고령화 사회에 고령층 인구의 기대여명이 늘어남에 따라 사망원인 1위인 암에 대한 적극적인 치료에 관심이 높아지게 되었다. 다만, 최고의 의료 기술을 이용하기 위하여 치료비용의 부담이 필수적일 수밖에 없다. 이처럼 경제적인 부담을 최소화하고 제대로 된 암의 치료를 통해 삶을 연명하고자 하는 욕구가 암보험에 대한 관심과 체결율 증가로 이어지게 되었다.
이처럼 보험소비자의 암보험에 대한 니즈가 높아진 반면, 보험회사는 손해율 악화에 ...
고령화 사회에 고령층 인구의 기대여명이 늘어남에 따라 사망원인 1위인 암에 대한 적극적인 치료에 관심이 높아지게 되었다. 다만, 최고의 의료 기술을 이용하기 위하여 치료비용의 부담이 필수적일 수밖에 없다. 이처럼 경제적인 부담을 최소화하고 제대로 된 암의 치료를 통해 삶을 연명하고자 하는 욕구가 암보험에 대한 관심과 체결율 증가로 이어지게 되었다.
이처럼 보험소비자의 암보험에 대한 니즈가 높아진 반면, 보험회사는 손해율 악화에 따라 암보험 판매를 꺼려 암보험 시장이 급격하게 위축되었다. 이에 금융감독원은 “암보험 활성화 대책”을 마련하여 추진하였고, 보험회사는 내부 경험실적·통계를 활용하여 새로운 암보험 상품을 적극 개발함에 따라 암보험 시장은 다시 활성화 국면을 맞이하게 되었다.
그러나 앞서 언급한 바와 같이 암보험 가입자가 점차 늘어남에 따라 관련 민원 또한 급증하고 있다. 이와 관련하여 금융감독원과 한국소비자원 등에서 피해 구제를 위한 각종 노력을 하였음에도 불구하고, 암보험에 관한 민원 건수는 줄어들지 않고 있으며, 최근 금융감독원의 발표에 따르면 암보험금 지급요청과 관련한 민원이 2018년 상반기에만 1,013건에 다다르고 있다.
이는 암보험 약관의 해석에 있어서 불명확한 부분에 대한 보험회사와 소비자 간의 입장 차이로 인한 것이 대부분이다. 보험회사가 불명확한 규정에 대해 자의적으로 해석하여 보험금을 축소 또는 부지급하는 경우 그에 대한 근거로 주로 활용되는 것이 의료자문인데, 정보의 우위에 있는 보험회사가 지정한 병원 또는 의사의 소견을 환자를 치료한 주치의의 진단이나 소견보다 우선시하는 경향이 매우 높음을 알 수 있다.
이에 대하여 본 연구에서는, 암진단비에 관한 분쟁에 대하여 암의 진단확정을 중심으로 다양한 입장의 판례와 분쟁례들을 중심으로 살펴보고자 한다. 의학적·법률적 지식이 부족한 소비자의 입장에서는 의사를 통해 암의 진단을 받으면 보험금 지급이 당연할 것이라 여기지만, 의사가 발행한 진단서 문제가 없다 하더라도 다양한 원인에 의해서 암진단비에 관한 많은 분쟁이 발생하고 있다.
분쟁의 주요 원인들로는 임상학적 악성 인정 여부, 병리소견에 대한 의사의 견해 차이, 한국표준질병·사인분류의 개정에 따른 암의 진단 기준 변경 등이 있다. 이러한 분쟁은 모두 암의 진단확정이라는 보험금의 가장 기본적인 지급사유에 있어 의학적 기준, 약관의 해석, 법률적 해석이 통일되지 않고 다양하기 때문에 발생한다.
이에 본 연구를 통해 암의 진단확정에 대한 임상학적, 병리학적 진단 기준 및 과정에 대해 살펴보고 이를 적용하여 판례와 분쟁조정사례가 어떠한 입장을 취하고 있는지 검토해 보고자 한다. 더 나아가서는, 이러한 분쟁의 원인이 되는 암보험 약관의 불명확한 규정을 정비하고, 공신력 있는 의료감정 시스템을 구축하며, 표준약관의 제정과 관리감독의 강화를 통해 암보험과 관련한 분쟁을 최소화하고자 노력해야 할 것이다.
고령화 사회에 고령층 인구의 기대여명이 늘어남에 따라 사망원인 1위인 암에 대한 적극적인 치료에 관심이 높아지게 되었다. 다만, 최고의 의료 기술을 이용하기 위하여 치료비용의 부담이 필수적일 수밖에 없다. 이처럼 경제적인 부담을 최소화하고 제대로 된 암의 치료를 통해 삶을 연명하고자 하는 욕구가 암보험에 대한 관심과 체결율 증가로 이어지게 되었다.
이처럼 보험소비자의 암보험에 대한 니즈가 높아진 반면, 보험회사는 손해율 악화에 따라 암보험 판매를 꺼려 암보험 시장이 급격하게 위축되었다. 이에 금융감독원은 “암보험 활성화 대책”을 마련하여 추진하였고, 보험회사는 내부 경험실적·통계를 활용하여 새로운 암보험 상품을 적극 개발함에 따라 암보험 시장은 다시 활성화 국면을 맞이하게 되었다.
그러나 앞서 언급한 바와 같이 암보험 가입자가 점차 늘어남에 따라 관련 민원 또한 급증하고 있다. 이와 관련하여 금융감독원과 한국소비자원 등에서 피해 구제를 위한 각종 노력을 하였음에도 불구하고, 암보험에 관한 민원 건수는 줄어들지 않고 있으며, 최근 금융감독원의 발표에 따르면 암보험금 지급요청과 관련한 민원이 2018년 상반기에만 1,013건에 다다르고 있다.
이는 암보험 약관의 해석에 있어서 불명확한 부분에 대한 보험회사와 소비자 간의 입장 차이로 인한 것이 대부분이다. 보험회사가 불명확한 규정에 대해 자의적으로 해석하여 보험금을 축소 또는 부지급하는 경우 그에 대한 근거로 주로 활용되는 것이 의료자문인데, 정보의 우위에 있는 보험회사가 지정한 병원 또는 의사의 소견을 환자를 치료한 주치의의 진단이나 소견보다 우선시하는 경향이 매우 높음을 알 수 있다.
이에 대하여 본 연구에서는, 암진단비에 관한 분쟁에 대하여 암의 진단확정을 중심으로 다양한 입장의 판례와 분쟁례들을 중심으로 살펴보고자 한다. 의학적·법률적 지식이 부족한 소비자의 입장에서는 의사를 통해 암의 진단을 받으면 보험금 지급이 당연할 것이라 여기지만, 의사가 발행한 진단서 문제가 없다 하더라도 다양한 원인에 의해서 암진단비에 관한 많은 분쟁이 발생하고 있다.
분쟁의 주요 원인들로는 임상학적 악성 인정 여부, 병리소견에 대한 의사의 견해 차이, 한국표준질병·사인분류의 개정에 따른 암의 진단 기준 변경 등이 있다. 이러한 분쟁은 모두 암의 진단확정이라는 보험금의 가장 기본적인 지급사유에 있어 의학적 기준, 약관의 해석, 법률적 해석이 통일되지 않고 다양하기 때문에 발생한다.
이에 본 연구를 통해 암의 진단확정에 대한 임상학적, 병리학적 진단 기준 및 과정에 대해 살펴보고 이를 적용하여 판례와 분쟁조정사례가 어떠한 입장을 취하고 있는지 검토해 보고자 한다. 더 나아가서는, 이러한 분쟁의 원인이 되는 암보험 약관의 불명확한 규정을 정비하고, 공신력 있는 의료감정 시스템을 구축하며, 표준약관의 제정과 관리감독의 강화를 통해 암보험과 관련한 분쟁을 최소화하고자 노력해야 할 것이다.
As the life expectancy of the elderly population increases in the aging society, interest in active treatment for cancer, the number one cause of death, has increased. However, in order to utilize the best medical technology, the burden of the treatment cost is inevitable. The desire to minimize the...
As the life expectancy of the elderly population increases in the aging society, interest in active treatment for cancer, the number one cause of death, has increased. However, in order to utilize the best medical technology, the burden of the treatment cost is inevitable. The desire to minimize the economic burden and to preserve life through proper cancer treatment led to increased interest in cancer insurance and an increase in the rate of conclusion.
While insurance consumers' needs for cancer insurance increased, insurance companies were reluctant to sell cancer insurance due to deterioration in the loss ratio, and the cancer insurance market sharply shrunk. As a result, the Financial Supervisory Service (FSS) established and promoted the "Act on the Revitalization of Cancer Insurance." As the insurance company actively developed new cancer insurance products using internal experience and statistics, the cancer insurance market was once again in an active phase.
However, as mentioned above, as the number of cancer insured increases, civil complaints are increasing rapidly. In this regard, despite the fact that the Financial Supervisory Service and the Korea Consumer Agency have made various efforts to relieve the damage, the number of complaints about cancer insurance has not decreased, and according to the recent announcement of the Financial Supervisory Service, only 1,013 cases have been reached.
This is largely due to the difference between the insurance company and the consumer regarding the unclear part of the interpretation of the cancer insurance policy. If the insurance company arbitrarily interprets the unspecified rules and reduces or pays the insurance premiums, it is the medical consultation which is mainly used as the basis for the reduction. However, it can be seen that the tendency of the hospital or physician designated by the insurance company in the superiority of the information is higher than the diagnosis or the opinion of the doctor who treated the patient.
In this study, we will focus on the cases of various positions and cases of disputes focusing on diagnosis of cancer. In the case of a consumer who lacks medical and legal knowledge, it would be reasonable to pay insurance benefits if he or she is diagnosed with cancer. However, even if there is no medical certificate issued by a doctor, many disputes arise have.
The major causes of the dispute are clinical admission of malignancy, doctor 's opinion on pathologic findings, and revision of diagnostic criteria for cancer according to the revision of Korean standard classification of disease and cause of death. All of these disputes arise because the medical standard, the interpretation of the terms, and the legal interpretation are diverse and unified in the most basic reason for payment of the insurance claim that the diagnosis of cancer is decided.
The purpose of this study is to examine the clinical and pathological diagnostic criteria and procedures for diagnosis of cancer and to examine the position of cases and dispute settlement cases. Furthermore, it is necessary to improve the unspecified regulation of the cancer insurance policy that causes such a dispute, and establish a credible medical appraisal system. In addition, efforts should be made to minimize disputes related to cancer insurance through enactment of the standard terms and strengthening of supervision and supervision.
Keywords : Cancer insurance, Diagnosis of cancer, Clinicopathologic malignancy, Clinical diagnosis, Pathological diagnosis, Korean standard classification of disease and cause of death, Medical consultation, Standard terms, Contract revision of insurance, Medical appraisal system
As the life expectancy of the elderly population increases in the aging society, interest in active treatment for cancer, the number one cause of death, has increased. However, in order to utilize the best medical technology, the burden of the treatment cost is inevitable. The desire to minimize the economic burden and to preserve life through proper cancer treatment led to increased interest in cancer insurance and an increase in the rate of conclusion.
While insurance consumers' needs for cancer insurance increased, insurance companies were reluctant to sell cancer insurance due to deterioration in the loss ratio, and the cancer insurance market sharply shrunk. As a result, the Financial Supervisory Service (FSS) established and promoted the "Act on the Revitalization of Cancer Insurance." As the insurance company actively developed new cancer insurance products using internal experience and statistics, the cancer insurance market was once again in an active phase.
However, as mentioned above, as the number of cancer insured increases, civil complaints are increasing rapidly. In this regard, despite the fact that the Financial Supervisory Service and the Korea Consumer Agency have made various efforts to relieve the damage, the number of complaints about cancer insurance has not decreased, and according to the recent announcement of the Financial Supervisory Service, only 1,013 cases have been reached.
This is largely due to the difference between the insurance company and the consumer regarding the unclear part of the interpretation of the cancer insurance policy. If the insurance company arbitrarily interprets the unspecified rules and reduces or pays the insurance premiums, it is the medical consultation which is mainly used as the basis for the reduction. However, it can be seen that the tendency of the hospital or physician designated by the insurance company in the superiority of the information is higher than the diagnosis or the opinion of the doctor who treated the patient.
In this study, we will focus on the cases of various positions and cases of disputes focusing on diagnosis of cancer. In the case of a consumer who lacks medical and legal knowledge, it would be reasonable to pay insurance benefits if he or she is diagnosed with cancer. However, even if there is no medical certificate issued by a doctor, many disputes arise have.
The major causes of the dispute are clinical admission of malignancy, doctor 's opinion on pathologic findings, and revision of diagnostic criteria for cancer according to the revision of Korean standard classification of disease and cause of death. All of these disputes arise because the medical standard, the interpretation of the terms, and the legal interpretation are diverse and unified in the most basic reason for payment of the insurance claim that the diagnosis of cancer is decided.
The purpose of this study is to examine the clinical and pathological diagnostic criteria and procedures for diagnosis of cancer and to examine the position of cases and dispute settlement cases. Furthermore, it is necessary to improve the unspecified regulation of the cancer insurance policy that causes such a dispute, and establish a credible medical appraisal system. In addition, efforts should be made to minimize disputes related to cancer insurance through enactment of the standard terms and strengthening of supervision and supervision.
Keywords : Cancer insurance, Diagnosis of cancer, Clinicopathologic malignancy, Clinical diagnosis, Pathological diagnosis, Korean standard classification of disease and cause of death, Medical consultation, Standard terms, Contract revision of insurance, Medical appraisal system
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