보고서 정보
주관연구기관 |
서울대학교 Seoul National University |
보고서유형 | 최종보고서 |
발행국가 | 대한민국 |
언어 |
한국어
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발행년월 | 2007-03 |
주관부처 |
보건복지부 [Ministry of Health & Welfare(MW)(MW) |
등록번호 |
TRKO201500006860 |
DB 구축일자 |
2015-06-13
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초록
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Ⅳ. 연구결과
1. 성과지표 개발연구의 개요와 쟁점
가. 성과지표 및 성과지표 체계의 조건과 특성 성과지표 개발 연구의 개요와 쟁점에 대해 제2장에서 소개하였다. 성과지표의 일반적 특성과 조건들에 대해 우선 검토하였으며 문헌고찰과 토론을 통해 건강형평성 성과지표로 활용될 성과지표는 다음과 같은 조건을 갖추어야 한다는 점을 확인하였다. 1) 이미 존재하는 건강수준의 차이를 정확히 잘 드러낼 수 있는 것이어야 한다. 2) 향후 건강불평등 개선 사업을 실행해 나가는 과정 중에도 목표달성 정도를 진행 중 참고할 수 있어서 진행
Ⅳ. 연구결과
1. 성과지표 개발연구의 개요와 쟁점
가. 성과지표 및 성과지표 체계의 조건과 특성 성과지표 개발 연구의 개요와 쟁점에 대해 제2장에서 소개하였다. 성과지표의 일반적 특성과 조건들에 대해 우선 검토하였으며 문헌고찰과 토론을 통해 건강형평성 성과지표로 활용될 성과지표는 다음과 같은 조건을 갖추어야 한다는 점을 확인하였다. 1) 이미 존재하는 건강수준의 차이를 정확히 잘 드러낼 수 있는 것이어야 한다. 2) 향후 건강불평등 개선 사업을 실행해 나가는 과정 중에도 목표달성 정도를 진행 중 참고할 수 있어서 진행 중인 사업의 활성화에 촉매가 될 수 있는 것이어야 한다. 3) 변화를 쉽게 인지할 수 있도록 가능한 익숙한 체계의 숫자들로 구성되어야 한다. 4) 변화를 제때에 제대로 감지해 낼 수 있는 것이어야 한다. 5) 가능한 계산과 해석 등의 측면에서 사용하기가 쉬워야 한다. 6) 상당히 오랫동안 일관성 있게 사용할 수 있어야 한다. 7) 목표설정이 가능한 형식이어야 한다. 이 논의 결과를 바탕으로 주요 성과목표 측정영역을 선정하였다. 또한 성과지표를 개발을 마치더라도 의지를 가진 정책적 정치적 지도력이 이에 대한 지속적인 관심과 의사표명이 있어야 하며, 그렇지 않을시 성과지표측정체계는 작동을 시작하지 못하고 시간이 지나면서 유실될 수 있다는 점, 이렇게 되지 않고 성과지표측정체계가 개발되고 나서도 제대로 실행되어 지속적인 정보제공을 할 수 있기 위해서는 일반적인 정부의 구조에서는 두 종류의 위치에서의 지도력이 요구되는데 그중 하나는 정부 내 담당부처에서의 고위 정책관료(the senior appointed officials)이고 다른 하나는 정치지도력(the political leadership)이란 점등을 문헌고찰과 연구진 논의를 통해 확인하였다. 성과지표의 자료원(raw data)으로서 2차 자료와 1차 자료의 장단점에 대해 간략히 검토하였다. 아울러 숫자(number)로만 된 성과지표체계보다는 언어(word)가 함께 사용된 성과지표 체계가 더욱 풍부한 정보를 제공한다는 사실을 확인하였다. 적절한 성과지표의 개수에 대한 기존 문헌고찰결과는 공공의 성과보고가 강제되어 있는 경우는 성과지표의 개수를 많지 않게 하는 게 일반적인데 그렇게 함으로써 정보가 보다 더 읽혀지게 하고 합리적인 수준의 간단함을 갖게 만들 수 있어 전형적인 공공보고서의 성과지표 측정의 개수는 10~20범위를 갖는다는 점을 확인하였다. 이 주제에 관한 내용은 제2장 1절에 실려 있다.
나. 성과지표 측정대상 영역(전략목표)의 선정방안
2006년 국무 조정실에서 발간한 ‘성과지표 개발▪관리 매뉴얼(이하 매뉴얼)’의 성과관리 구성요소를 기준으로 건강형평성 성과지표의 개발과정이 진행되었다. 새국민건강증진종합계획의 건강형평성 제고 정책은 이 매뉴얼의 발간이전에 등장한 것이어서 아직 양자 간의 용어가 일관되지 않아서 국무조정실의 매뉴얼에 맞추어 용어와 개념의 일원화를 우선 시도하였다. 이 과정에서 건강형평성 제고가 새 종합 계획 내에서 차지하는 추상적 위치가 애매하고 일관되지 못하며 많은 비중이 두어지지 않고 있다는 사실을 확인하고 이를 건강수준의 향상과 짝(pair)이 되는 개념으로 재정립하였으며, 이것과 대등한 수준에서 전략목표와 성과목표 그리고 성과지표가 개발되어야 한다는 점을 제시하였다. 위의 매뉴얼에 따른 개념을 사용할 때 한국국민들의 건강형평성 제고가 새 종합계획의 ‘비전’의 하나로서 주어진 상태에서 앞으로 사용될 성과지표를 개발하는 것이 본 연구의 주요 과정인데, 위의 방법을 따를 때 성과지표 개발은 염두에 둘 전략목표의 선정이 가장 우선적인 것이 된다. 그때야 비로소 그 하위 개념의 실천적도구로서의 성과목표와 성과지표가 탄생하게 된다. 비전-전략목표-성과목표-성과지표 라는 매뉴얼의 개념 축에 따라 용어를 조작적으로 정의한 후 주요 전략목표를 선정하였다. 전략목표는 이 과정에서 새 종합계획이 선정한 ‘주요 건강지표 12개’에 대해 그것과 짝을 이루는 전략목표가 선정 되었다. 이와 함께 국제적인 형평성 평가지표로 이미 활용되고 있는 개의 영역에 8 대해 전략목표로 선정하였다. 이렇게 적정 성과지표 개수인 20개 이내라는 기준에 맞게 20개의 전략목표들을 선정하였다. 이 논의는 제2장 2절에 소개하였다.
다. 하위집단 간 비교를 위해 하부집단을 분할하는 방법에서의 쟁점
모든 분석에서 한국사회의 하부집단구성을 여러 가지 측면에서 분할 할 수 있으나 가장 형평성관점에서 관심이 높은 하위집단별 구분방식인 ‘사회경제적 계층’별 분할을 우선하였으며, ‘성별’분할 분석을 가능한 모든 자료에서 진행하였고, 일부자료에서는 물질결핍수준에 기반한 ‘지역’단위 분할을 해서 분석하였다. 사회경제적 지위지표는 같은 지위 지표의 그룹 내 동질성이 확보되고 그룹간의 건강 측정결과 값의 차이가 잘 드러나야 제대로 작동하는 지위지표가 된다. 이런 조건을 만족하는 지위지표가 건강 형평성 연구에 필요하다. 그러나 학력, 소득, 직업은 각각 이런 요건에 대해 다른 종류의 약점을 갖는다. 한 가지만 예로 들면, 학력이 갖는 의미는 시공간에 따라 같지 않다. 학력은 연령대별로 차이를 많이 보이는데 고령층 인구의 학력은 전반적으로 낮은 반면 젊은 연령층의 학력은 전반적으로 높으며 연령 보정을 하더라도 생활수준이 향상되면서 학력이 전반적으로 높아지는 경향에 의한 문제는 해결되지 않는다. 고등교육이 일반화되면서 고등교육이 높은 사회적 지위로 이어지지 않고 교육과 노동시장 사이의 연계성이 약해지면 같은 학력내의 동질성이 보장되지 않게 되며 이때 학력은 사회경제적 지표로서 의미를 잃게된다. 소득은 정확한 측정의 실용적인 어려움 외에도 소득은 단기간 변동이 많은데다가 현재의 소득이 또한 현재의 건강 상태를 반영하지도 않는다. 건강 불평등의 예측 인자는 시간적 차이를 두고 현재의 건강 상태에 영향을 미칠 것인데 시계열적으로 안정성을 보이지 않는 예측 인자인 소득은 설명력을 확고하게 인정받기 어렵다. 직업은 종사하는 산업의 종류로만 조사하면 서열자체가 없는 변수여서 계층을 구성하지 못한다 그러나 종사상 . 위치와 적절한 직업군 그리고 종사하는 사업체의 규모 이렇게 세 가지만 잘 조사되면 위계화된 직업계층 혹은 직업계급을 구성할수 있다. 실용적으로 볼 때 소득과 달리 직업-계급은 제도적 기반이 잘 정비되어 있을 경우 측정이 그리 어렵지 않으며 직업-계급이 내적으로 동질적인 집단으로 잘 구성되어 있어 타당하게 분류되어 있고 그 사회의 계급 이동의 정도가 매우 활발하지 않다면 개인의 이직으로 직업-계급이 달라지는 일은 드물다. 즉 직업-계급이 타당하게 구성되어 있을 때 직업-계급은 소득과 달리 큰 변동이 없는 지표로 사용될 수 있다. 기업체 간 이직이나 직종 간 이직을 할 수도 있으나 계급적 위치까지 달라지는 경우는 드물다. 하층에 속하는 개인이 이직을 하더라도 직업-계급의 중간층이나 상층으로 이동하기는 어렵다. 직업-계급이 잘 구성되어 있을 경우 소득보다 장기적으로 안정적이며 학력보다 내적동질성이 더 크다. 이 직업계층은 건강의 사회경제적 차이를 잘 포착한다는 연구가 많다. 성과지표의 사회경제적 지위를 대리하는 변수로서 효과적으로 기능하기 위해서는 이런 중장기적인 안정성이 필요하다. 상당히 긴 기간 동안 안정적으로 사회경제적 지위를 대표할 수 있는 위계를 구성하는 방식과 이를 위한 변수(variable) 조사방법이 필요한데, 본 연구진은 오랜 기간의 통계를 바탕으로 건강형평성에 대한 풍부한 논의와 정책이 실행되고 있는 영국에서 사회경제적 위치지표를 어떻게 사용하는지에 관심을 갖고 영국 통계청에서 사용하는 National Statistics - Socio-Economic Classification (NS-SEC)의 방법론과 취지에 착목하여 이에 대해 자세한 조사를 하였다. 이를 바탕으로 우리나라 정기survey의 사회경제적 변수 수집항목이 직업-계급을 포착할 수 있도록 변화될 필요가 있음을 제안하였다. 사회경제적 지위(Socioeconomic indicator)에 관련한 이러한 논의의 보다 자세한 내용은 제2장의 3절에서 소개하게 된다. 윤태호 등 은 직업 활동 분야와 종사상 지위 두 가지를 활용하여 위계적인 직업- 계급을 구성해서 연구에 사용하였는데 이들의 선행 연구 결과 이 직업-계급 변수가 건강 관련 변수를 설명할 수 있는 가능성을 가지고 있다고 하였다. 따라서 제약이 있는 현재의 변수체계란 한국의 조건에서 우리는 이 직업계층 지위지표를 사용하였다. 아울러 육체노동과 비 육체노동이란 노동형태에 따른 구분도 사용하였으며 앞의 것을 직업계층 혹은 직업I로 표현하고 뒤의 것을 노동형태 혹은 직업II로 표현하였다. 아울러 앞에서 지적한 한계에도 불구하고 직업계층을 구성할 수 없는 한국의 현재 원시자료의 조건으로 소득과 학력을 그대로 사용할 수밖에 없었다. 소득은 5분위로 학력은 4구간으로 위계를 구분하여 사용 하였다. 많은 약점에도 불구하고 이 구분방법들은 거의 모두 다 건강형평성 관련 거의 모든 영역에서 불평등을 잘 드러내었다. 이 성과지표를 활용한 측정결과는 제5장에서 볼 수 있다.
라. 하위 집단별 측정치 비교결과 요약에 쓰이는 도구 (Summary measure)
요약지표의 필요성은 비교자료를 압축적으로 보여주기 위해서인데, 실제 상황에서는 압축하지 않고 많은 그래프로 보여주는 것이 더욱 풍부한 경우가 많다. 그러나 비교의 양이 많아지고 시간에 따라 이 전체 세트를 또 비교하고자 하면 나열할표나 그래프가 너무 많아지므로 요약지표의 필요성이 점차 발생하게 되는 것이다. 그러나 압축을 하면 그만큼 효과적으로 전달은 하지만 정보가 소실되게 마련이다. 그래서 필요한 용도에 맞게 적절한 수준의 압축으로 평가하는 지혜가 필요하다. 대부분의 경우 간단한 측정치로 환원한 비교들이 가능하다. 본 성과지표에서는 RR과 RD로 환원한 값을 주로 활용하여 성과목표를 확인하는 방법을 소개하고 있으며, CI 혹은 CI에 기반한 Kakwani index와 HIwv index등을 다루었다. 아울러 RII 도 시계열 비교 용도로 활용하였다. 그러나 RR과 RD를 사용하더라도 모두 재번역 (back-translation)해서 %로 이해하기 쉽게 환원하여 제시하였다. 여기서는 제2장 4절에선 요약도구에 대한 전반적인 소개를 위해 Harper의 요약지표(summary measure)의 개론에 해당하는 논문을 요약게재 하였다. 이 내용들 중 성과지표 개발과 직접 관련이 있는 내용은 제2장 4절 가-1의 건강형평성에서의 ‘상대적’ 차이‘와 ‘절대적’ 차이를 어디까지 형평성의 향상으로 볼 것인지의 논란이다. 만약 구체적인 목표로서 건강 형평성의 목표를 설정하기 어렵다면, ‘절대적 불평등의 크기는 작게 하면서 상대적 불평등의 크기는 커지지 않도록 하는’ 목표 설정의 일반적 지침(general guideline)을 세울 수도 있을 것이라는 Mackenbach et 등의 의견에 본 연구진은 동의하여 al 이를 고려하여 성과지표의 성과목표 설정방식을 제안하였다. 이 내용은 제2장의 5절에서 자세히 볼 수 있다. 아울러 사회경제적 계층 간 비교에 사용되는 요약지표별 특성과 계산법도 성과지표 개발과 직접적으로 관련된 부분이다. 이는 제2장 4절 나-2 실려 있다. 많은 지표들 중 한국의 성과지표 개발과 관련해서 가장 적절한 요약지표들은 RR, RD, CI, RII 등이란 점을 파악할 수 있다. 짝을 지어 비교하는 강한 메시지는 RR과 RD가 갖고 있으며, 모든 구성원의 값을 포괄하는 정확성은 CI가 가지고 있고, 인구구조의 비중을 고려하는 장점은 RII가 가지고 있다. 비교에서 중간그룹을 포함하여야 한다는 입장을 견지하는 연구자는 CI, RII가 유의미하다는 판단을 할 것이며, 중간그룹을 포함한 비교를 보수적인 판단이라고 생각하는 연구자에겐 CI, RII가 그다지 중요하다 판단하지 않을 것이다. 아직 어느 지표가 더 정확하고 어떤 때는 이것을 꼭 사용해야 한다는 그런 수준의 요약지표는 아직 많지 않다.
2. 건강불평등의 발생기전
본 연구에서는 한국에서의 다양한 건강결정요인과 건강불평등의 경로를 알아보기 위해 질병경험이 있는 환자나 가족들을 대상으로 심층면접을 하였으며 건강 및 건강 불평등의 결정 요인들 간의 복잡한 연결고리들과 그 경로를 탐색해 보고자 하였다. 본 연구진이 파악하기로는 이런 건강불평등의 경로를 염두에 둔 건강결정요인에 관한 연구는 국내에서 거의 처음으로 이루어지는 것이기에 pilot study수준에서 여러 가지 건강의 결정요인들이 이들의 건강에 어떻게 영향을 주며 이들이 갖고 있는 자원들로 발생한 건강 문제를 어떻게 극복하는지 질병의 발생과정과 그 원인에 대한 대상자들의 회상과 해석 그리고 질병발생 이후의 보건의료서비스 이용 등 전 과정에 대해 심층적인 연구를 진행하였다. 자세한 내용은 본 보고서의 제3장에 요약 정리되어 있다. 전체 연구 내에서의 비중을 고려하여 100페이지 내외로 압축하여 게재하였다. 결과를 간단히 요약해 보면, 본 연구의 결과는 개인의 건강을 위해서는 사회적건강이 중요하다는 것을 함축하고 있다. 본 연구의 참여자들이 노동시장의 참여과정에서 부정적인 스트레스를 유발하는 사건을 경험하게 되고 그 결과 건강문제가 발생했다고 생각하고 있었다. 개인의 건강은 사회의 건강에 의존한다는 것이 본 연구를 통해 드러난다. 개인의 건강문제를 사전에 예방하여 인구의 사망률을 줄이기 위해서는 먼저 개인들이 좋은 일자리를 얻고 활발한 사회생활을 영위하며 질병 및 노후에 대한 사회적 보호가 이루어질 때 가능하며, 이를 위해서는 자원과 소득의 형평한 분배가 이루어지는 평등한 사회가 이루어져야 한다고 볼 수 있다. 본 연구의 결과는 개인들의 건강관리 활동과 생활습관도 그들을 둘러싼 사회 환경과 그들이 소유한 자원에 따라 다르게 나타나며 개인적이며 사회적 자원을 적절하게 가지고 있지 못한 개인들은 건강유지활동이 저하되어 질병에 노출되기 쉬운 것으로 나타났다. 일반인들은 어떤 것이 건강한 삶이며, 어떤 것이 건강하지 못한 삶인지 잘 알고 있다. 의료전문인이 아니라도 어떤 습관과 행위가 건강에 위협이 되는지에 대해 상당한 정도의 지식을 가지고 있었으며 그들의 생활 안에서 건강지식을 실천하기 위해 부단한 노력을 기울이고 있다. 하지만 그것을 실천에 옮기기 위한 개인들의 사회경제적 조건은 그들이 알고 있는 건강지식과 상당한 정도의 간극이 존재하고 있었다. 개인들은 건강을 지키고 유지하기 위해서는 부단한 노력이 요구되며, 그 노력이 발휘되기 위해서는 필요한 조건이 있다는 것을 인식하고 있었다. 그 필요한 조건에서 가장 중요한 것은 적정한 소득을 유지하는 것이며, 경제적인 안정을 가져야만 한다는 것이다. 적정한 소득이 없는 가정의 개인들은 생존에 대한 위협과 불안정한 삶으로 인한 스트레스로 인해 건강관리를 유지할 정신적인 안정을 찾아낼 수가 없다. 이 연구는 질병의 발병과 치료과정 그리고 회복의 단계에 이르기까지 개인 및 가족이 경험한 내용을 고찰하였고 그 결과 질병의 사회경제적 관계성이 전 과정에 걸쳐 도출되었다. 참여자들의 이야기에 근거하여 보면 개인들은 자신들의 건강을 사전에 관리하여 질병을 예방하지 못하고 건강문제가 발생했을 때 거액의 비용과 자원을 들여 해결하고 있었다. 본 연구는 이러한 건강과 질병의 악순환이 변화해야 한다는 것을 제시하고 있다. 즉 사회는 개인들이 건강한 삶을 유지하고 지키며자신들이 습득하고 있는 건강지식을 제대로 실천할 수 있도록 정의롭고 건강한 사회 환경을 조성하여야 한다. 건강불평등의 기전에 관한 본 연구를 통해 확인한 가장 중요한 사실은 바로 사람들이 처해있는 사회경제적 요인이 다른 건강의 결정요인들을 상당하게 지배하고 있다는 사실이다 따라서 건강불평등의 . 극복 전략도 개인적 차원보다 사회경제적 차원의 접근에 더욱 초점을 맞추어야 건강불평등 문제가 효과적으로 줄어들 것이라는 것을 말해주고 있다.
3. 주요 외국의 건강형평성 제고 정책 및 중재방안(intervention)
건강형평성 제고를 위한 방안들은 크게 두 가지 방향으로 조사하였다. 향후 한국의 건강형평성 제고정책의 타산지석이 될 만한 정책들을 고찰 하였는데, 우선은 건강불평등에 관한 국가별 행동의 정도에 대한 M. Whitehead의 평가에서 상위를 차지한 국가들의 정부보고서와 출판논문들을 고찰하였다. 그녀가 요약한 건강형평성에 관한 국가수준의 행동에 대한 평가에서 가장 높은 점수를 받고 있는 단계는 Comprehensive coordinated policy인데 여기에 속하는 국가로는 ‘영국’을 꼽고 있으며, 다음수준의 평가단계는 More structured developments인데 여기에 속하는 국가로는 ‘스웨덴’과 ‘네덜란드’를 꼽고 있다. 우리는 이 3개 나라의 주요 보고서들과 관련 논문들을 검색 및 구입하여 고찰하였다. 그 외 여러 영역에 걸쳐 크고 작은 정책과 중재실험에 대해 조사하여 그 효과성이 유무에 따라 구분하여 게재하였다. 주요하게는 Machenbach의 ‘Reducing health inequalities’에서의 자료요약방법이 가장 정보를 압축적으로 잘 전달한다고 판단해서 그 방식에 따랐으며, 주요 원문의 출처를 확인하는데도 유용했다. 이 책외에 GEGA international, Proquest, Ovid(1990-2004), 유럽네트워크 (www.health-inequalities.org), 국제형평성학회(www.iseqh.org)등의 웹사이트의 도움을 받았으며 아울러 Pubmed, Medline의 도움을 또한 받아서 영어 문헌을 수집했다. 또한 한번 찾은 논문에 기재된 참고문헌 역시 활용하였다. 수집 고찰된 내용들은 제 장에 4 요약 정리하였다. 마찬가지로 다른 연구내용들과의 비중을 고려하여 100페이지 내외로 요약하여 실었다. 이 문헌고찰연구를 통해 우리가 얻은 것은 주요 건강형평성 관심수준이 높은 국가들의 건강형평성 제고 정책이 상당부분 downstream policy이기 보다는 upstream policy를 중심으로 이루어지고 있다는 특징을 확인한 사실이다. 이점은 향후 우리나라에서 건강형평성 정책을 실시할 때 중요하게 교훈으로 삼아야 할 내용으로 판단된다. 이점은 앞의 건강불평등 기전연구에서 얻은 사회경제적 환경의 우선성과도 일관되게 연결되는 대목이어서 유의할 필요가 있다고 판단된다.
4. 건강형평성 성과지표의 활용
1-나에 요약한 바와 같이 20개 전략목표를 선정하여, 이에 대한 성과지표를 개발하여 이 성과지표를 활용하여 최근 10년 동안의 현황을 사용가능한 원시자료를 이용하여 분석하였다. 1-다에 요약한 바와 같은 사회경제적 지위지표를 활용하여 성과지표를 운용하였으며, 자료원은 현재 이용 가능한 2차 자료를 활용하였다. 요약제시는 1-라에 있는 요약지표에 소개된 바 있는 RII를 비롯한 CI기반 Index 그리고 RR과 RD를 이용하여 추이 및 현황을 제시하였다. 성과지표의 타당성(validity)에 해당하는 건강불평등을 포착하는 능력은 20개 영역의 모든 성과지표 중에서 원시자료가 이용가능한 대부분의 지표들에서 확인되었다. 단면 상태분석에서 최근 년도의 해당 성과지표로 본 각각의 영역의 건강형평성은 거의 대부분 불평등 하였으며, 시계열적으로도 악화되어가는 경향인 경우들이 많았다. 특히 세계적으로 널리 사용되고 있는 5개의 주요건강지표 사망률, 유병율(자가 인식건강상태), 영아사망률, 저체중 출생률, 기대여명 모두에서는 모두 다 일관되게 사회경제적 계층에 따른 불평등이 확연하게 드러나고 있었다. 학력, 직업 등의 문제를 희석할 가능성에 대한 앞에서 언급한 불완전성에도 불구하고 현저한 불평등 경향이 드러난 것이다. 이는 성과지표의 타당도(validity)를 확인하는데 있어서는 매우 기쁜 소식이지만 이 결과는 , 매우 참담한 한국의 건강불평등을 보여주고 있다. 이는 보건의료 서비스 요인에서의 3개 지표도 마찬가지다. 의료비 과부담 가구의 분포도 매우 높으며 2000년 이후는 지속상승하고 있고 전혀 낮아질 기색이 없다. 보험료재원의 부담에 있어서의 지난 10년간 소득역진성이 개선은 되고 있으나 아직도 소득 역진적이며, 3차 의료기관의 이용에 대한 니드 보정후의 이용량도 부유층에 치우친 불평등 경향이 지속되고 있다. 그러나 결핵, 치아 우식증, 우울증과 같은 일부 전략목표들은 형평성 현황을 분석할 적절한 원시자료가 존재하지 않아서 평가할 수 없었다. 이런 영역은 자료체계의 구축이 우선되어야 할 영역이다. 자료는 존재하지만 표본수가 사회계층별로 분할해서 분석하기엔 부족하다거나 질문항목의 조사의 정확성이 타조사와 비교해서 신뢰하기 어렵다거나 하는 등등의 문제로 분석결과를 신빙성 있게 받아들이기 곤란하여 새로운 안정적인 원시자료를 구축할 필요가 있는 경우도 있다. 국민건강영양조사자료로 분석한 고혈압치료율이나 암 검진률 등이 그런 예에 해당한다. 한편 의료보험자료를 이용한 산전진 찰의 경우엔 의료급여 수급자의 경우가 산전진찰 횟수가 떨어지는 것으로 분석되었다. 또한 건강행태(life style)에서의 건강형평성 역시 흡연, 고도음주, 고강도운동, 여성의 비만 모두에서 사회경제적 격차가 뚜렷이 나타난다. 남성의 비만양상만 사회 경제적 격차가 역의 방향으로 나타나고 있을 뿐이다. 아울러 노인 장애율이나 모성보건에서의 모유수유율 역시 사회경제적 격차는 뚜렷하다. 어린이 치아우식증이나 우울증의 경우엔 해당변수대신 유사변수인 성인구강질환과 우울경험을 이용하여 분석하였는데 성인구강질환과 여성의 우울경험은 사회경제적 불평등이 나타났다. 하지만 이양상과 어린이 치아우식증과 우울증 양상이 유사할지는 정확히 예견할 수는 없다. 이렇게 원시자료가 분석 가능한 경우 남성비만과 고도음주가 아닌 위험음주를 제외한 건강수준지표나 보건의료서비스 지표 그리고 건강행태지표, 특정 인구집단 관심지표로 정해진 노인에서의 장애율, 모성에서의 모수유실천율 등 거의 모든전략목표 영역에서 사회경제적 격차가 매우 뚜렷하게 나타나고 있어 시급히 건강불평등 개선을 위한 정책적 개입을 서둘러야 할 것으로 보인다. 불평등 양상을 측정하는 지금의 성과지표의 능력이 장기간의 지표로의 안정성을 획득하려면 앞서언급한 이유로 새로운 직업계급계층 구분 조사방식을 도입하여야 하나 10년 정도의 단기적인 기간에서의 시계열 추적에 대한 안정성은 확보될 것으로 보이므로 이 성과지표와 함께 건강형평성 제고 정책을 가능하면 빨리 그리고 가능하면 upstream policy로 실행에 옮겨야 한다는 메시지가 이 성과지표를 이용한 분석결과로부터 도출된다. 형평성 제고 정책의 실행을 위해 이 성과지표를 가지고 성과목표를 제시하는 방안으로는 낮은 사회경제적 계층의 향후 목표를 최근연도 인구집단 전체 평균값을 이용하여 정책적 옵션을 선택할 수 있도록 하여 개입정책의 속도나 수위를 조절할수 있도록 하는 방안을 제안하였으며, 또 다른 성과목표 제시방안으로 RR과 RD를 이용하여 특정 사건(event)의 목표 발생률을 제시하는 방법을 제안하였다. 자세한 예시는 흡연율을 예시로 한 제2장의 5절을 활용할 수 있도록 하였다. 아울러 제5장의 1절에서도 사망률의 감소라는 전략목표의 예시에서도 비교적 자세히 다루었다. 다른 영역에서도 이를 참조하여 설정할 수 있다. 본 연구는 여러 가지 방법론을 적용하여 진행되었으나 그 흐름은 하나의 줄거리로 모아진다. 건강불평등은 사회경제적 여건의 지배적인 영향 아래서 발생하며 그양상도 매우 일관되게 불평등하다. 건강불평등의 개선을 위해 적극적인 형평성 제고정책을 사용하는 나라들은 대부분 포괄적인 사회정책을 주로 활용하고 있었다. 우리나라에서도 포괄적인 upstream policy로 첫 단추를 꿰어 나가는 것이 필요하다. 정책적 개입의 시급성은 다음을 통해 여실히 드러난다. 다음은 성과지표 기대여명을 이용한 건강형평성 분석결과이다. 이 분석은 이전에 국내에서 아직 된 적이 없는 것들 중의 하나이며, 이 결과는 본 연구팀에게도 자못 큰 충격 이었다. 그이유는 사회경제적 계층 간 기대여명의 격차가 너무나도 크기 때문이다. 정책적 개입의 시급성은 바로 이 분석결과의 설명 하나로만도 충분하다. 성과지표 기대여명 (life expectancy)으로 본 건강형평성 현황의 현실은 다음과 같았다. 낮은 사회계급과 높은 사회계급간 기대여명의 차이가 20-24세의 경우 남자집단에서 무려 20년 이상, 여자집단에서 무려 10년 이상 발생하고 있다. 또한 낮은 사회계급의 집단 (무학, 단수노무직, 농․어업직)에서 1995, 2000, 2005년을 거치면서 여명의 증가가 둔화되는 반면, 높은 사회계급의 집단 (관리직, 대학 이상 집단)에서 여명의 증가는 뚜렷하여 사회계급의 격차가 더욱더 커지고 있다. 따라서 1995, 2000, 2005년의 10년 동안의 추이가 낮은 사회계급의 집단 (무학, 단수노무직, 농․어업직)과 높은 사회계급의 집단 (관리직, 대학이상 집단)의 격차가 커지고 있음을 볼 때, 향후 그 격차는 더욱 증가될 것으로 예측된다.
Abstract
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Health promotion policy should aim to improve not only the level of population health but also its distribution. The purpose of this report is to develop measures of health equality in order to monitor and evaluate health promotion programs and health policy.
This report first discusses major
Health promotion policy should aim to improve not only the level of population health but also its distribution. The purpose of this report is to develop measures of health equality in order to monitor and evaluate health promotion programs and health policy.
This report first discusses major issues in the development of performance measures for health equity. Performance indicators should be consistent, easy to measure and interpret, and able to show the level and change in health inequality. In line with health promotion master plan of 2010 and international experiences, this report selects 20 areas for performance measures in health equality. Strengths and weaknesses of various measures for socioeconomic positions (x variables), such as occupation, income and education, and health inequality measures, including RR, RD, CI, and RII.
Through qualitative research method and intensive interview, this paper examines the pathways to health inequality, which is one of the first in health inequality study in Korea. This qualitative study, based on the experience of patients and their family, shows the crucial importance of the social determinants of health such as income and labor participation. The key message is that government policy to tackle health inequality should target socioeconomic factors rather than individual life style or health behavior.
This report examines government policies to improve health equality and necessary interventions in other countries, particularly UK, which adopts comprehensive coordinated policy, Sweden and Netherlands. The most clear common trend and success factor in those countries is that they adopt upstream policy rather than downstream policy to improve health equality. This report calculated performance measures for health equality in 20 difference areas, based on the recent 10-year data. In most measures, including mortality, morbidity, infant mortality, low birth rate, and life expectancy, clear inequality across socioeconomic positions is evident, and getting worse over time. One of the most striking results is that the difference in life expectancy between the highest and lowest socioeconomic groups for 20-24 year-old persons is more than 20 years for men and more than 10 years for women. Inequity also exists in health care financing and utilization as well as catastrophic effect of health expenditure. For a performance goal, this report suggests that indicators for the lowest socioeconomic group in the next period should be at least comparable to those of population (average) in the most recent period.
We hope that this report can be a useful guide for the government to implement and monitor policies to improve health equality, and consequently this study can contribute to making our society more equitable.
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