악관절 강직증의 치료는 기술적 어려움과 높은 재발율로 인해 난관에 부딪히고 있다. 악관절 강직증은 골절제와 이종, 동종, 자가 물질을 이용한 악관절 재건술로 치료를 해왔다. 측두근-근막피판은 그것의 해부학적, 지리적, 기능적 성질로 인해 우수한 간치 이식물질로 여겨지고 있다. 본 연구는 전이개 절개, 근돌기 절제술과 병행한 아홉개의 악관절(다섯명의 환자)강직의 치료에서 측두근-근막피판의 효율성에 대해 알아 보았다. 그 결과 측두근-근막 피판은 이상적인 간치 이식물질의 기준을 만족하는 자가물질로 여겨지며 disc의 생리적 기능을 수행하는것으로 사료된다. 그러나, 이러한 우수한 기능적 결과에도 불구하고 술후 약간의 전치부 개교경향은 또다른 문제점으로 남아있다.
악관절 강직증의 치료는 기술적 어려움과 높은 재발율로 인해 난관에 부딪히고 있다. 악관절 강직증은 골절제와 이종, 동종, 자가 물질을 이용한 악관절 재건술로 치료를 해왔다. 측두근-근막피판은 그것의 해부학적, 지리적, 기능적 성질로 인해 우수한 간치 이식물질로 여겨지고 있다. 본 연구는 전이개 절개, 근돌기 절제술과 병행한 아홉개의 악관절(다섯명의 환자)강직의 치료에서 측두근-근막피판의 효율성에 대해 알아 보았다. 그 결과 측두근-근막 피판은 이상적인 간치 이식물질의 기준을 만족하는 자가물질로 여겨지며 disc의 생리적 기능을 수행하는것으로 사료된다. 그러나, 이러한 우수한 기능적 결과에도 불구하고 술후 약간의 전치부 개교경향은 또다른 문제점으로 남아있다.
The treatment of TMJ ankylosis poses a significant challenge because of technical difficulties and high incidence of recurrence. TMJ ankylosis has been treated by excision and total joint reconstruction with alloplastic, allogeneic, autogenous materials as interpositional materials. The temporalis m...
The treatment of TMJ ankylosis poses a significant challenge because of technical difficulties and high incidence of recurrence. TMJ ankylosis has been treated by excision and total joint reconstruction with alloplastic, allogeneic, autogenous materials as interpositional materials. The temporalis myofascial flap had been considered to be a successful interpositional material, due to its anatomical, topographical, and functional properties. This study evaluated the efficacy of the temporalis myofascial flap for nine TMJs (five patients) through the preauricular approach and coronoidectomy. Radiographic and physiologic long term result was investigated in this study. The result reveals that the temporalis myofascial flap is a good autogenous tissue satisfying the criteria of an ideal interpositional material, which offers a material that fulfills the physiological function of the disc. In spite of favorable functional outcome, mild postoperative openbite tendency remains another challenge.
The treatment of TMJ ankylosis poses a significant challenge because of technical difficulties and high incidence of recurrence. TMJ ankylosis has been treated by excision and total joint reconstruction with alloplastic, allogeneic, autogenous materials as interpositional materials. The temporalis myofascial flap had been considered to be a successful interpositional material, due to its anatomical, topographical, and functional properties. This study evaluated the efficacy of the temporalis myofascial flap for nine TMJs (five patients) through the preauricular approach and coronoidectomy. Radiographic and physiologic long term result was investigated in this study. The result reveals that the temporalis myofascial flap is a good autogenous tissue satisfying the criteria of an ideal interpositional material, which offers a material that fulfills the physiological function of the disc. In spite of favorable functional outcome, mild postoperative openbite tendency remains another challenge.
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문제 정의
측두근-근막피판은 그것의 해부학적, 지리적, 기능적 성질로 인해 우수한 간치 이식물질로 여겨지고 있다. 본 연구는 전이개 절개, 근돌기 절제술과 병행한 아홉개의 악관절(다섯명의 환자)강직의 치료에서 측두근-근막피판의 효율성에 대해 알아 보았다. 그 결과 측두근근막 피판은 이상적인 간치 이식물질의 기준을 만족하는 자가물질로 여겨지며 disc의 생리적 기능을 수행하는것으로 사료된다.
이에 저자들은 본원에 방문한 다섯 명의 악관절 강직증 환자(전체 아홉 관절)에서 악관절 강직증의 가장 큰 합병증인 재발을 해결하기 위한 방법의 하나로 기능적 형태의 악관절 성형술후자가이식의 일종인 측두근 근막 피판을 절단면에 삽입함으로써 수술 후 좋은 결과를 얻었기에 수술적 접근 방법 및 그 결과의 평가를 통하여 그 유용성을 검토해 보고자 한다.
가설 설정
악관절 강직증의 치료는 외과적인 방법밖에 없으며 술후 물리치료도 외과적 수술만큼 중요하다. Blair7)는 악관절 강직증의 치료원칙으로 전이개 절개, 충분한 양의 골절제, 재발을 막기 위한 어떤 물질의 삽입및 수술후 하악 운동의 조기시행 등을 주장하였고 Kaban과 Perrott8) 등은 악관절 강직증의 기본적인 치료원칙을 1) 광범위한 골절제, 2) 동측의 근돌기 절제술, 3) 필요시 반대측의 근돌기 절제술, 4) 측두 근막 또는 연골을 이용한 관절부 이장, 5) 늑연골 이식을 통한 하악지의 재건, 6) 견고 고정, 7) 초기운동과 적극적인 물리치료로 정하였다.
제안 방법
측두와 부위를 충분히 노출시키기 위하여 전이개 절개는 측두와로 3cm정도 연장시켜 methylene blue로 절개부위를 표시하였다. 15번 수술칼을 이용하여 예개박리술로 피부, 피하조직, 측두두정 근막을 통과하여 심측두 근막까지 절개를 가하였다(Fig. 1). 이 심측두근막층에서 하방으로 둔개박리술로 관골궁까지 연장하였다.
1998년에서 1999년까지 2년 간 본원에 내원하여 악관절 강직증으로 진단된 다섯명의 환자(아홉 관절)를 대상으로 해부학적 형태의 과두절제술과 측두근-근막 피판을 이용한 악관절 성형술을 시행 후 평균 15.8개월 관찰하였다. 환자의 평균 나이는 43.
수술후 물리치료에서 하악골 운동은 환자의 협조도에 따라 그 정도를 달리하였지만 능동적과 수동적 범위의 운동으로 구성된 물리치료가 행해졌다. 개구 운동외에도 부수적으로 수술 부위에 온열요법, 맛사지, 적외선 요법, 수동근육신장 운동, TENS 등의 물리요법과 껌 등을 씹도록 하였으며 최소한 6개월간 지속적으로 하도록 하였다.
5). 공여부에 전기소작기를 이용하여 지혈시키고 드레인을 넣어 두고 봉합한 후 압박 드레싱을 시행하였다. 이 드레인은 사강을 없애고 혈종의 형성을 최소화시킬 수 있다.
모든 환자는 전이개 접근법, 근돌기 절제술과 병행하여 측두근-근막 피판이식술을 이용한 악관절 성형술을 시행하였다.
본 연구에서는 전치부 개교를 막기 위해 Kaban과 Perrott 8) 등이 설명한 악관절강직증의 치료원칙에서 설명한 방법과는 달리 광범위한 골절제를 하지 않고 5~10mm 정도의 적절한 간격을 형성하여 간치 이식 물질로 측두근-근막 피판을 이용한 악관절 성형술를 시행하였다. 그러나 오랜 악관절 강직증으로 인한 치아의 상실, 불안정한 교합, 수직고경의 감소등으로 인해 양측성 강직증일 경우 불가피하게 전치부 개교가 나타나는 결과를 초래하였다.
하지만 Thyne과 Yoon6) 등에 의하면 피판의 디자인과 근육 조작에 관계 없이 괴사나 섬유성 대체는 보이지 않았다고 하였다. 본과에서는 피판에 외상을 주지 않기 위해 피판을 관골궁 상방으로 돌려 사용하였고 수술받은 환자 중 한명의 환자를 제외하고는 개구시 동통은 관찰되지 않았으며 개구시 동통이 있는 경우에서도 시간이 경과함에 따라 점차적으로 증상이 호전되는 양상을 보였고 보조적으로 물리치료(TENS 등)를 병행하였다. 또한 관골궁의 과풍융의 문제점의 경우 피판의 두께를 어느정도 얇게 하면 큰 문제가 되지 않았다.
술후 처치는 통법에 따라 수술 부위의 후처치를 수행하면서 다량의 항생제와 소염제의 투여 등 대증 요법을 시행하였다. 상하악 악간 고정은 1주일 간 행해졌고, 그 후 물리적 개구운동이 이루어졌다. 수술후 물리치료에서 하악골 운동은 환자의 협조도에 따라 그 정도를 달리하였지만 능동적과 수동적 범위의 운동으로 구성된 물리치료가 행해졌다.
술후 처치는 통법에 따라 수술 부위의 후처치를 수행하면서 다량의 항생제와 소염제의 투여 등 대증 요법을 시행하였다. 상하악 악간 고정은 1주일 간 행해졌고, 그 후 물리적 개구운동이 이루어졌다.
1). 이 심측두근막층에서 하방으로 둔개박리술로 관골궁까지 연장하였다. 이하선, 심측두 근막, 안면신경을 앞으로 견인한 후에 관골궁 골막을 절개하고 과두부 부위를 노출시켰다.
이 심측두근막층에서 하방으로 둔개박리술로 관골궁까지 연장하였다. 이하선, 심측두 근막, 안면신경을 앞으로 견인한 후에 관골궁 골막을 절개하고 과두부 부위를 노출시켰다. 노출된 과두부는 골성(6관절) 또는 섬유성(3관절) 강직으로 되어 있었으며 골성 강직된 부위의 과두는 그 형태가 남아 있지 않았고 측두와와 과두의 해부학적 형태를 알아 볼 수 없었다(Fig.
2). 잔존 이식 재료(gold foil), 이완된 연조직을 포함하여 증식된 측두골부와 과두부를 골톱과 chisel을 이용하여 10mm정도 절제하였으며 정상적인 해부학적 형태를 재건하기 위해 특히 과두부의 근심면까지 형태적으로 절제하였다(Fig. 3). 근돌기 절제술과 근육(측두근, 교근, 내익돌근)의 박리가 이루어 진후 최대개구량을 측정하였다.
전신마취하에(4명의 환자는 맹목경비기관내 삽관, 1명의 환자는 기관절제술) 통법에 따라 전준비를 한 후 변형된 전이개 절개를 시행하였다. 측두와 부위를 충분히 노출시키기 위하여 전이개 절개는 측두와로 3cm정도 연장시켜 methylene blue로 절개부위를 표시하였다.
대상 데이터
과두부 성형 후 이 관절 공간을 채우기 위한 측두근-근막 피판을 형성하였다. 근막위에서 methylene blue로 그려진 피판은 근육의 중간 부위에서 하방에 base를 두고 손가락 모양으로 절개를 하여 형성하고 이때 관절부위를 이장하는데 적절한 길이를 주기 위해 가능한한 상방으로 연장시켰다.
한 환자의 경우에는 영양결핍의 상태를 나타내었으며 천식, 당뇨 등을 갖고 있는 환자도 있었다. 증례 중 여섯 개의 관절이 이전에 수술한 경험이 있었으며 이중 한 증례(양쪽 관절)는 간치 이식물질(interpositional material)로 15년 전에 금박(gold foil)을 사용하였다.
이론/모형
악관절 부위의 절개 방법으로는 전이개 절개법, 내이개 절개법, 후이개 절개법, 악하부 절개법9)등이 있으며 본과에서는 현재 가장 일반적으로 사용되는 전이개 절개법을 사용하였다. 이것은 적절한 수술시야를 제공하는 장점이 있으나 심미적 문제와 수술 시 안면신경및 이하선의 손상이 있을 수 있다.
성능/효과
본 연구는 전이개 절개, 근돌기 절제술과 병행한 아홉개의 악관절(다섯명의 환자)강직의 치료에서 측두근-근막피판의 효율성에 대해 알아 보았다. 그 결과 측두근근막 피판은 이상적인 간치 이식물질의 기준을 만족하는 자가물질로 여겨지며 disc의 생리적 기능을 수행하는것으로 사료된다. 그러나, 이러한 우수한 기능적 결과에도 불구하고 술후 약간의 전치부 개교경향은 또다른 문제점으로 남아있다.
측두근-근막 피판은 1) 혈류공급이 풍부하고, 2) 악관절 부위에 근접하여 하나의 수술부위에서 행해질 수 있으며, 3) 이개면이 직접적으로 심부 측두근막에 위치하여 안면 신경손상을 막을 수 있으며, 4) 자가 기원(origin)이라는 장점이 있다10,20-22). 본 연구 증례 등의 경우 피판에 충분한 혈류공급이 이루어짐으로 인하여 피판 모두 완전히 생존할 수 있었음을 볼 수 있었다.
술전 평균 개구량은 2.9mm였고 술후 추적 기간은 7개월에서 25개월이었으며 술후 출혈이나 감염이 된 경우는 없었다. 평균 적인 개구 증가는 25.
환자의 개구 증가량에서 물리치료에 대한 환자의 협조도가 큰 작용을 하였다. 술후 합병증으로는 수술받은 다섯 명의 환자 중 한 명만이 개구시 우측 관절부위의 동통을 호소하였고, 두 명의 환자는 안면신경의 측두분지가 지배하는 영역 중 전두근에 해당하는 부위에 일시적인 위축을 나타내었으며 양측성 강직증일 경우 공통적으로 평균 3mm정도의 전치부 개교가 나타났다. 개구시 동통이 지속된 환자의 경우 수술중 30mm의 개구량이 수술 3개월 후 20mm로 줄어 들었으며 그 후 이 개구량이 더이상 증가하지 않고 그대로 유지되었다.
그러나 이러한 개구시의 동통은 장기관찰시 호전되어 기능상의 문제는 나타나지 않았다. 전두근의 위축이 생긴 환자의 경우에는 지속적인 물리치료로 3개월뒤에는 증상이 개선되었다. 전치부 개교는 시간이 지나도 줄어들지 않았지만, 이러한 개교는 보철적 치료로 어느 정도의 개선이 가능하였다.
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