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문제 정의
- 또한 폐경 후 환자에서 tamoxifen과 방사선치료를 병용한 군에서 tamoxifen 단독치료에 비하여 생존율이 높다는 결과가 보고됨에 따라 방사선치료에 대한 관심이 새롭게 일어나고 있다. 본 연구는 유방암 환자 중 수술 후 병기(AJCC, 1992) HB와 IHA에서 방사선치료를 시행한 환자를 대상으로 실패양상, 5년 생존율 및 예후인자를 후향적 분석하여 보고 하고자 한다.
제안 방법
- 3%)으로 대부분을 차지하였으며 흉벽만 치료한 환자가 6명이었다. 방사선치료는 1일 1회 180 cGy를 주 5회 조사하였으며 총 방사선선량은 5040 cGy 를 5~6주에 시행하였다.
- 이러한 수술 후 방사선치료는 국소 제어율을 증가시킬 수는 있으나 생존율이 향상되지 않는 이유는 원격 전이율이 감소되지 않는 것으로 생각되어 항암 화학요법을 시행하게 되었다. 본 연구의 환자 중 18명(32.5%)에서 방사선치료 전, 후에 5-FU를 기본으로 하는 항암화확요법이 투여되었으며 11명에서 CMF (cyclophosphamide, mitomycin, 5-FUQ가 방사선치료 전에 1회, 방사선치료 후 6회 시행되었다. 본 연구의 결과에서 원격전이율은 14% (7/48)이었으며, 원격전이를 보인 7명 중 5명은 병기가 HIA로서 병기가 높을수록 원격전이가 많음을 알 수 있었다.
- 추적검사는 치료완료 후 처음 2년간은 3개월 간격으로 그 후는 6개월 간격으로 시행하였으며, 흉부 X-선 검사, 반대편 유방의 유방 X-선 검사는 1년에 1회 시행하였다. 대상 환자의 치료완료 후 추적기간은 6개월에서 131개월로 중앙값은 61개월이었다.
대상 데이터
- 1984년 3월부터 1995년 8월까지 이화여자대학교 의과대학 부속병원에서 유방암으로 변형 근치적 유방절제술을 시행한 후 종양의 크기가 4 cm 이상이거나 액와 림프절의 전이가 있는 환자로 수술 후 방사선치료를 완료한 48명을 대상으로 후향적으로 분석하였다.(Table 1).
- 병리조직학적 소견은 침윤성 관세포암(infiltrating ductal cell ca)이 42명(87%)으로 가장 많았으며 그 외 수질성암(medullary carcinoma), 굳은암 (scirrhous), 변포암(comedo carcinoma) 및 점액성암(mucinous carcinoma)이었다. 방사선치료 전 혹은 후에 항암 화학요법을 시행한 환자가 18명이었으며, CMF (cyclophosphamide, mito- mycyin, 5-FU) 11명, FAM (5-FU, adriamycine, mitomycin) 4명, 5-FU 단독 2명, 5-FU와 MTX를 사용한 환자가 1명이었다. 항암 화학요법을 시행하지 않은 환자는 30명으로 대부분 환자가 거부하였기 때문이다 병기는 Tl 1명, 12 15명, T3 32명이었으며 HB가 31명, UIA가 17명이었다.
- 심장염은 이시성(metachrotmus)으로 발생한 양측유방암 환자로 양측에 방사선치료를 받았으며, 우측 방사선치료 후 20년, 좌측 방사선치료 후 7년 4개월에 발생하였다.
- 폐경 전 환자가 29명, 폐경 후 환자가 19명이었다. 액와 림프절 전이가 없는 환자가 16명(33.
데이터처리
- 대상 환자의 치료완료 후 추적기간은 6개월에서 131개월로 중앙값은 61개월이었다. 환자의 생존율은 Karplan-Meier 방법을 이용하였으며, 생존율에 미치는 예후인자 분석은 나이, 폐경 유무, 방사선조사 범위, 림프절 전이 숫자, 병리학적 분류, 항암 화학요법 유무, 수술과 방사선치료간의 기간(50일이전, 50일 이후), T-병기 및 병기 (IIB, mA)로 분류하였으며 Cox-re- gresssion 분석으로 단변량(univariate) 및 다변량(multivariate)분석을 하였으며 통계적 분석은 SPSS 9.0을 이용하였다.
성능/효과
- Danish Breast Cancer Cooperative Group23>에서액와 림프절 전이가 있는 폐경 전 환자에서 항암화학요법 (CMF) 단독군과 방사선치료와 항암화학요법을 병용한 군을 비교한 결과 국소 재발율은 항암화학요법 단독군의 32%에 서병용 군 9%로 감소되었으며, 10년 무병생존율은 항암 화학요법 단독군의 34%에서 병용군의 48%, 전체생존율은 각각 45%, 54%로 병용군에서 생존율이 증가되었다. 본 연구의 결과에서 5년 생존율이 63%, 무병생존율이 63%로서 항암 화학요법 단독군이 없고 무작위 연구는 아니지만 5년 생존율이 British Columbia")와 Danish Breast Cancer Cooperative Group23* 결과와 유사하여 항암화학요법과 방사선치 료를 병용함으로써 국소 재발율을 감소시키고 생존율을 향상시킬 수 있었다고 생각된다. 또한 Danish Breast Cancer Cooperative Group231 에서 폐경 후 고 위험환자에서 tamoxifen만 투여한 군과 방사선치료와 tamoxifen을 병용한 군을 비교한 무작위연구에서 국소 실패율이 각각 35%, 8%, 10년 무병생존율이 각각 24%, 36%이었으며 전체생존율이 각각 36%, 45%로서 병용 군에서 국소 제어율과 생존율이 높았다.
- 또한 방사선치료를 받은 환자에서 흉벽에 재발된 예가 없었으며 소속 림프절에 재발한 예도 적었으며 , 방사선치료여부가 전체생존율에 중요한 예후인자 루 작용하였다. Danish Breast Cancer Cooperative Group23>에서액와 림프절 전이가 있는 폐경 전 환자에서 항암화학요법 (CMF) 단독군과 방사선치료와 항암화학요법을 병용한 군을 비교한 결과 국소 재발율은 항암화학요법 단독군의 32%에 서병용 군 9%로 감소되었으며, 10년 무병생존율은 항암 화학요법 단독군의 34%에서 병용군의 48%, 전체생존율은 각각 45%, 54%로 병용군에서 생존율이 증가되었다. 본 연구의 결과에서 5년 생존율이 63%, 무병생존율이 63%로서 항암 화학요법 단독군이 없고 무작위 연구는 아니지만 5년 생존율이 British Columbia")와 Danish Breast Cancer Cooperative Group23* 결과와 유사하여 항암화학요법과 방사선치 료를 병용함으로써 국소 재발율을 감소시키고 생존율을 향상시킬 수 있었다고 생각된다.
- 또한 항암화학요법군에서 첫 번째 실패부위는 국소 재발이었고, 방사선치료군에는 원격전이가 첫 번째 실패부위가 되어 방사선치료가 국소 재발율을 감소시킬 수 있음을 알 수 있었다. Danish triaP에서 항암화학요법 단독군에 비하여 수술 후 방사선치료와 항암화학요법을 병용한 군에서 국소 재발율이 감소되었고(28% 대 9%), 5년 무병생존율이 각각 47 %, 54% (p<0.0001), 5년 생존율은 각각 63%, 68% (p=0.002) 로서 방사선치료가 생존율을 향상시킬 수 있음이 입증되었다. British Columbia。)에서는 수술 후 항암화학요법 (CMF) 단독 군과 방사선치료와 항암화학요법의 병용군을 비교한 결과, 병용한 군에서 항암화학요법 단독군보다 재발율은 33% 감소되었으며 암에 의한 사망율도 25% 감소되었다고 하였다 또한 5년 생존율이 항암화학 단독군과 병용군에서 각각 58%, 63%, 무병생존율이 51%, 63%로서 방사선치료를 시행한 군에서 생존율이 통계적으로 의미있게 높았다 Abdel- Wahab 등꺼은 국소적으로 진행된 유방암에서 수술 전 항암 화학요법 군과 수술 후 항암화학요법과 방사선치료를 시행한 군을 비교한 결과 국소재발율은 각각 31%, 7%이었으며, 3년 생존율이 46%, 88%로서 수술 전 항암화학용법만 시행한 군의 생존율에 비해 42% 향상되었다.
- 병기에 따른 5년 생존율과 무병 생존율은 병기 HB에서 각각 70%, 69%, UIA에서 58%, 58%로서 병기에 따른 생존율의 차이가 통계적으로 유의성이 있었다. Klefstrom 등에서 병기 n (T3N0*2)에서 levamisole 과 방사선치료군, levanrisole과 힝암화학요법군 (vincristine, doxorubicin, cyclophosphamide), levamisole, 항암화학요법 및 방사선치료 병용군을 비교한 결과, 병용군에서 5년 생존율이 90%, 항암화학요법군은 60%, 방사선치료군은 40%이었으며, 5년 무병생존율은 각각 70%, 35%, 30%로서 levamisole에 관계없이 병용군에서 생존율이 통계적으로 의의있게 높았다. 또한 항암화학요법군에서 첫 번째 실패부위는 국소 재발이었고, 방사선치료군에는 원격전이가 첫 번째 실패부위가 되어 방사선치료가 국소 재발율을 감소시킬 수 있음을 알 수 있었다.
- 그러나 수술 후 방사선치료가 생존율을 향상시키지 못하다는 대부분의 연구에서는 환자수가 적었거나, 충분한 방사선량이 조사되지 않았으며, 기술적인 면에서 문제가 있었다. Treumiet-Donker, Helle 및 von PutteiVe 액와 림프절 전이 여부에 관계없이 수술 가능한 환자에서 수술 후 방사선치료가 수술 단독에 비하여 국소 재발율을 감소시키며, 특히 고 위험군에서 수술 후 방사선치료를 함으로써 쇄골상 림프절의 재발율이 29%에서 5%로 감소되었으며, 액와 림프절의 전이는 15%에서 0%로 감소되었으며, 전체 생존율은 향상되지 않았으나 무병 생존율은 향상되었다고 하였다. Host와 Brenr- hord의 무작위 연구에서 액와 림프절에 전이가 있는 환자에서 50 Gy를 4주에 조사하여 생존율의 향상이 있었다.
- 5년 무병생존율은 62%이었다.「병기에 따른 5년 생존율은 T2 71%, T3 53%이었으며, 5년 무병생존율은 각각 70%, 53%이었다. 병기에 따른 5년 생존율은 UB 70%, IDA 58%이었으며 5년 무병생존율은 각각 69%, 58%이었다.
- 결론적으로 본 연구에서 국소적으로 진행된 고 위험군의 유방암 환자의 치료에서 수술 후 방사선치료를 시행 힘.으로써 국소 재발율이 감소되었고, 일부 환자에서 항암 화학요법을 병용함으로써 5년 생존율이 방사선치료와 항암 화학요법을 병용한 다른 연구결과와 유사하였다.
- 국소재발 부위는 액와 림프절에 1명, 쇄골상 림프절에 3명 있었다 (Table 3). 국소 재발된 시기는 치료완료 후 각각 14, 22, 31, 48개월에 발생하였다. 원격전이는 7명(14%)에서 8부위에 발생하였으며 원격전이 단독이 5명, 국소 재발과 동반된 경우가 2명이었다.
- 대상 환자의 치료완료 후 추적기간은 6개월에서 131개월로 중앙값은 61개월이었다. 환자의 생존율은 Karplan-Meier 방법을 이용하였으며, 생존율에 미치는 예후인자 분석은 나이, 폐경 유무, 방사선조사 범위, 림프절 전이 숫자, 병리학적 분류, 항암 화학요법 유무, 수술과 방사선치료간의 기간(50일이전, 50일 이후), T-병기 및 병기 (IIB, mA)로 분류하였으며 Cox-re- gresssion 분석으로 단변량(univariate) 및 다변량(multivariate)분석을 하였으며 통계적 분석은 SPSS 9.
- 또한 Danish Breast Cancer Cooperative Group231 에서 폐경 후 고 위험환자에서 tamoxifen만 투여한 군과 방사선치료와 tamoxifen을 병용한 군을 비교한 무작위연구에서 국소 실패율이 각각 35%, 8%, 10년 무병생존율이 각각 24%, 36%이었으며 전체생존율이 각각 36%, 45%로서 병용 군에서 국소 제어율과 생존율이 높았다. 따라서 수술 후 방사선치료가 폐경에 관계없이 국소 실패율을 감소시킬 수 있을 뿐만 아니라 생존율을 높일 수 있음이 입증되었다. 또한 캐나다의 메타분석에서 폐경에 관계없이 림프절 전이가 있는 환자에 항암 화학요법과 방사선치료를 시행한 군에서 국소재발율과치사율이 감소되었다꾀
- 본 연구의 결과에서 5년 생존율이 63%, 무병생존율이 63%로서 항암 화학요법 단독군이 없고 무작위 연구는 아니지만 5년 생존율이 British Columbia")와 Danish Breast Cancer Cooperative Group23* 결과와 유사하여 항암화학요법과 방사선치 료를 병용함으로써 국소 재발율을 감소시키고 생존율을 향상시킬 수 있었다고 생각된다. 또한 Danish Breast Cancer Cooperative Group231 에서 폐경 후 고 위험환자에서 tamoxifen만 투여한 군과 방사선치료와 tamoxifen을 병용한 군을 비교한 무작위연구에서 국소 실패율이 각각 35%, 8%, 10년 무병생존율이 각각 24%, 36%이었으며 전체생존율이 각각 36%, 45%로서 병용 군에서 국소 제어율과 생존율이 높았다. 따라서 수술 후 방사선치료가 폐경에 관계없이 국소 실패율을 감소시킬 수 있을 뿐만 아니라 생존율을 높일 수 있음이 입증되었다.
- Klefstrom 등에서 병기 n (T3N0*2)에서 levamisole 과 방사선치료군, levanrisole과 힝암화학요법군 (vincristine, doxorubicin, cyclophosphamide), levamisole, 항암화학요법 및 방사선치료 병용군을 비교한 결과, 병용군에서 5년 생존율이 90%, 항암화학요법군은 60%, 방사선치료군은 40%이었으며, 5년 무병생존율은 각각 70%, 35%, 30%로서 levamisole에 관계없이 병용군에서 생존율이 통계적으로 의의있게 높았다. 또한 항암화학요법군에서 첫 번째 실패부위는 국소 재발이었고, 방사선치료군에는 원격전이가 첫 번째 실패부위가 되어 방사선치료가 국소 재발율을 감소시킬 수 있음을 알 수 있었다. Danish triaP에서 항암화학요법 단독군에 비하여 수술 후 방사선치료와 항암화학요법을 병용한 군에서 국소 재발율이 감소되었고(28% 대 9%), 5년 무병생존율이 각각 47 %, 54% (p<0.
- Uemasu 등25'은 병기 I-HI환자에서 수술 후 방사선치료와 일부 환자에서 항암화학요법을 시행하여 국소 재발율이 6%, 5년 생존율이 67%, 5년 무병생존율이 59%로서 본 연구의 결과와 유사하였다. 무병생존율은 액와 림프절 전이 숫자와 관계가 있었으며 전이가 없는 경우 10년 생존율이 80%, 1~3개일 때 58%, 4~9개일 때 40%, 10개 이상일 때 10%로서 중요한 예후인자로 작용하였다. 국소 재발율은 액와 림프절 전이가 없는 환자에서는 4-8%, 있는 환자에서 25~27%에서 발생하며2/28)액와 림프절의 전이 숫자가 많을수록 국소 재발율도 높다고 하였다.
- 병기 IIB와 IUA의 유방암 환자의 수술 후 방사선치료를 시행한 본 연구의 결과에서 국소 재발은 액와 림프절에 2%, 쇄골상 림프절에 6%로서 전체 재발율은 8% (4/48)이었다. 스웨덴 연구◎에서 수술 단독으로 국소 재발율이 30%인 반면, 방사선치료 후 국소 재발율이 10%로 감소되었으며, 이는 본연구의 결과와 비슷하였다.
- 전체 환자의 5년 생존율은 63%, 무병생존율은 62%이었다. 병기에 따른 5년 생존율과 무병 생존율은 병기 HB에서 각각 70%, 69%, UIA에서 58%, 58%로서 병기에 따른 생존율의 차이가 통계적으로 유의성이 있었다. Klefstrom 등에서 병기 n (T3N0*2)에서 levamisole 과 방사선치료군, levanrisole과 힝암화학요법군 (vincristine, doxorubicin, cyclophosphamide), levamisole, 항암화학요법 및 방사선치료 병용군을 비교한 결과, 병용군에서 5년 생존율이 90%, 항암화학요법군은 60%, 방사선치료군은 40%이었으며, 5년 무병생존율은 각각 70%, 35%, 30%로서 levamisole에 관계없이 병용군에서 생존율이 통계적으로 의의있게 높았다.
- 0755) 에서 경계적이었다. 병기에 따른 5년 생존율은 IIB 70%, fflA 58%이었으며, 5년 무병생존율은 병기 DB와 HIA는 각각 69%, 58%로서 병기가 단변량0=0.022) 및 다변량(p=0.0076) 분석에서 생존율에 미치는 중요한 예후인자로 나타났다. 그 외에 나이, 폐경여부, 전이된 림프절의 수, 수술과 방사선 치료 간의 기간은 생존율에 영향을 주지 않았다.
- 「병기에 따른 5년 생존율은 T2 71%, T3 53%이었으며, 5년 무병생존율은 각각 70%, 53%이었다. 병기에 따른 5년 생존율은 UB 70%, IDA 58%이었으며 5년 무병생존율은 각각 69%, 58%이었다.
- 그러나 Abdel- Wahab 등끄)은 수술과 방사선치료간의 기간(평균 8개월)은 재발율과 관계가 없다고 하였다. 본 연구에서는 항암 화학요법을 시행하지 않는 환자에서 방사선치료는 수술 후 6주 이내에 시행하는 것을 원칙으로 하여 수술과 방사선치료와의 기간을 50일 미만과 50일 이상을 비교한 결과 국소 재발율과생존율의 차이가 없었다. 본 연구의 결과에서 항암 화학요법의 시행여부에 따른 생존율의 차이가 없었으나 환자의 숫자가 적고 항암화학요법의 약물이 일정하지 않았으며 전향성 무작위연구가 아니기 때문인 것으로 생각된다.
- 5%)에서 방사선치료 전, 후에 5-FU를 기본으로 하는 항암화확요법이 투여되었으며 11명에서 CMF (cyclophosphamide, mitomycin, 5-FUQ가 방사선치료 전에 1회, 방사선치료 후 6회 시행되었다. 본 연구의 결과에서 원격전이율은 14% (7/48)이었으며, 원격전이를 보인 7명 중 5명은 병기가 HIA로서 병기가 높을수록 원격전이가 많음을 알 수 있었다. 전체 환자의 5년 생존율은 63%, 무병생존율은 62%이었다.
- 본 연구의 예후인자분석에서 종양의 크기에 따른 5년 생존율은 T2 71%, T3 53%이었으며, 5년 무병생존율은 T2 70%, T3 53%로서 T병기에 따른 생존율의 차이는 있었으나 통계적 유의성은 단변량 분석0=0.0572)과 다변량 분석0=0.0755) 에서 경계적이었다. 병기에 따른 5년 생존율은 IIB 70%, fflA 58%이었으며, 5년 무병생존율은 병기 DB와 HIA는 각각 69%, 58%로서 병기가 단변량0=0.
- 생존율에 미치는 예후인자 중에서 병기는 단변량분석 0=0.022)과 다변량분석(p=0.0076)에서 모두 통계적으로 유의성이 있는 중요한 예후인자로 나타났으며, T-병기는 단 변량분석 0=0.0572), 다변량분석0=0.0755)에서 경계적인 통계적 유의성을 보였다. 그 외에 나이, 폐경유무, 전이된 액와 림프절의 수, 수술과 방사선치료간의 기간은 생존율에 영향을 주지 않았다.
- 원격전이된 부위는 뇌에 3명으로 가장 많았으며, 늑막, 난소 및 뼈에 각각 1명이 있었으며 1명은 뇌와 폐에 전이되었다. 원격전이된 7명 중 5명은 병기가 HIA이었으며, 원격전이된 시기는 방사선치료 후 6~63개월이었다.
- 본 연구의 결과에서 원격전이율은 14% (7/48)이었으며, 원격전이를 보인 7명 중 5명은 병기가 HIA로서 병기가 높을수록 원격전이가 많음을 알 수 있었다. 전체 환자의 5년 생존율은 63%, 무병생존율은 62%이었다. 병기에 따른 5년 생존율과 무병 생존율은 병기 HB에서 각각 70%, 69%, UIA에서 58%, 58%로서 병기에 따른 생존율의 차이가 통계적으로 유의성이 있었다.
- 전체환자의 중앙생존기간은 67개월이었으며, 5년 생존율은 63%, 5년 무병생존율은 62%이었다.「병기에 따른 5년 생존율은 T2 71%, T3 53%이었으며, 5년 무병생존율은 각각 70%, 53%이었다.
후속연구
- 국소 재발율은 액와 림프절 전이가 없는 환자에서는 4-8%, 있는 환자에서 25~27%에서 발생하며2/28)액와 림프절의 전이 숫자가 많을수록 국소 재발율도 높다고 하였다. 그러나 본 연구의 결과에서 액와 림프절의 전이숫자는 생존율과 관계가 없었으나 이는 추후 장기간의 추적이 필요하다고 생각된다. 수술과 방사선 치료 간의 기간에 대한 연구결과는 Buchholz 등29)은 6개월 이상일 경우 국소재발율이 높고 생존율이 낮다고 하였으며, Whelan 등2^은 항암화학요법과 방사선치료간의 기간이 6 개월 이상일 때 국소재발율이 높다고 하였다.
- 으로써 국소 재발율이 감소되었고, 일부 환자에서 항암 화학요법을 병용함으로써 5년 생존율이 방사선치료와 항암 화학요법을 병용한 다른 연구결과와 유사하였다. 따라서 고 위험군의 유방암 치료는 수술 후 방사선치료와 항암화학요법을 병용하는 적극적이고 다각적인 치료가 필요함을 알 수 있었으며, 앞으로 방사선치료와 항암화학요법을 병용하는데 있어서 가장 효과적인 방사선치료시기와 항암제 투여방법을 파악하기 위해서는 많은 환자를 대상으로 전향적인 연구가 필요하다고 생각한다.
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