Objective : To evaluate the role of stereotactic LINAC radiosurgery in treatment of meningiomas, the authors retrospectively analyzed the result of radiosurgery in our institute. Method: During last ten years, twenty patients underwent stereotactic LINAC radiosurgery(LINAC SRS) for meningiomas. The ...
Objective : To evaluate the role of stereotactic LINAC radiosurgery in treatment of meningiomas, the authors retrospectively analyzed the result of radiosurgery in our institute. Method: During last ten years, twenty patients underwent stereotactic LINAC radiosurgery(LINAC SRS) for meningiomas. The mean age of the patients was 51 years(22-78 years). The most common tumor location for radiosurgery was parasagittal, sphenoid wing and tentorial area. With regards to indications of radiosurgery for meningiomas, LINAC radiosurgery was done for primary treatment in six patients, for postoperative residual tumors in eleven patients, for postoperative regrowth in three patients. Mean tumor volume was $5.14cm^3$($0.28-15.1cm^3$), mean field diameter was 2.01cm(1.2-3cm). The mean marginal dose was 20.55Gy(13-30Gy). The follow-up evaluation was done annually with radiologic findings and clinical status. The mean follow-up period was 46.8(24-120) months. Result : In the radiologic response, the tumor volume was reduced in five(25%) of twenty patients, fourteen showed arrested growth(70%), but one patient showed increased growth(5%). In the clinical response, nine patients improved clinically(45%), ten patients was stable(50%) and one patient worsened during follow-up period. With regards to correlation with radiologic and clinical response, in nineteen patients who showed radiologic response to radiosurgery(decreased and arrested growth after radiosurgery), nine patients(47.4%) improved and ten patients (52.6%) showed no change, one patient(5%) had symptomatic radiation necrosis at four years after SRS, which needed craniotomy. Conclusion : The overall control rate of meningiomas with LINAC radiosurgery was 95% in radiologic follow up and 95% clinically. The radiation complication rate was 5%. These results indicate that LINAC radiosurgery can be considered as safe and effective method for meningiomas.
Objective : To evaluate the role of stereotactic LINAC radiosurgery in treatment of meningiomas, the authors retrospectively analyzed the result of radiosurgery in our institute. Method: During last ten years, twenty patients underwent stereotactic LINAC radiosurgery(LINAC SRS) for meningiomas. The mean age of the patients was 51 years(22-78 years). The most common tumor location for radiosurgery was parasagittal, sphenoid wing and tentorial area. With regards to indications of radiosurgery for meningiomas, LINAC radiosurgery was done for primary treatment in six patients, for postoperative residual tumors in eleven patients, for postoperative regrowth in three patients. Mean tumor volume was $5.14cm^3$($0.28-15.1cm^3$), mean field diameter was 2.01cm(1.2-3cm). The mean marginal dose was 20.55Gy(13-30Gy). The follow-up evaluation was done annually with radiologic findings and clinical status. The mean follow-up period was 46.8(24-120) months. Result : In the radiologic response, the tumor volume was reduced in five(25%) of twenty patients, fourteen showed arrested growth(70%), but one patient showed increased growth(5%). In the clinical response, nine patients improved clinically(45%), ten patients was stable(50%) and one patient worsened during follow-up period. With regards to correlation with radiologic and clinical response, in nineteen patients who showed radiologic response to radiosurgery(decreased and arrested growth after radiosurgery), nine patients(47.4%) improved and ten patients (52.6%) showed no change, one patient(5%) had symptomatic radiation necrosis at four years after SRS, which needed craniotomy. Conclusion : The overall control rate of meningiomas with LINAC radiosurgery was 95% in radiologic follow up and 95% clinically. The radiation complication rate was 5%. These results indicate that LINAC radiosurgery can be considered as safe and effective method for meningiomas.
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문제 정의
이런 경우 대안으로 과거에는 고식적 방사선치료가 이용되어 왔으나 최근에는 뇌정위적 방사선수술이 도입되어 수술과 상호 보완적으로 활발히 이용되고 있다. 저자들은 본 교실에서 1988년부터 선형가속기로 뇌정위적 방사선수술을 시행한 뇌수막종 환자 중에서 2년 이상 추적관찰이 가능하였던 20례의 환자를 대상으로 후향적 분석을 하여 보고하는 바이다.
가설 설정
Increased growth after SRS of meningioma. A：Contrast enhanced computed tomography before SRS showing postoperative residual meningioma at tuberculum sellae. The patient was referred from other hospital for LINAC SRS with resudual tumor despite two previous operations.
Symptomatic radiation necrosis after SRS. A：Postoperative contrast enhanced computed tomography showing a recurrent falcotentorial meningioma. B：Contrast enhanced computed tomography obtained 3 years after SRS revealing irregulary enhanced parasagittal mass with surrounding brain edema.
A：Contrast enhanced computed tomography showing a incidentally detected meningioma on the tentorium cerebelli. B：Contrast enhanced computed tomography obtained 7 years after SRS demonstrating arrested growth without loss of central contrast enhancement.
She already had blindness and third nerve palsy. B：Contrast enhanced computed tomography obtained one years after SRS, showing slightly upward growth of mass.
A：Pre-SRS contrast enhanced computed tomography showing a homogeneously enhancing mass in the right cavernous sinus suggesting postoperative residual cavernous sinus meningioma. B：Contrast enhanced computed tomography, taken 6 years after SRS, demonstrating a cavernous sinus mass, which is stationary in size.
Corticosteroid treatment was given. C：Four years after SRS, surgical resection was performed for mass effect. The pathology revealed radiation necrosis.
제안 방법
본 교실에서 시행한 선형가속기를 이용한 뇌정위적 방사선수술은 크게 세 단계로 이루어지며 첫번째는 좌표추적(target localization) 단계로 저자들은 히치콕의 뇌정위 틀(Hitchcock’s Stereotactic frame)을 국소 마취 하에서 고정한 후, 뇌정위 틀에 시준기(localizer)를 부착하고 조영 증강한 전산화 단층촬영을 시행하였다11). 1∼2mm 두께의 축상단면을 시행하여 종양의 중심 좌표를 설정하고, 중심 좌표를 기준으로 좌우의 30′, 60′, 90′각도의 5개의 재조합 호형(reconstruction arc),또는 좌우 20′, 40′, 60′, 80′의 8개의 reconstruction arc를 구하였다. 두번째는 선량측정(dosimetry planning) 단계로서 앞에서 구한 영상을 바탕으로 방사선 치료의, 방사선 물리학자, 신경외과의사의 토론으로 종양 변연부에 대한 방사선 선량(radiation dose) 및 시준기(collimator)의 크기를 결정하였으며, 각각의 방사선 호형 회전(radiation arc rotation)에서 두개강내 중요 구조(critical structure)를 보호하기 위해 이에 따른 방사선 각도 및 선량을 결정하였다.
1∼2mm 두께의 축상단면을 시행하여 종양의 중심 좌표를 설정하고, 중심 좌표를 기준으로 좌우의 30′, 60′, 90′각도의 5개의 재조합 호형(reconstruction arc),또는 좌우 20′, 40′, 60′, 80′의 8개의 reconstruction arc를 구하였다. 두번째는 선량측정(dosimetry planning) 단계로서 앞에서 구한 영상을 바탕으로 방사선 치료의, 방사선 물리학자, 신경외과의사의 토론으로 종양 변연부에 대한 방사선 선량(radiation dose) 및 시준기(collimator)의 크기를 결정하였으며, 각각의 방사선 호형 회전(radiation arc rotation)에서 두개강내 중요 구조(critical structure)를 보호하기 위해 이에 따른 방사선 각도 및 선량을 결정하였다. 세 번째는 방사선 치료단계(treatment)로 NEC사와 Siemens 사의 6 Mev의 선형가속기를 이용한 치료를 시행하였다.
이들 수술후 잔여종양 및 재발하여 뇌정위적 방사선 수술을 받은 14례는 재수술을 포함하여 총 17례의 수술이 뇌정위적 방사선 수술을 시행하기 전에 시행되었으며 당시 종양의 아전적출은 9례, 부분적출은 8례였다. 본 교실에서 시행한 선형가속기를 이용한 뇌정위적 방사선수술은 크게 세 단계로 이루어지며 첫번째는 좌표추적(target localization) 단계로 저자들은 히치콕의 뇌정위 틀(Hitchcock’s Stereotactic frame)을 국소 마취 하에서 고정한 후, 뇌정위 틀에 시준기(localizer)를 부착하고 조영 증강한 전산화 단층촬영을 시행하였다11). 1∼2mm 두께의 축상단면을 시행하여 종양의 중심 좌표를 설정하고, 중심 좌표를 기준으로 좌우의 30′, 60′, 90′각도의 5개의 재조합 호형(reconstruction arc),또는 좌우 20′, 40′, 60′, 80′의 8개의 reconstruction arc를 구하였다.
두번째는 선량측정(dosimetry planning) 단계로서 앞에서 구한 영상을 바탕으로 방사선 치료의, 방사선 물리학자, 신경외과의사의 토론으로 종양 변연부에 대한 방사선 선량(radiation dose) 및 시준기(collimator)의 크기를 결정하였으며, 각각의 방사선 호형 회전(radiation arc rotation)에서 두개강내 중요 구조(critical structure)를 보호하기 위해 이에 따른 방사선 각도 및 선량을 결정하였다. 세 번째는 방사선 치료단계(treatment)로 NEC사와 Siemens 사의 6 Mev의 선형가속기를 이용한 치료를 시행하였다.
3). 이중 추적 1년에 종양의 크기가 증가한 환자는 방사선 수술을 시행하기전에 이미 시력감소 및 동안신경의 마비가 있었으며 추적하는 동안 임상적인 변화는 없었고 추후에 개두술을 시행하였다. 임상적인 추적에서 종양의 크기가 감소되었거나 정지되어 방사선 수술의효과를 나타냈다고 생각되는 19례중 9례(47.
이중 추적 1년에 종양의 크기가 증가한 환자는 방사선 수술을 시행하기전에 이미 시력감소 및 동안신경의 마비가 있었으며 추적하는 동안 임상적인 변화는 없었고 추후에 개두술을 시행하였다. 임상적인 추적에서 종양의 크기가 감소되었거나 정지되어 방사선 수술의효과를 나타냈다고 생각되는 19례중 9례(47.4%)에서 호전을 보였고, 10례에서는 변화가 없었으며(52.6%), 1례에서 종양의 크기는 변화가 없었지만 방사선수술을 시행한지 4년후에 방사선 괴사에 의한 종괴효과에 의해 임상적으로 악화되어 개두술을 시행하였다(Fig. 4). 대상환자의 추적 관찰한 결과를 Table 1에 요약하였다.
일시적인 신경학적 증상에서 영구적 장애까지 다양하게 보고되고 있으며 이는 방사선 유도 탈수초 현상(radiation-induced demyelination), 축색종창(axonal swelling), 소혈관 경색(small vessel infarction), 혈관내세포의 연속성소실(loss of endothelial cell integrity)에 의한 것으로 설명되고 있다8). 저자들의 경우에는 20례중 1례에서 방사선 괴사를 경험하였으며 스테로이드 요법에 반응하지 않고 종괴효과를 나타내어 수술이 필요하였다. 현재 세심한 치료계획(planning)에도 불구하고 큰 종양이나 중요 구조물과 인접해 있을 경우 합병증의 빈도가 증가하는 것으로 보인다5).
남자가 4례, 여자가 16례였으며 연령은 22세부터 78세까지 평균 51세였다. 추적관찰은 전산화 단층촬영 또는 자기공명영상의 방사선학적 소견과 환자의 임상 상태를 기준으로 하였다. 대상환자의 부위별 분포는 상시상동부위(parasagittal), 접형골부위(sphenoid wing), 천막부위(tentorium)가 각각 4례로 가장 많았으며, 뇌정위적 방사선 수술시 종양의 평균 용적은 5.
대상 데이터
1988년 11월부터 뇌수막종으로 진단을 받고 선형가속기를 이용한 뇌정위적 방사선 수술을 시행한 환자중 뇌정위적 방사선수술을 시행한 후 최소한 2년 이상 자기공명영상이나 전산화 단층촬영으로 추적이 가능한 20명을 대상으로 하였다. 남자가 4례, 여자가 16례였으며 연령은 22세부터 78세까지 평균 51세였다.
1988년 11월부터 뇌수막종으로 진단을 받고 선형가속기를 이용한 뇌정위적 방사선 수술을 시행한 환자중 뇌정위적 방사선수술을 시행한 후 최소한 2년 이상 자기공명영상이나 전산화 단층촬영으로 추적이 가능한 20명을 대상으로 하였다. 남자가 4례, 여자가 16례였으며 연령은 22세부터 78세까지 평균 51세였다. 추적관찰은 전산화 단층촬영 또는 자기공명영상의 방사선학적 소견과 환자의 임상 상태를 기준으로 하였다.
7%로 보고하였다. 본원에서 시행한 방사선 수술의 증례는 20례로 대상 환자의 수가 적어 직접적인 비교가 될 수는 없다고 생각되지만 본원에서는 평균 46.8개월의 추적기간동안 종양의 크기가 감소 또는 정지된 증례가 20례중 19례였다.
성능/효과
추적관찰은 전산화 단층촬영 또는 자기공명영상의 방사선학적 소견과 환자의 임상 상태를 기준으로 하였다. 대상환자의 부위별 분포는 상시상동부위(parasagittal), 접형골부위(sphenoid wing), 천막부위(tentorium)가 각각 4례로 가장 많았으며, 뇌정위적 방사선 수술시 종양의 평균 용적은 5.14cm 3(0.28∼15.1cm3), 시준기(collimator)의 평균직경은 2.01cm(1.2∼3cm)이었고, 평균 주변 선량(mean marginal dose)은 20.55Gy(13∼30Gy)이었다. 추적기간은 평균 46.
추적 방사선 소견상 25%에서 종양의 크기가 감소하였고(Fig. 1), 70%는 변화가 없었으며(Fig. 2), 5%에서 1년후 크기가 증가하였다(Fig. 3). 이중 추적 1년에 종양의 크기가 증가한 환자는 방사선 수술을 시행하기전에 이미 시력감소 및 동안신경의 마비가 있었으며 추적하는 동안 임상적인 변화는 없었고 추후에 개두술을 시행하였다.
후속연구
뇌 수막종에 대한 선형가속기를 이용한 뇌정위적 방사선 수술은 안전하고 효과적인 방법으로 사료되지만 합병증의 발생을 감소시키기 위한 세심한 연구가 계속 필요하다고 생각된다.
종양 주위의 경막이 등선량 변연부(peripheral isodose margin)에 포함될 경우 종양으로의 혈액공급이 차단되는 효과를 기대할 수도 있다3)4). 이는 이론적으로 보아 수술시 수막종이 발생한 경막의 제거와 유사한 효과를 기대할 수 있을 것으로 생각된다. 뇌정위적 방사선 수술과 연관된 합병증은 주로 종양의 위치에 따라 발생하며, 인접한 뇌신경과 중요혈관과 관련된 것이다8).
그러나 Kondziolka 등6)은 두개기저부의 뇌수막종에서 시행한 분할조사 방식의 방사선 치료에서 20명중 4명이 심각한 합병증을 나타내었다고 한 맥길 대학의 보고를 예로 들어 현재의 분할조사 방사선치료의 가장 큰 단점은 영상에서 보이는 종양의 모양을 정형화(conformation)하지 못하는데 있으며 정형화된 방사선수술(conformal radiosurgery)이 방사선치료보다 효과가 있을 것이라고 주장하고 있다. 현재까지는 뇌정위적 방사선 수술과 뇌정위적 방사선치료에 대한 결론이 나지는 않은 상태로 향후 크기가 큰 수막종에 대해서는 뇌정위적 방사선 수술과 뇌정위적 방사선치료의 결과에 대해 보다 더 장기적인 관찰과 비교가 있어야 할 것으로사료된다.
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