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문제 정의
- DAH는 비교적 흔하지 않으면서 사망률이 높아 조 기에 진단하여 치료를 해야 하지만, 임상적으로 의심 하지 않으면 진단하기 어려운 질환이므로 저자들은 교 원성 질환과 비교원성 질환에 의한 경우를 모두 포함 하여 DAH로 진단 받았던 환자들을 대상으로 그 원 인, 임상적 특징 및 예후를 알아보고자 본 연구를 시 행하였다.
- 미만성 폐포 출혈은 객혈, 호흡곤란 및 빈혈을 동반하며 단순흉부방사선사진상 미만성 폐포성 음영이 급성 으로 진행하는 질환이다. 교원성 질환에 의한 경우 비교적 많이 알려져 있으나, 비교원성 질환에 의한 경우 보고된 바가 적어 저자들은 폐포 출혈의 임상 양상을 알아보고자 21명을 대상으로 후향적 조사를 하였다.
제안 방법
- 외부병원에서 Candida albicans가 동정되었던 환자는 fluconazole을 계속 투여하였고, Cytomega- lovirus가 동정되거나, antigenemia 양성반응이 나 온 환자는 ganciclovir를 추가하였고, 결핵균이 동정 된 환자는 항결핵제를 추가하였다.
- Kahn등은 BAL회수액에서 관찰된 대식세포를 세포질의 농도와 대식세포 내에 함유된 혈 색소와의 농도를 이용하여 점수화 시킨 Gore score 를 보고하여 좀더 객관적인 진단 방법을 마련하였으 나", Arnaud등은 혈색소를 함유한 대식세포의 비율이 전체 대식 세포의 20% 일 경우 Gore score보다 좀더 정확하다고 보고하였다电 그러나 Hay등은 혈색 소가 함유된 대식세포는 폐포보다 상위 분지에서 흘러 내려오는 출혈에 의해서도 양성으로 보일 수 있으므 로, 반드시 진단적인 것은 아니라고 하여, 그 객관적 인 진단법에 대해서는 논란이 있다气 본 연구에서는 BAL회수액에서 혈색소 함유의 대식세포를 이용하여 Gore score 를 측정하지는 않았으나 BAL 로 출혈을 확인하거나 폐생검으로 폐포 출혈을 확인한 경우로 대 상을 확정하였다. BALe 임상적으로 객담이 많지 않 았던 환자 중 단순흉부방사선사진상 미만성 폐포성 음 영이 관찰되면서, 기관지 내시경상 육안적으로 혈액 혹은 혈액응고가 발견되었을 경우 시행하였다. 개흉적 폐생검은 BAL희수액에서 출혈이 관찰되지 않았던 환자 2명 및 출혈은 관찰되었으나, 급성 루푸스폐염 (acute lupus pneumonitis)의 확진을 위해 시행하였다.
- BALe 임상적으로 객담이 많지 않 았던 환자 중 단순흉부방사선사진상 미만성 폐포성 음 영이 관찰되면서, 기관지 내시경상 육안적으로 혈액 혹은 혈액응고가 발견되었을 경우 시행하였다. 개흉적 폐생검은 BAL희수액에서 출혈이 관찰되지 않았던 환자 2명 및 출혈은 관찰되었으나, 급성 루푸스폐염 (acute lupus pneumonitis)의 확진을 위해 시행하였다.
- 이들은 심초음파 검사상 심박출량이 각각 41%, 36%로 전자는 협심 증으■로. PTC A (percutaneous transluminal coronary angioplasty)# 시행한 뒤 이 시술에 의한 합병 증으로 콜레스테롤 색전증이 발생하여 BAL회수액에서 혈색소 및 지방을 함유한 폐포대식세포가 확인되었 던 환자였고, 후자는 심도자술 검사상 중등도의 승모 판 폐쇄부전 및 폐동맥 고혈압(수축기/이완기, 64- mmHg/28-mmHg ; 평균, 42-mmHg)과 좌심방압 의 증가(53-mmHg)가 확인된 환자로 개흉폐생검으 로 진단되었다. 급성골수성 백혈병 (M2)의 예에서는 내원 당시 혈소판은 16, 000/mm3의 심한 혈소판 감 소증을 보여 폐포 출혈의 원인으로 생각할 수도 있으나 이전에 유도요법으로 idarubicin과 cytosine ara- binoside를 투여했던 병력이 있어 이 약제에 의한 폐 포 손상이 원인일 가능성도 배제할 수 없었고NS, 백 혈병 세포의 직접적인 폐침윤에 의한 출혈의 가능성도 조직학적 진단을 시행하지 못하여 확진할 수는 없었다.
대상 데이터
- 9%)로 가장 많았다. 비교원성 질환 환자는 허혈 성 심부전, 승모판 폐쇄부전증으로 인한 심부전, 급성 골수성 백혈병(M2), 비소세포폐암, 자궁경부암의 폐 전이와 기타 폐부종, 폐렴 및 급성호흡부전 증후군 등의 예였다.
- 저자들은 1995년 10월부터 2000년 3월까지 성균관 의과대학 삼성서울병원에서 임상적으로 객혈, 빈혈 및 방사선학적 검사상 급성으로 진행하는 미만성 폐포성 병변을 보여 DAH로 의심되어 치료를 받았던 환자 33명중 기관지폐포세척술(bronchoal.,eolar lavage, 이하 BAh로 약함) 혹은 조직검사로 진단되었던 21 명의 환자만을 대상으로 후향적 조사를 하였다.
- 기계적 폐환기를 시행한 환자는 13명(6L9%)이었 고, 기계적 폐환기를 시행한 기간은 2일에서 214일이 었다. 교원성 질환 환자 13명중, methlypredniso- lone pulse, 혈장교환술과 cyclophosphamide pulse 를 투여한 환자는 4명이었고, methlyprednisolone pidsa과 혈장교환술을 시행한 환자는 4명이었고, methlyprednisolone pulse만 시행한 환자는 3명이었 다. 남은 2명은 항생제를 포함한 보존적 치료를 하였 다(Table 5).
- 0%)이었다. 사망원인 은 5례에서 광범위한 폐포 출혈로 인한 호흡부전으로 사망하였고. 패혈증, 하부 위장관 출혈로 인한 저혈장 성 쇽이 발생한 경우가 1례씩 있었다(Table 6).
- 본 연구에서 미만성 폐포출혈의 원인으로 교원성 질 환이 13명, 비교원성 질환이 8명이었다. 그러나 대부분의 보고가 교원성 질환에서만 기술되어 있어 비교원 성 질환이 차지하는 비율에 대해서는 다른 보고들과 비교할 수 없었다.
- 급성골수성 백혈병 (M2)의 예에서는 내원 당시 혈소판은 16, 000/mm3의 심한 혈소판 감 소증을 보여 폐포 출혈의 원인으로 생각할 수도 있으나 이전에 유도요법으로 idarubicin과 cytosine ara- binoside를 투여했던 병력이 있어 이 약제에 의한 폐 포 손상이 원인일 가능성도 배제할 수 없었고NS, 백 혈병 세포의 직접적인 폐침윤에 의한 출혈의 가능성도 조직학적 진단을 시행하지 못하여 확진할 수는 없었다. 비소세포폐암 환자 1례는 폐, 뼈, 부신등에 다발 성 전이가 있었으나 항암제를 투여하지 않고 보존적인 치료를 해오던 환자로 객담과 혈액의 균 배양검사에서 methicillin-resistant Staphylococcus aureuse} 동정되어 미만성 폐포 출혈의 원인으로 추정할 수 있었다. 자궁경부암의 다발성 폐전이 환자는 이전에 보 존적 항암요법 (palliative chemotherapy)로 mito- mycin-C, cisplatin, vincritine을 5 cycles투여 받았 던 환자로 mitomycin-C 로 인한 용혈성 요독 증후군 (hemolytic uremic syndrome严河의 증거는 없었 고, 특발성으로 발생한 것으로 생각되었다.
데이터처리
- 모든 자료는 다른 언급이 없는 한 평균값 土 표준편차로 표기하였다. 통계분석은 SPSS 8.0통계 프로그램 으로 시행하였고, 교원성 질환과 비교원성 질환의 양 군에 대해 categorical 척도인 임상적 증상들간에 빈 도에 대한 분석은 Fisher's exact test로 검정하였고, 연령 및 연속 변수를 가지는 실험실적인 결과들간의 빈도에 대한 분석은 Mann-Witney test로 검정하였다. 모든 통계적 차이의 유의성은 p값이 0.
성능/효과
- 1) 21명의 환자들 중 교원성 질환 환자는 13명 (61.9%)이었고, 이 중 전신성 홍반성 낭창이 10례 (76.9%)로 가장 많았다. 비교원성 질환 환자는 허혈 성 심부전, 승모판 폐쇄부전증으로 인한 심부전, 급성 골수성 백혈병(M2), 비소세포폐암, 자궁경부암의 폐 전이와 기타 폐부종, 폐렴 및 급성호흡부전 증후군 등의 예였다.
- 2) 교원성 질환군에서 여자 환자가 더 많았던 것 외에 임상적 발현 차이는 없었고, 임상 양상으로는 호 흡곤란(95.2%), 기침(76.2%), 객혈(61.9%), 발열 (33.0%) 순이었다. 크레아티닌은 교원성 질환군이 비교원성 질환군보다 더 높았고(3.
- 저자들이 고려한 진단 기준으로는 1) 임상적으로 호 흡곤란 또는 객혈이 있고, 2) 내원 당시 혈색소의 수 치가 8.0 g/dl미만의 심한 빈혈을 동반하였거나, 내원 기간 중에 발생한 혈색소 감소의 최대 차이가 1-0 g/ dl이상의 소견을 보이는 경우% 3) 단순흉부방사선사 진상 급성으로 진행하는 미만성 폐포성 음영이 동반되 고, 4) BAL회수액에서 점진적으로 증가하는 출혈이 관찰되거나此”, 개흉적 폐생검과 BAL 회수액에서 모두 다량의 혈색소를 함유한 폐포대식세포가 관찰되는 경우, 의 4가지 조건을 모두 만족하는 경우로 하였다.
- 045). 그리고, 크레아티닌 수치는 교원성 질환군이 더 높았으나(3. 26±3.15 mg/dl vs. 1.19+0.94 mg/dl, p = 0. 030), 알부민 수치는 비교원성 질환군이 더 높았다 (2.63 + 0.46 mg/dl vs. 3.37 ±0.68 mg/dl, p = 0. 030)(Table 3).
- 혈색소 감소의 차이가 가장 심했던 날과 단순흉부방 사선사진상 미만성 폐포성 음영이 가장 심했던 날과의 차이를 조사한 결과 52.4%(11/21명)에서 같은 날 짜에 일치하였으나, 전체적으로는 L38±£22 일 정도로 단순흉부방사선사진에서 늦게 폐포성 음영이 가장 심하게 나타났다(Table 4).
- 그러나 대부분의 보고가 교원성 질환에서만 기술되어 있어 비교원 성 질환이 차지하는 비율에 대해서는 다른 보고들과 비교할 수 없었다. 본 연구에서 교원성 질환으로는 SLE가 10례, 결절성 다발 동맥염이 2례, Wegener 씨 육아종이 1례 있었으나長 그 발생율로 보면, SLE 환자 중 4%미만", 현미경적 결절성 다발 동맥염 환 자 중 20~29% 정도6.’로 알려져 있다.
- 교원성 질환군에서 혈청 크레아티닌의 상승은 교원성 질환이 신장을 동시에 침범하였기 때문으로 생각된다. Leatherman등se 미만성 폐포 출혈이 항사 구체막 질환(anti이omerular basement membrane disease) 의 연관성으로 신장질환이 잘 동반되는 것으로 설명하였고, 본 연구에서도 교원성 질환환자 13명 중 8명(61.5%), SLE 환자 10명중 6명(60.0%)이 신장질환을 동반한 경우였다.
- 본 연구에서 혈색소 감소의 차이가 가장 심했던 날 과 단순흉부방사선사진상 미만성 폐포 음영이 가장 심 했던 날과의 차이를 조사한 결과 52.4 %에서 같은 날 짜에 일치하였다. 그러나 전체적으로 단순흉부방사선 사진의 악화는 혈색소의 감소보다 1.
- 결론적으로 미만성 폐포 출혈은 교원성 질환뿐 아니라, 비교원성 질환에서도 발생할 수 있는 급성 증후군 이다. 임상적 양상은 교원성 질환에서 여자환자가 더 높다는 것 외에 두 질환 군에 큰 차이는 없었고, 객혈 이 없어도 임상적으로 의심이 되면 적극적으로 진단을 위한 검사를 시행해야 할 것으로 생각된다.
- 3) 교원성 질환 환자의 경우 대부분 methlypre- dnisolone pulse, 혈장교환술, cyclophosphamide pulse로 투여하여 사망률은 23.1 % 였고, 비교원성 질 환의 경우 보존적 치료를 하였고 사망률은 50.0%로 높았다.
- 전체 21명 환자의 남녀 비율은 1 : 2(7/14)였고, 교 원성 질환에 의한 DAH가 1 : 12, 비교원성 질환이 6 : 2로 교원성 질환군에서 여자가 많았다(p = 0. 003). 연령은 전체적으로 두 군이 각각 34.
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