년 구간에 사암침법, 동씨침법, 체질침, 분구침법 등 다양한 종류의 침법들을 적용한 증례들이 많이 보고되었다가 점점 줄어드는 경향이 나타났다.
- 따라서 향후 증례보고에 대한 상세한 검색을 해야 할 경우에는 이와 같은 학술지의 특성에 따라 수기 검색이 필수적이라고 생각된다. 둘째, 질환의 분류 기준이나 치료중재의 분류 기준에 대한 모호함이 있다. 우리는 증례가 다루고 있는 주제나 특성을 질병을 가진 환자(patients)와 이들에게 제공된 치료중재(intervention)를 바탕으로 양적 분석을 한 후, 그 안에서 중요한 함의를 정성적 방법으로 이끌어내고자 하였다.
- kr). 또한 상한론 기반의 처방을 활용한 증례는 2010년대에 급격히 증가하는 경향을 확인할 수 있었는데, 이는 상한론과 관련된 학술지(대한상한금궤의학회지, kmediacs.com)가 2009년에 창간된 것과 관계가 있을 것이라 추측된다. 이 외에도 증례보고 섹션을 정규 컨텐츠로 제시하거나 증례보고만을 모아 출판하는 학술지(대한내과학회지)의 존재 여부는 해당 분야의 증례보고 연구를 독려하는데 큰 영향을 줄 것이라 생각된다.
- 근골격계 특이질환으로는 샤르코 마르투스 병 환자의 족관절 통증에 대해 족관절 추나요법을 적용하여 증상의 개선을 보고한 증례가 있었다26). 또한 턱관절의 불균형을 치료하여 다양한 질환을 개선시킨 증례들을 확인할 수 있었다. 골절과 관련해서는 교통사고로 인한 늑간골절, 경추골절, 다발성골절에 대해 한의복합치료를 시행해 통증을 개선시키고 삶의 질을 호전시킨 증례들이 보고되었다.
- 본 연구를 통해 총 940건의 한의학 증례보고에서 다루고 있는 주제를 분석하였고, 그 결과 대부분의 증례가 치료중재의 효과에 대한 관찰 결과를 보고하고 있음을 확인하였다. 특히 희귀성, 난치성 질환에 대한 한의치료 증례보고, 혹은 질환 자체는 특별하지 않더라도 한의약 치료가 흔히 적용되지 않는 질환 및 증상에 대한 한의치료 증례보고가 많았다.
- 종양에 대한 한의학적 관리는 점점 증가하고 있는 추세이고 논문 또한 증가하고 있다. 본 연구에 포함된 종양에 대한 증례는 58건으로, 2000년 이후부터 출판되기 시작하여 최근 10년 이내에 전체의 64%의 문헌이 출판되었을 정도로 높은 증가세를 보이고 있다. 이는 최근 한의학을 이용한 암환자들의 관리 및 치료가 활발하게 이루어지는 상황을 반영한다고 판단할 수 있다.
- 치료중재로는 전통적인 한의치료중재인 침, 뜸, 부항, 한약 외에도 약침, 추나, 침도요법, 한방 외용제나 외치법, 한방정신치료요법 등을 비롯해 다양한 중재들에 대해 보고되었다. 시기별로 약침, 추나, 도침과 같이 증가 경향이 있는 치료중재도 있었으나, 대부분은 증례보고의 증가추세선과 유사하거나 적은 수준의 증가세가 관찰되었다. 약 50%의 증례보고에서는 2개 이상의 한의 치료중재가 사용되었으며, 양방치료와 병용한 것으로 보고된 연구는 30% 수준으로 나타났다.
- (1) 질환의 특징: 증례보고 대상이 된 질환들은 희귀성이 있는 질환이거나, 질병 자체가 드물지는 않지만 그 치료과정에 대한 정보를 보고할 만하다고 판단하여 출판한 경우가 많았다. 실제 임상에서는 근골격계 질환이 압도적으로 많은 것으로 알려져 있으나, 본 연구에서의 증례보고 질환별 분석 결과에 따르면 근골격계 외의 다양한 질환에 대해 다뤄지고 있음을 알 수 있었다.
- 종양에 대한 증례는 58건으로 2000년 이후부터 출판되기 시작하였다. 암종은 폐암, 위암, 유방암 등의 유병률이 높은 암 이외에도 하악 선양낭성암, 흑색종, 갈색세포종, 교모세포종 등의 상대적으로 유병률이 낮은 암에 대한 증례도 보고되었음을 알 수 있었다. 주로 수술, 방사선, 항암화학요법 등의 표준치료 후 발생한 부작용에 대한 치료 증례이며, 그 외 종양퇴축에 대한 증례들도 보고되었다.
- 특히 희귀성, 난치성 질환에 대한 한의치료 증례보고, 혹은 질환 자체는 특별하지 않더라도 한의약 치료가 흔히 적용되지 않는 질환 및 증상에 대한 한의치료 증례보고가 많았다. 질환의 종류로는 근골격계 질환을 다룬 증례가 가장 많았고 순환신경내과 질환, 부인과 질환, 종양 등의 순서로 나타났다. 치료중재로는 전통적인 한의치료중재인 침, 뜸, 부항, 한약 외에도 약침, 추나, 침도요법, 한방 외용제나 외치법, 한방정신치료요법 등을 비롯해 다양한 중재들에 대해 보고되었다.
- 본 연구를 통해 한의학 증례보고의 주제나 특징에 영향을 미칠 것으로 추정되는 몇몇 요인을 관찰할 수 있었다. 첫째, 증례보고를 출판 가능한 학술지의 유무와 해당 학술지의 특성이 증례 주제에 영향을 미칠 수 있다. 예를 들어 형상의학과 관련된 증례는 2000년 대부터 검색이 되었는데, 이는 1999년에 대한형상학회지의 논문이 발간된 것에 기인한 것으로 보여진다(hyungsang.
- 총 51.9% (n=481)의 증례보고에서는 침, 한약 등 2개 이상의 한의치료를 한꺼번에 활용한 복합 한의치료중재를 사용하였고, 28.2% (n=261)는 양방치료중재를 한의치료중재와 함께 활용한 것으로 나타났다.
- 거의 1,000편에 육박하는 증례보고를 수집 할 수 있었으나, 누락된 증례보고가 존재할 것으로 예상된다. 특히, 검색된 논문을 분석하는 과정에서 증례보고만을 보고하는 특별호를 정기적으로 발간하거나, 증례보고 연구를 특히 많이 출판하는 학술지들이 있는 것을 확인하였다. 따라서 향후 증례보고에 대한 상세한 검색을 해야 할 경우에는 이와 같은 학술지의 특성에 따라 수기 검색이 필수적이라고 생각된다.
후속연구
- 특히, 검색된 논문을 분석하는 과정에서 증례보고만을 보고하는 특별호를 정기적으로 발간하거나, 증례보고 연구를 특히 많이 출판하는 학술지들이 있는 것을 확인하였다. 따라서 향후 증례보고에 대한 상세한 검색을 해야 할 경우에는 이와 같은 학술지의 특성에 따라 수기 검색이 필수적이라고 생각된다. 둘째, 질환의 분류 기준이나 치료중재의 분류 기준에 대한 모호함이 있다.
- 증례연구가 꾸준히 지속되거나 급격히 증가한 몇몇 치료중재는 결국 신의료기술으로 진입(한방정신요법-감정자유기법) 및 보험제도 내의 편입 논의[2014년 전기식온구기를 이용한 뜸 치료술의 간접구(기기구술) 포함 기술 인정, 2019년 추나요법의 건강보험 급여화]와 관련이 있어 보인다. 비록 이러한 요인들 은 본 연구를 통해 직관적으로 파악된 것이지만, 한의학 증례보고 연구에 어떤 영향을 실제로 미쳤는지에 대해서는 추후 좀 더 깊이 있게 연구해볼 필요가 있다.
- 추정컨대 한의원 내원 환자의 침 치료 비중이 늘어나고, 이에 따라 임상의들이 다양한 침 치료 방법에 대해 관심을 갖고 이를 학술적 형식을 갖춰 그 결과를 교류하고자 한 당시 상황을 반영한 것으로 보인다. 셋째, 신의료기술로 진입 가능한 치료중재의 발굴과 평가, 그리고 국가 보험제도 편입과 관련된 의료 정책적 상황 또한 특정 치료중재의 증례보고 활성화를 이끌어낼 수 있는 요인이 될 수 있다. 대다수의 한의치료중재는 기존기술로 평가되어 신의료기술로 등재되는 것이 쉽지 않은 편이다34).
- 현재의 한의학 증례보고 연구는 아직까지 이러한 강점을 부각시킬 수 있을 만큼 충분하지는 않은 것으로 보여진다. 어떤 증례를 보고하는 것이 출판할 만한 가치가 있는 환자 사례인지에 대한 논의가 필요하며, 이를 기반으로 진단 도구와 과학기술을 활용하여 한의 증례보고 연구를 활성화하는 것이 필요하다.
- 예를 들어, 질환 분류의 경우, 한의약융합연구정보센터의 근거중심한의약 DB의 분류기준을 기반으로 하였는데, 이 과정에서 근골격계 질환을 침구과와 재활의학과로 배정할 때 저자의 주관이 어느 정도 개입되었다. 연구자간의 논의가 충분히 이루어지기는 하였으나, 향후에는 좀 더 명료한 기준을 통해 증례보고의 특성을 드러낼 수 있는 방법을 제시할 필요가 있겠다. 셋째.
- 한편, 한의임상에서 주로 볼 수 없는 질환이나 증후에 대한 보고가 뚜렷하게 많이 나타나는 경향은 증례보고가 주로 특별한 사례에 우호적이라는 사전지식에서 기인한 것이거나 증례보고를 주로 작성하는 한의사나 연구자들이 주로 병원급에 근무하기 때문일 수 있다. 이 또한 추후 구체적으로 연구해볼 필요가 있다.
- 임상의들의 연구 참여가 활발해질 수 있는 계기가 되며, 의학연구방법론 툴에 갇혀 드러낼 수 없는 한의학만의 고유한 장점을 보여줄 수 있는 기회가 될 수 있다. 증례보고 연구를 통해 한의학이 발전하기 위해서는 공유할 만한 가치가 있는 증례를 발굴하고, 이를 활용해서 나의 진료를 발전시키고, 한의학 연구를 다양하게 할 수 있는 질적 성장이 필요하다.
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