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문제 정의
- 이에 보고자는 수술 전과 수술 후의 조기와 만기에 심초음파를 이용한 좌심실 심근의 비후 정도의 비교로 치환 판막의 크기와 좌심실 심근 비후의 감소에 대한 영향을 알아보고 판막치환시 판막선택에 도움을 주고자 하였다.
제안 방법
- 각각의 판막들은 개구부 직경 계수와 개구부 면적 계수를 구하였다. {{= after }} 개구부 면적 계수는 판막의 유출부 면적과 신체 크기와 잘 맞는지를 나타내는 지표로 개구부 면적을 심초음파를 이용흐{{= match }}여standard continuity equation8'(SV/VTIval (SV; stroke volume, VTIval; the time integral of the velocity through the v{{= after }}e))으로 구한 후 체표면적으로 나누어서 산출하였다.
- 각 군은 수술 전과 수술 후 초기(평균 10.4{{= match }}5.8일), 및 수술 후 만기(평균 17.1 {{= match }}8.7개월)에 NYHA functional class와 심초음파 검사결과를 비교 분석하였고 심초음파 검사를 통해 좌심실 구출률(left ventricular ejection fraction), 판막을 지나는 혈류의 최고속도(maximal velocity), 좌심실 근량 및 근량 지수(Left ventricular muscle mass index, LVMI)를 즉정하였다. 좌심실 근량은 그램으로 표시하며 Penn convention9, (1.
- USA) 판막이 3례에서 사용되었다(Table 1). 각각의 판막들은 개구부 직경 계수와 개구부 면적 계수를 구하였다. {{= after }} 개구부 면적 계수는 판막의 유출부 면적과 신체 크기와 잘 맞는지를 나타내는 지표로 개구부 면적을 심초음파를 이용흐{{= match }}여standard continuity equation8'(SV/VTIval (SV; stroke volume, VTIval; the time integral of the velocity through the v{{= after }}e))으로 구한 후 체표면적으로 나누어서 산출하였다.
- 가능하였던 20명을 대상으로 하였다. 대상 환자의 수술 전 진단은 순수한 대동맥 협착증 환자와 경도의 대동맥판막폐쇄부전을 동반한 대동맥판막 협착증 환자였으며 1명에서 관상동맥 질환을 동반하여 대동맥판막 치환술과 관상동맥 우회로 조성술을 동시에 시행하였다. 대상 환자는 남녀 각각 13명, 7명이었으며 나이는 평균 61{{= after }}13.
- 7개월)에 NYHA functional class와 심초음파 검사결과를 비교 분석하였고 심초음파 검사를 통해 좌심실 구출률(left ventricular ejection fraction), 판막을 지나는 혈류의 최고속도(maximal velocity), 좌심실 근량 및 근량 지수(Left ventricular muscle mass index, LVMI)를 즉정하였다. 좌심실 근량은 그램으로 표시하며 Penn convention9, (1.04 x(LVEDd{{= match }}IVSTd{{= match }}PWTd)3-LVEDd3 }-13.6)을 이용하여 구하였고 좌심실 근량지수는 좌심실의 비후를 나타내는 지표로좌심실 근량을 체표면적으로 나누어서 산출하였다.
- 한림대학교 강동성심병원 흉부외과 교실에서 1994년 9월부터 1998년 7월까지 대동맥판막 협착증으로 판막 치환술을 받은 20명의 환자에서 수술 후 초기(평균 10.4일) 및 수술 후 만기(평균 29.9개월)에 심초음파 검사로 치환판막의 크기에 따른 좌심실 심근 비후의 감소 및 좌심실의 혈역동학적 변화에 대한 영향을 분석하였다.
대상 데이터
- 대상 환자의 수술 전 진단은 순수한 대동맥 협착증 환자와 경도의 대동맥판막폐쇄부전을 동반한 대동맥판막 협착증 환자였으며 1명에서 관상동맥 질환을 동반하여 대동맥판막 치환술과 관상동맥 우회로 조성술을 동시에 시행하였다. 대상 환자는 남녀 각각 13명, 7명이었으며 나이는 평균 61{{= after }}13.8세(28~74세), 체표면적은 평균 1.57{{= match }}0.14 2이었다.
- 한림대학교 강동성심병원 흉부외과에서 1994년 9월부터 098년 7월까지 대동맥판막 협착증으로 대동맥판막 치환술을 시행한 23명중 수술 사망 등으로 심초음파를 통한 추적관찰이 불가능하였던 3명을 제외하고 최소 1년 이상의 추적이 가능하였던 20명을 대상으로 하였다. 대상 환자의 수술 전 진단은 순수한 대동맥 협착증 환자와 경도의 대동맥판막폐쇄부전을 동반한 대동맥판막 협착증 환자였으며 1명에서 관상동맥 질환을 동반하여 대동맥판막 치환술과 관상동맥 우회로 조성술을 동시에 시행하였다.
- 환자는 치환된 판막의 크기에 따라 21 mm이하<1군), 23 mm이상(2군)으로 나누었고 사용된 판막은 standard St. Jude Medical{{= match }}(St. Jude Medical Inc, Minnesota, USA)판막이 11례이었고, St. Jude-Hemodynamic plus 판막이 19 mm, 21 mm에서 각각 1례씩, Sorin Bicarbon{{= match }}(Sorin Biomedica, Sallugia, Italy) 판막이 4례, Carpentier-Edwards Pericardial{{= match }}(Baxter Healthcare Corp., Calif. USA) 판막이 3례에서 사용되었다(Table 1). 각각의 판막들은 개구부 직경 계수와 개구부 면적 계수를 구하였다.
데이터처리
- 5)를 이용하여 군 간의 비교에서는 Mann-Whitney U test를 사용하였고 군내의 연속적인 변수의 비교에서는 Wilcoxon Signed ranks test를 사용하였다. 본 보고의 모든 수치는 평균과 표준편차로 나타내었고 유의 수준은 p<0.05로 하였다.
- 통계처리는 Windows용 SPSS(ver. 7.5)를 이용하여 군 간의 비교에서는 Mann-Whitney U test를 사용하였고 군내의 연속적인 변수의 비교에서는 Wilcoxon Signed ranks test를 사용하였다. 본 보고의 모든 수치는 평균과 표준편차로 나타내었고 유의 수준은 p<0.
성능/효과
- 21 mm이하 판막의 사용군에서 23 mm이상 군과 비교하여 수술 후 초기에 좌심실 심근 비후를 반영하는 LVM{{= match }} 감소가 없었으나 수술 후 만기에 LVM{{= after }} 유의한 감소와 함께 임상적 호전을 보였다. 그러나 19 mm이하 판막을 선택 시에는 환자의 성별이나 활동량{{= match }}체표면적 등을 고려한 신중한 선택이 필요할 것이다.
- 8 mmHg로 유의한 감소를 보였다<p=Q043). 2군은 수술 전 88{{= after }}31 mmHg에서 수술 후 초기 20.9{{= match }}3.5 mmHg(p=0.042) 및 수술 후 만기 20.8{{= after }}9.6 mn{{= match }}(p=0.005)로 모두 유의한 감소를 보였다. 판막 전후의 평균압력차에서는 두 군 모두에서 수술 전보다 수술 후 초기와 만기에 감소하였으나 통계적 의의는 없었다 {{= match }} 3, Fig.
- NYHA functional class에서는 1 군에서 수술 전 2.3{{= match }} L1 에서 수술 후 만기에 14{{= match }}0.5으로 유의하게 감소하였고(p=0.034) 2군에서도 수술 전 2.3{{= after }}0.8에서 수술 후 만기에 L3{{= match }}0.5로유의한 감소를 보였으며(p=0.004) 모든 군에서 호전된 임상 양상을 보였다(Table 3).
- 1군에서는 좌심실 심근 지수가 수술 후 초기에는 유의한 감소가 없었으나 만기에는 유의한 정도로의 감소가 있었고 그 외에도 심박출량과 판막 전후 압력차에서도 유의한 감소가 발견되었고 이것이 임상적 호전을 뒷받침하였다. 따라서 21 mm이하의 판막이라도 체표면적이 작고 활동량이 적은 경우에는 St. Jude-Hemcxiynamic plus 판막과 같이 effective orifice area가 큰 판막을 적용할 수 있으며 비교적 만족할 만한 임상 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각된다. Kratz등%은 체표면적이 1.
- 이러한 좌심실 심근 비후의 감소는 수술 후 초기에의 후부 하의 현저한 감소에 의한 혈역동학적인 향상에 의해 이루어지며 수술 후 만기에의 심근 비후의 감소와 혈역동학적인 향상은 심근 교원질의 후기 흡수에 의한다는 설명이 받아들여지고 {{= after }} 본 연구에서 수술 후 초기 좌심실 근량 지수의 감소가 I군에서는 유의한 차이가 없었으나, 2군에서는 유의한 차이가 있었고 수술 후 만기에는 두 군에서 모두 유의한 차이의 감소가 있었다. 또한 수술 후 초기와 만기 사이에의 좌심실 근량 지수도 의미있는 감소를 보여 좌심실의 심근 비 후는 좌심실 유출로의 확장이 일어나는 직후부터 시작된다고 생각되었고 확장 정도가 클수록 조기에 심근 비후의 감소가 시작된다고 생각되었다. 이러한 심근 비후는 {{= after }} 방법에 의해 정량화될 수 있다.
- Monard등은 좌심실 심근 비후의 감소는 오랜 기간동안 지속된다고 하였다. 이러한 좌심실 심근 비후의 감소는 수술 후 초기에의 후부 하의 현저한 감소에 의한 혈역동학적인 향상에 의해 이루어지며 수술 후 만기에의 심근 비후의 감소와 혈역동학적인 향상은 심근 교원질의 후기 흡수에 의한다는 설명이 받아들여지고 {{= after }} 본 연구에서 수술 후 초기 좌심실 근량 지수의 감소가 I군에서는 유의한 차이가 없었으나, 2군에서는 유의한 차이가 있었고 수술 후 만기에는 두 군에서 모두 유의한 차이의 감소가 있었다. 또한 수술 후 초기와 만기 사이에의 좌심실 근량 지수도 의미있는 감소를 보여 좌심실의 심근 비 후는 좌심실 유출로의 확장이 일어나는 직후부터 시작된다고 생각되었고 확장 정도가 클수록 조기에 심근 비후의 감소가 시작된다고 생각되었다.
- 9 mn?이상인 경우 19 mm 판막 치환술을 한 경우 수술 후 급 작사의 위험성 때문에 피해야한다고 하였다. 그러나 국내에서 체표면적이 L9 mn?이상인 환자가 드문 것을 감안한다면체표면적이 크지 않은 환자에서 21 mm이하의 판막도 비교적 안전하게 사용 가능할 것으로 생각된다. 또한 EOA가 증가된 판막을 이용한다면 비교적 만족할 만한 장기 성적도 기대할 수 있을 것이다.
- 좌심실 구출률은 1군은 수술 전 56.7 {{= after }}12.9%에서 수술 후초기 59.2 {{= match }}7.4%, 수술 후 만기 62.7 {{= match }}4.4%로 향상되었으나 유의한 수준은 아니었으며, 2군은 수술 전 42.8{{= match }}14.6%에서 수술 후 초기 47.7--14.5%, 수술 후 만기 58.9{{= match }}7.9%로 유의한 수준의 향상이 있었다(p=0.019). 그러나 수술 전 좌심실 구출률이 2군에서 유의하게 낮아 있었다(p=0.
- 판막 전후의 최대압력차에서 I군은 수술 전 34{{= after }}24 mmHg에서 수술 후 초기 29{{= after }}9.9 mmHg로 감소하였으나 통계적 의의는 없었으나, 수술 후 만기에는 26.4{{= after }}4.8 mmHg로 유의한 감소를 보였다<p=Q043). 2군은 수술 전 88{{= after }}31 mmHg에서 수술 후 초기 20.
- 판막을 지나는 최대 혈류 속도는 1군에서 수술 전 5.07{{= match }} 0.59 m/sec에서 수술 후 초기 2.88{{= match }}0.38 m/sec로 감소하였으나 통계적 의의는 없었으며, 수술 후 만기에는 2.64-0.27 m/sec로 의미있게 감소하였다<p=0.018). 2군에서는 수술 전 4.
후속연구
- 그러나 국내에서 체표면적이 L9 mn?이상인 환자가 드문 것을 감안한다면체표면적이 크지 않은 환자에서 21 mm이하의 판막도 비교적 안전하게 사용 가능할 것으로 생각된다. 또한 EOA가 증가된 판막을 이용한다면 비교적 만족할 만한 장기 성적도 기대할 수 있을 것이다. 본 보고에서는 19 mm의 판막을 사용한 환자가 2명으로 그 수가 작아 보다 많은 임상 례와 장기 추적이 필요하겠으며 19 mm이하의 판막을 사용할 경우 환자의 나이, 체표면적, 운동량을 고려하여야 하며 대동맥륜확장술이나 effective orifticc area가 큰 판막이나 stentless bioprosthesis의 사용을 고려해야 될 것으로 생각된다.
- 또한 EOA가 증가된 판막을 이용한다면 비교적 만족할 만한 장기 성적도 기대할 수 있을 것이다. 본 보고에서는 19 mm의 판막을 사용한 환자가 2명으로 그 수가 작아 보다 많은 임상 례와 장기 추적이 필요하겠으며 19 mm이하의 판막을 사용할 경우 환자의 나이, 체표면적, 운동량을 고려하여야 하며 대동맥륜확장술이나 effective orifticc area가 큰 판막이나 stentless bioprosthesis의 사용을 고려해야 될 것으로 생각된다.
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