의학적 충고에 반한 퇴원의 특성과 퇴원결정 요인에 관한 연구 - 사회사업가의 개입사례와 역할을 중심으로 - A Study on the Characteristics of DAMA(Discharge Against Medical Advice) Case and Causal Factors of DAMA - Perspective of Medical Social Worker's Role and Intervention -원문보기
Objectives : DAMA cases were analyzed to examine what the main casual factors of DAMA were and how to deal with these cases effectively in hospital with the DAMA interdisciplinary team including medical social worker whose role is to perform psycho-social assessment, family counsel, to evaluate fami...
Objectives : DAMA cases were analyzed to examine what the main casual factors of DAMA were and how to deal with these cases effectively in hospital with the DAMA interdisciplinary team including medical social worker whose role is to perform psycho-social assessment, family counsel, to evaluate family's DAMA need. Patients and Methods : The content analysis of medical record and social work record were reviewed in 37 cases referred by medical doctor to DAMA team. These cases were reported by patients' self discharge request or family's request for discharge from September 1998 to February 2000. The DAMA team consists of Assistant Director of Hospital as team leader, medical staff in-charge, social worker, QI nurse, other staff members who are not involved in direct treatment for patient, and administrative clerk. Results : The results of content analysis are as follows : 1) The most causal factors of DAMA consist of combination of more than 2 factors. 2) The major decision-maker is revealed to be son and daughter of patient. 3) In 59.4% of cases, family was not informed of patients' prognosis, alternatives, the consequence of DAMA at all. 4) In cases of DAMA report, the rapid intervention of social worker is carried out. Conclusion : In this study, we propose the interdisciplinary team approach to make decision legitimately and ethically for DAMA. The suggestions from this study are as follows : 1) To deal with DAMA case properly, the interdisciplinary team approach should be considered. 2) The criteria for DAMA case should be formed carefully. For the explicit selection of DAMA case, preliminary system for high-risk patient screening is recommended. 3) The medical social worker is available for the psycho-social problems of the patient once family members. For the effective family counselling, discharge planning and nursing home placement, the participation of medical social worker should be mandatory.
Objectives : DAMA cases were analyzed to examine what the main casual factors of DAMA were and how to deal with these cases effectively in hospital with the DAMA interdisciplinary team including medical social worker whose role is to perform psycho-social assessment, family counsel, to evaluate family's DAMA need. Patients and Methods : The content analysis of medical record and social work record were reviewed in 37 cases referred by medical doctor to DAMA team. These cases were reported by patients' self discharge request or family's request for discharge from September 1998 to February 2000. The DAMA team consists of Assistant Director of Hospital as team leader, medical staff in-charge, social worker, QI nurse, other staff members who are not involved in direct treatment for patient, and administrative clerk. Results : The results of content analysis are as follows : 1) The most causal factors of DAMA consist of combination of more than 2 factors. 2) The major decision-maker is revealed to be son and daughter of patient. 3) In 59.4% of cases, family was not informed of patients' prognosis, alternatives, the consequence of DAMA at all. 4) In cases of DAMA report, the rapid intervention of social worker is carried out. Conclusion : In this study, we propose the interdisciplinary team approach to make decision legitimately and ethically for DAMA. The suggestions from this study are as follows : 1) To deal with DAMA case properly, the interdisciplinary team approach should be considered. 2) The criteria for DAMA case should be formed carefully. For the explicit selection of DAMA case, preliminary system for high-risk patient screening is recommended. 3) The medical social worker is available for the psycho-social problems of the patient once family members. For the effective family counselling, discharge planning and nursing home placement, the participation of medical social worker should be mandatory.
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문제 정의
본 연구에서는 본원에서 DAMA환자를 위한 퇴원계획 심의 팀의 일원으로 활동하고 있는 사회사업가의 개입 사례를 중심으로 DAMA 환자와 가족의 특성을 살펴보고, DAMA 결정요인에 대해서 살펴봄으로써, DAMA 환자에 대한 보다 바람직한 팀 접근 방법에 대하여 살펴보고자 한다.
가설 설정
1) DAMA 심의 의뢰 대상자의 선정 기준을 명확히 하여야 한다. 소생할 가망이 없는 사례는 심의 대상자에서 점차 제외하여야 하며, 위험 환자군에 조기에 개입할 수 있는 스크리닝 제도(high risk patient screening system)가 병행 실시되어야 한다.
제안 방법
진행했던 사례 중 기록이 충실하지 않은 5례는 분석에서 제외하였으며, 분석 항목은 환자의 의료적 상태를 포함한 인구사회학적 부문, DAMA 결정 사유, DAMA 제안자와 제 1 의사 결정자, 사회사업가의 개입 부문으로 나누어 그 내용을 분석하였다. 의료적 상황은 사회사업기록 외에 의무기록을 함께 참조하여 분석하였다.
진행했던 사례 중 기록이 충실하지 않은 5례는 분석에서 제외하였으며, 분석 항목은 환자의 의료적 상태를 포함한 인구사회학적 부문, DAMA 결정 사유, DAMA 제안자와 제 1 의사 결정자, 사회사업가의 개입 부문으로 나누어 그 내용을 분석하였다. 의료적 상황은 사회사업기록 외에 의무기록을 함께 참조하여 분석하였다.
대상 데이터
본 조사는 1998년 9월 1일부터 2000년 2월 28일까지 18개월 동안 본원에서 DAMA로 의뢰되었던 사례 중 사회 사업가의 개입이 있었던 37예를 대상으로 내용분석(Content Analysis)을 실시하였다.
조사대상 환자는 Table 1과 같이 남성이 17명(53.1%), 여성이 15명(46.9%)이었다. 이들의 평균 연령은 65.
데이터처리
통계는 SPSS PC＋(6.0 version) 프로그램을 사용하여, 주로 빈도 분석과 교차분석을 실시하였다.
성능/효과
2) DAMA 심의팀을 운영하기 위하여는, DAMA의 가장 큰 요인인 경제적인 문제를 해결 또는 지원하는 체계의 구축이 필요하며, 각 병원 단위에서 접근이 어렵다면, 사회적인 기금제도 등이 마련되어야 한다.
2) 사회사업가의 의견과 DAMA 환자의 최종 처리 결과 개입한 32명에 대한 평가의 결과 사회사업가의 의견은 퇴원 20예(62.5%) 전원 12예(37.5%)등으로 사회사업가가 퇴원의 소견을 밝힌 20예의 경우 모두 퇴원하였다(Table 7). 전원 소견을 밝힌 12예의 경우 전원 조치된 것은 7예(58.
3) DAMA시 본인의 의사를 확인할 수 있는 경우, 본인의 의사를 반듯이 확인하여야 하며, 환자의 의료적 상황이나, DAMA가 의미하는 것이 무엇인지 환자나 보호자가 정확히 인지할 수 있도록 충분한 정보를 제공하는 절차를 확보하여야 한다.
단 1례만이 의뢰 후 삼일만에 개입이 이루어졌는데 이는 보호자와의 접촉이 이루어지지 못하였기 때문이었다. DAMA 업무의 속성 상 신속한 개입이 전제되므로 대개 의뢰 당일 개입이 이루어 졌으며, 당일 개입이 이루어지지 않은 경우, 늦어도 그 다음날은 사회사업가의 개입이 이루어지는 것으로 나타났다.
5일)이 이루어지는 것으로 나타났다. DAMA 환자의 경우 평균 5회 정도의 상담을 실시하며, 환자의 심리/사회/가족/경제력 평가와 DAMA 제안자와 결정자의 확인 및 욕구사정, 윤리적·법적 문제점이 없는 지에 대한 기본적인 검토와 선별적으로 DAMA 절차와 퇴원 정보 제공 및 의뢰기관을 연계하는 것으로 나타나 사회사업가의 적극적인 활용이 있어야 할 것으로 나타났다.
환자나 보호자들이 DAMA를 하고자 하는 사유는 Table 3과 같았다. 관련 사항 모두를 중복 분석한 결과 DAMA를 결심하는 가장 큰 요인은 경제적 부담(68.8%)인 것으로 나타났다. 그 다음이 소생할 가망성이 없다고 판단하기 때문(62.
넷째, DAMA를 결정한 가족들의 반응은 78.1%가 합리적이었으나, 나머지는 병원이나 의료진에 대하여 적개심과 공격적인 성향을 보이고 있었다. 또한 DAMA의 의미가 무엇인지 정확히 인지하고, 상황에 대처한 경우는 40.
다섯째, 병원내에서 사회사업가의 역할에 대한 합의와 활용 의지가 있어야 한다. 사회사업가는 병원 내에서 환자와 가족의 의료외적 욕구를 사정하고 환자와 가족이 겪는 심리 사회적 문제와 경제적 문제 및 가족의 문제를 상담하고 해결하는 전문가들로 DAMA 사례의 경우, 환자와 의료진간의 의사소통 촉진, 현실적 대안의 제시를 목적으로 개입하고 있다.
본 조사의 결과 DAMA를 결심하게 되는 이유는 한가지 요인만은 아니며, 여러가지 요인이 복합적으로 작용하는 것으로 조사되었다. 한가지 원인때문에 자퇴를 하는 경우는 28.
5%는 가망이 없기 때문에 DAMA를 결정하는 것으로 나타났다. 비록 경제적 이유(단독요인)만으로 DAMA를 결정하는 비율은 매우 적게(6.3%) 나타났지만 경제적 요인은 다른 요인과의 결합력이 매우 높았다. 특히 가망이 없거나(21.
세가지 요인이 결합하는 경우는, 가망이 없으며 고통이 따르고 이에 따른 경제적 부담이 가중될 때가 6명(18.8%)으로 가장 많았으며, 소생할 가망이 없고 무력감을 느끼며 경제적인 요소가 결합될 때(2명)도 DAMA를 결정하는 것으로 조사되었다.
셋째, DAMA의 결정과정을 살펴보면, DAMA를 처음 제안한 사람이 제1 의사 결정자인 경우가 많았는데(p<0.001), 배우자보다는 자녀(56.3%)의 의사결정 비중이 높았다. 배우자 중에는 아내(84.
1%의 순이었다. 이상의 결과를 종합해 보면 DAMA 환자에 대한 사회사업가의 개입과 사정 그리고 이에 따른 협의진료 응답은 신속하게 이루어지고 있었다.
제 1 의사 결정자의 평균 나이는 48.4세(표준편차 11.2)로 23세에서 71세까지 다양한 분포를 보였으며 남성(62. 5%)이 여성(37.5%)보다 더 비중 있는 역할을 하고 있는 것으로 나타났다. 이들의 퇴원에 대한 태도는 대부분 합리적(78.
1%에 불과하였다. 조사 대상자의 68.8%는 경제적 어려움을 갖고 있었으며, 62.5%는 가망이 없기 때문에 DAMA를 결정하는 것으로 나타났다. 비록 경제적 이유(단독요인)만으로 DAMA를 결정하는 비율은 매우 적게(6.
DAMA의 경우 사회사업가의 개입은 매우 신속하게 이루어지는 것으로 나타났다. 주로 의뢰당일 개입이 이루어지고(의뢰일-개입일：평균 0.28일) 의뢰 당일 즉각적인 응답(의뢰일-응답일：평균 0.5일)이 이루어지는 것으로 나타났다. DAMA 환자의 경우 평균 5회 정도의 상담을 실시하며, 환자의 심리/사회/가족/경제력 평가와 DAMA 제안자와 결정자의 확인 및 욕구사정, 윤리적·법적 문제점이 없는 지에 대한 기본적인 검토와 선별적으로 DAMA 절차와 퇴원 정보 제공 및 의뢰기관을 연계하는 것으로 나타나 사회사업가의 적극적인 활용이 있어야 할 것으로 나타났다.
3%) 나타났지만 경제적 요인은 다른 요인과의 결합력이 매우 높았다. 특히 가망이 없거나(21.9%) 무력감을 느낄 때(12.5%) 경제적 요인과 결합력이 높았으며, 가망이 없고 고통이 심한 경우(18.8%)와, 가망이 없고 현실에서 무력감을 느낄 때(6.3%) 결합력이 높았다. 이러한 연구 결과로 미루어 보아 각 병원 단위에서 DAMA 환자를 위한 체계를 구축할 때, 경제적인 문제를 해결 또는 지원하는 system을 함께 고려해야 할 필요성을 제시하고 있다.
본 조사의 결과 DAMA를 결심하게 되는 이유는 한가지 요인만은 아니며, 여러가지 요인이 복합적으로 작용하는 것으로 조사되었다. 한가지 원인때문에 자퇴를 하는 경우는 28.1%에 불과하였으며, 두가지 이유가 46.9%, 세가지 이유가 25.0%로 두가지 이상의 요인에 의하여 DAMA를 결정하는 것으로 나타났다.
후속연구
4) DAMA 심의팀 운영에 있어 환자의 가족의 문제를 평가하고, 환자와 의료진과의 의사소통을 촉진하며, 자원연결을 통하여 대안을 마련하는 전문가인 사회사업가의 적극적인 활용이 있어야 한다.
6%에 불과하였기 때문에 DAMA시 환자와 가족에게 환자의 의료적 상태와 DAMA가 의미하는 것이 무엇인지 정확히 인지시킬 수 있는 방법이 모색되어야 한다. 환자와 가족의 수용 정도를 감안하여 충분히 상황을 인식한 후 스스로 결정을 할 수 있도록 정확한 정보를 제공하는 절차가 마련되어야 한다.
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