배경: 하행 흉부대동맥류를 포함한 대동맥 질환을 가진 환자들에서 히생한 대동맥내 스텐트-그라프트 삽입술의 치료효과와 추적성적 및, 대상 환자들의 임상적 특징을 통해 치료방법으로서의 적응과 역할을 알아보았다. 대상 및 방법: 1995년 이후 모두 8명의 환자에서 진단방사선과와 협진으로 스텐트-그라프트 삽입술을 시행하였으며, 시술 전 진단으로는 외상성 대동맥 파열이 3례, 동맥경화증성 대동맥류 3례, 흉부가성대동맥류 파열 1례, 매독성 대동맥염에 의한 흉복무대동맥류가 1례였다. 시술은 혈관조영실에서 혈관조영을 하면서 시행하였고, 전신마취가 3례, 국소마취가 3례였고, 2례에서 경막외 마취하에 시술하였으며, 사용한 스텐트-그라프트는 0.35mm 굵기의 스테인레스 강철사를 지그재그 형태로 구부려 만든 스텐트를 서로 연결하고 인조혈과(Dacton)을 입힌 후 봉합한 것으로 제조회사에 의뢰하여 자체제작 하였다. 결과: 시술받은 환자의 전례에서 스텐트-그라프트 삽입시 기술적 어려움은 없었으며, 스텐트-그라프트 삽입후 4일에서 7일 사이에 시행했던 추적검사(4례)에서 스텐트-그라프트 주위부 누출이나 당초 목표했던 위이에서의 이탈은 없었다. 1례의 외사성 대동맥 파열이 었었던 환자가 시술 후 13일째 급성호흡곤란증후군 및 다장기부전으로 사망하였고, 매독성 대동맥염이 있었던 흉복부 대동맥류 환자가 시술 후 6일째 상행대동맥 및 대동맥궁에 대한 수술을 시행받고 술후 22일째 문합부위 파열로 사망하였다. 결론: 대동맥내 스텐트-그라프트를 이용한 흉복부 대동맥 질환의 치료는 수술에 따른 이환률 및 사망률을 고려할 때 특히 다장기부전으로 수술이 어려운 경우 또는 수술 후 합병증의 발생이 강력히 우려되는 경우에 안전하게 시행할 수 있는 치료의 한 방편으로서 의미를 가진다고 사료된다.행성 이하선염과 파라인플루엔자 바이러스는 외피가 있는 170-180nm 이었다.TEX>$\pm$0.10(100분), 0.46$\pm$0.11(120분), 0.52$\pm$0.15(심폐기 재가동 30분), 0.62$\pm$0.15(60분), 0.76$\pm$0.17(심폐기이탈 30분), 0.81$\pm$0.20(60분), 0.84$\pm$0.23(90분) and 0.94$\pm$0.33(120분)를 보였고 이는 역행성 뇌관류 전에 비해 유의하게 증가된 소견이었다(p<0.05). 뇌신피질, 기저핵, 해마에서 전자현미경 조직 소견을 관찰하였으며 마이토콘드리아의 부종을 관찰할 수 있었다. 결론 : 역행성 뇌관류 120분 후에 S100 베타 단백의 유의한 증가를 관찰할 수 있었으며 뇌조직 손상과의 관련성은 좀 더 연구되어야 할 부분으로 생각된다. 장기 생존 모델을 통한 재평가가 필요하다고 사료되며 심폐바이패스 시행 등의 교란 인자도 고려해야 할 것이다.비해 Progenitor II의 형질전환 효율이 현저히 떨어졌다. L. acidophilus HY7008과 HY7001은 두 기기 모두 형질전환이 이루어졌으나, L. acidophilus WEISBY와 NCFM은 Progeni-tor II에서 전이가 일어나지 않았으며, Gene Pulser에서 전이균주를 얻어 두 electroporator간에 형질전환 효율의 차이를 보였다. 11. L. casei 102S에 pLZ12를 electroporation시 낮은 전압에서 형질전환 효율이 비교적 좋았으며, 배양 시기를 달리하여 전이시켰을 때 대수생장 말기의 세포가 형질전환 효율이 좋았다. 12.
배경: 하행 흉부대동맥류를 포함한 대동맥 질환을 가진 환자들에서 히생한 대동맥내 스텐트-그라프트 삽입술의 치료효과와 추적성적 및, 대상 환자들의 임상적 특징을 통해 치료방법으로서의 적응과 역할을 알아보았다. 대상 및 방법: 1995년 이후 모두 8명의 환자에서 진단방사선과와 협진으로 스텐트-그라프트 삽입술을 시행하였으며, 시술 전 진단으로는 외상성 대동맥 파열이 3례, 동맥경화증성 대동맥류 3례, 흉부가성대동맥류 파열 1례, 매독성 대동맥염에 의한 흉복무대동맥류가 1례였다. 시술은 혈관조영실에서 혈관조영을 하면서 시행하였고, 전신마취가 3례, 국소마취가 3례였고, 2례에서 경막외 마취하에 시술하였으며, 사용한 스텐트-그라프트는 0.35mm 굵기의 스테인레스 강철사를 지그재그 형태로 구부려 만든 스텐트를 서로 연결하고 인조혈과(Dacton)을 입힌 후 봉합한 것으로 제조회사에 의뢰하여 자체제작 하였다. 결과: 시술받은 환자의 전례에서 스텐트-그라프트 삽입시 기술적 어려움은 없었으며, 스텐트-그라프트 삽입후 4일에서 7일 사이에 시행했던 추적검사(4례)에서 스텐트-그라프트 주위부 누출이나 당초 목표했던 위이에서의 이탈은 없었다. 1례의 외사성 대동맥 파열이 었었던 환자가 시술 후 13일째 급성호흡곤란증후군 및 다장기부전으로 사망하였고, 매독성 대동맥염이 있었던 흉복부 대동맥류 환자가 시술 후 6일째 상행대동맥 및 대동맥궁에 대한 수술을 시행받고 술후 22일째 문합부위 파열로 사망하였다. 결론: 대동맥내 스텐트-그라프트를 이용한 흉복부 대동맥 질환의 치료는 수술에 따른 이환률 및 사망률을 고려할 때 특히 다장기부전으로 수술이 어려운 경우 또는 수술 후 합병증의 발생이 강력히 우려되는 경우에 안전하게 시행할 수 있는 치료의 한 방편으로서 의미를 가진다고 사료된다.행성 이하선염과 파라인플루엔자 바이러스는 외피가 있는 170-180nm 이었다.TEX>$\pm$0.10(100분), 0.46$\pm$0.11(120분), 0.52$\pm$0.15(심폐기 재가동 30분), 0.62$\pm$0.15(60분), 0.76$\pm$0.17(심폐기이탈 30분), 0.81$\pm$0.20(60분), 0.84$\pm$0.23(90분) and 0.94$\pm$0.33(120분)를 보였고 이는 역행성 뇌관류 전에 비해 유의하게 증가된 소견이었다(p<0.05). 뇌신피질, 기저핵, 해마에서 전자현미경 조직 소견을 관찰하였으며 마이토콘드리아의 부종을 관찰할 수 있었다. 결론 : 역행성 뇌관류 120분 후에 S100 베타 단백의 유의한 증가를 관찰할 수 있었으며 뇌조직 손상과의 관련성은 좀 더 연구되어야 할 부분으로 생각된다. 장기 생존 모델을 통한 재평가가 필요하다고 사료되며 심폐바이패스 시행 등의 교란 인자도 고려해야 할 것이다.비해 Progenitor II의 형질전환 효율이 현저히 떨어졌다. L. acidophilus HY7008과 HY7001은 두 기기 모두 형질전환이 이루어졌으나, L. acidophilus WEISBY와 NCFM은 Progeni-tor II에서 전이가 일어나지 않았으며, Gene Pulser에서 전이균주를 얻어 두 electroporator간에 형질전환 효율의 차이를 보였다. 11. L. casei 102S에 pLZ12를 electroporation시 낮은 전압에서 형질전환 효율이 비교적 좋았으며, 배양 시기를 달리하여 전이시켰을 때 대수생장 말기의 세포가 형질전환 효율이 좋았다. 12.
Background: Endovascular stent-graft insertion in aortic diseases is now generally accepted as an attractive alternative treatment modality. We reviewed our clinical experiences of endovascular stent-graft insertion in thoracic aorta. Material and Method: Since 1995, we performed 8 cases of endovasc...
Background: Endovascular stent-graft insertion in aortic diseases is now generally accepted as an attractive alternative treatment modality. We reviewed our clinical experiences of endovascular stent-graft insertion in thoracic aorta. Material and Method: Since 1995, we performed 8 cases of endovasclar stent-graft insertion. Preoperative diagnoses were aortic aneurysms in 4, traumatic aortic ruptures in 3, and ruptured aortic pseudoaneurysm in 1. All procedures were performed in angiography room with the guidance of fluoroscopy. The stent-graft device is a custom-made 0.35mm thickness Z-shaped stainless steel wires, intertwined with each other using polypropylene suture ligation. It is covered with expanded Dacron vascular graft. Result: All procedures were performed successfully. Follow-up studies revealed 2 minimal perigraft leakages. There was no significant leakage or graft migration. 2 patients expired due to multiple organ failure and fungal sepsis. Other survivors(6) are doing well. Conclusion: Endovascular stent-graft insertion is relatively saft and effective treatment modality in the managment of various types of aortic diseases. In may be an effective alternative in aortic diseases of great surgical risk.
Background: Endovascular stent-graft insertion in aortic diseases is now generally accepted as an attractive alternative treatment modality. We reviewed our clinical experiences of endovascular stent-graft insertion in thoracic aorta. Material and Method: Since 1995, we performed 8 cases of endovasclar stent-graft insertion. Preoperative diagnoses were aortic aneurysms in 4, traumatic aortic ruptures in 3, and ruptured aortic pseudoaneurysm in 1. All procedures were performed in angiography room with the guidance of fluoroscopy. The stent-graft device is a custom-made 0.35mm thickness Z-shaped stainless steel wires, intertwined with each other using polypropylene suture ligation. It is covered with expanded Dacron vascular graft. Result: All procedures were performed successfully. Follow-up studies revealed 2 minimal perigraft leakages. There was no significant leakage or graft migration. 2 patients expired due to multiple organ failure and fungal sepsis. Other survivors(6) are doing well. Conclusion: Endovascular stent-graft insertion is relatively saft and effective treatment modality in the managment of various types of aortic diseases. In may be an effective alternative in aortic diseases of great surgical risk.
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문제 정의
저자들은 1995년부터 현재까지 서울대학교병원에서 흉부 외과와 진단방사선과의 협진으로 시행하였던 흉부 혹은 흉복부 대동맥 질환에서의 스텐트 그라프트 치료를 살펴보고 이의 유용성을 알아보고자 하였다.
제안 방법
시술에 사용되었던 스텐트 혹은 스텐트 그라프트는 아직까지 우리 나라에서는 규격 및 모양별로 상품화된 제품이 나오지 않고 있는 실정이어서 외국의 경우에 흔히 적용되고 있는 Gianturco stent를 기본골격으로 하여 시술하여야핱 환자의 진단 및 요구되는 크기에 맞춰 그때그때 주문하여 제작 하였다. 그리고 스텐트-그라프트의 장착에 필요한 밀대 (pusher rod), 안내도관(introducer)등은 자체제작하여 시술하였다. 스텐트-그라프트의 기본적인 형태는 2。자형으로 구부려 만든 0.
모든 환자들은 시출 후 4-7일 후 나선형 CT 혈관조영술을 시행하였다. 나선형 CT 혈관조영술은 술전 검사와 동일한 방법을 이용하였으며, 동맥기 영상 외에도 5~10 분의 지연 영상을 얻어 측부순환을 통한 그라프트 주위로의 조영제 유출여부를 확인하였다. 싱공적인 시술로 환자가 퇴원한 후에는 외래를 통해 주기적으로 나선형 CT 혈관조영술을 추적 시행하여 시술 직후의 소견과 비교하였다.
대동맥류의 경우 이러한 이유 때문에 특히 스텐트 그라프트를 설치해야할 대동맥류 전후의, 목부분, (aneurysmal neck)의 지름과 길이가 스텐트 그라프트 삽입술을 적용하는 데 중요한 요건이자 시술의 제한점이 되어왔다. 때문에 초기 에는 이상적인 스텐트 그라프트 삽입술의 대상이 되는 요건으로 우선 스텐트-그라프트의 삽입에 적절한 입구로 사용될 수 있는 말초동맥 또는 복부대동맥이 있어야 하며, 대동맥류는 길이가 비교적 짧고 국한되어 있으며, 대동맥류의 원위 및 근위로 대개 2cm이상 되는 원주형의 정상 직경의 대동맥이 존재하고, 내동맥류가 대동맥으로부터 기시하는 주된 혈관들을 포함하지 않는 등의 기준이 제시되었고, 이를 바탕으로 시술을 위한 환자를 선택하였다8,9). 그리나 근래 들어 스 텐트-그라프트 자체가 계속 개량되어 분지형 스텐트-그라프트, 원추형 스텐트, 대동맥분지를 위한 개창형 (fenestrated) 스 텐트-그라프트, 또는 부분적으로 스텐트만으로 이루어진 부분을 포함한 스텐트-그라프트등 다양한 종류의 스텐트-그라프트들이 시용되면서 이러한 제한점들이 많이 완화되어 대동맥궁을 포함한 상헹 대동맥에 대한 스텐트-그라프트의 삽입을 시도한 보고들도 발표되고 있다5,10).
모든 환자들은 시출 후 4-7일 후 나선형 CT 혈관조영술을 시행하였다. 나선형 CT 혈관조영술은 술전 검사와 동일한 방법을 이용하였으며, 동맥기 영상 외에도 5~10 분의 지연 영상을 얻어 측부순환을 통한 그라프트 주위로의 조영제 유출여부를 확인하였다.
설치된 안내도관 속으로 끝에 스텐트-그라프트가 장착된 밀데를 삽입하여 이미 스텐트-그라 프트를 위치시켜야 할 부위를 통과헤있는 안내도관의 끝까지 전진시킨 다음, 계속적인 투시하에 밀내는 고정한 상태에서 스텐트-그라프트를 감싸고 있는 안내도관을 후퇴시키면 서 스텐트-그라포트를 대동맥 내에 설치하였다. 밀대를 후퇴시켜 제거한 후 스텐트 그라프트의 설치가 끝나면 마지막으로 데동맥조영을 다시 시행하여 스텐트-그라프트가 정확히 설치되었는지 확인하고, 그라프트 주위로의 유출 여부를 확인한 후 절개된 대퇴동맥을 봉합하였다.
035 inch Amplatz heavy-duty guidewire, Cook, Bloomington, IN) 및 안내도관 (introducer)을 삽입하였다. 설치된 안내도관 속으로 끝에 스텐트-그라프트가 장착된 밀데를 삽입하여 이미 스텐트-그라 프트를 위치시켜야 할 부위를 통과헤있는 안내도관의 끝까지 전진시킨 다음, 계속적인 투시하에 밀내는 고정한 상태에서 스텐트-그라프트를 감싸고 있는 안내도관을 후퇴시키면 서 스텐트-그라포트를 대동맥 내에 설치하였다. 밀대를 후퇴시켜 제거한 후 스텐트 그라프트의 설치가 끝나면 마지막으로 데동맥조영을 다시 시행하여 스텐트-그라프트가 정확히 설치되었는지 확인하고, 그라프트 주위로의 유출 여부를 확인한 후 절개된 대퇴동맥을 봉합하였다.
시술부위의 대퇴동맥을 통상적인 방법으로 박리한 디음 5000-10000 IU의 헤파린을 정맥 내 주사하고 노출된 대되동 맥의 근위부 및 원위부를 혈관겸자로 잡고 절개한 후 절기된 대퇴동맥을 통해 투시하에 안내철선(0.035 inch Amplatz heavy-duty guidewire, Cook, Bloomington, IN) 및 안내도관 (introducer)을 삽입하였다. 설치된 안내도관 속으로 끝에 스텐트-그라프트가 장착된 밀데를 삽입하여 이미 스텐트-그라 프트를 위치시켜야 할 부위를 통과헤있는 안내도관의 끝까지 전진시킨 다음, 계속적인 투시하에 밀내는 고정한 상태에서 스텐트-그라프트를 감싸고 있는 안내도관을 후퇴시키면 서 스텐트-그라포트를 대동맥 내에 설치하였다.
시술에 사용되었던 스텐트 혹은 스텐트 그라프트는 아직까지 우리 나라에서는 규격 및 모양별로 상품화된 제품이 나오지 않고 있는 실정이어서 외국의 경우에 흔히 적용되고 있는 Gianturco stent를 기본골격으로 하여 시술하여야핱 환자의 진단 및 요구되는 크기에 맞춰 그때그때 주문하여 제작 하였다. 그리고 스텐트-그라프트의 장착에 필요한 밀대 (pusher rod), 안내도관(introducer)등은 자체제작하여 시술하였다.
시술은 방사선과 내의 혈관조영실에서 이루어졌으며, 환자들은 상황에 따라 전신, 국소 혹은 경막외 마취를 유도한 후에 수술부위(양측 서혜부) 소독을 하고 일반적인 방법으로 수술부위를 draping 하였다. 대개 먼저 병변의 정확한 위치와 상태를 파악하기 위해 시술 부위의 반대편의 데퇴동맥을 셀 딩거 기법으로 천자하여 카데터를 삽입한 후 대동맥조영술 을 시행하여 데동맥조영상을 얻었니-.
나선형 CT 혈관조영술은 술전 검사와 동일한 방법을 이용하였으며, 동맥기 영상 외에도 5~10 분의 지연 영상을 얻어 측부순환을 통한 그라프트 주위로의 조영제 유출여부를 확인하였다. 싱공적인 시술로 환자가 퇴원한 후에는 외래를 통해 주기적으로 나선형 CT 혈관조영술을 추적 시행하여 시술 직후의 소견과 비교하였다. 스텐트 그라프트를 시술한 67세 남자 환자의 시술 직후 흉부방사선 소견(Fig.
대상 데이터
1995년부터 시작하여 2CW년 현재까지 진단방사선과와 협진으로 시술한 총 8례의 대동맥실환을 진단별로 살펴보면 다음과 같다(Table 1). 대개의 경우 외국의 보고에서처럼 수술적 적응이 되는 대동맥 질환을 가진 환자들 중 전신상태 가 나빠서 응급수술을 시행하기 힘든 환지들.
싱공적인 시술로 환자가 퇴원한 후에는 외래를 통해 주기적으로 나선형 CT 혈관조영술을 추적 시행하여 시술 직후의 소견과 비교하였다. 스텐트 그라프트를 시술한 67세 남자 환자의 시술 직후 흉부방사선 소견(Fig. 2)과 추적 관찰시 시행한 흉부 전산화 단층 촬영 소견(Fig. 3) 이다.
성능/효과
또한 이론적으로 생각할 수 있는 스텐트 그라프트의 위치이동은 성공적으로 시술된 전 례에 서 시술직후 및 추적관찰 시에도 빌-견할 수 없었다. 1례에서 성공적인 대동맥 시술 후 발생한 식도-기관루에 대해 식도 스텐트를 삽입하고 총경정맥영잉을 공급하다 경구 섭취가 가능해져 퇴원한 경우가 있었는데 스텐트 그라프트 치료와 연관되었다기보다는 늦게 발견된 경우로 보는 것이 타당할 것으로 생각된다.
비를 보였으나 자연회복 되었으며, 이를 시술중의 카테터 조작과 연관짓기는 어려웠다. 전체 8명의 환지늘 중 시술 후 사망이 2명이었으며, 2명 모두 시술 후 30일 이네에 사망하였다. 2례의 사망례중 례는 추락사고로 외상성 대동맥 파열과 함께, 전신에 다발성 골절과 복부장기의 파열이 있었고, 혼수상태에서 응급실로 내원하였던 환자로 시술 후 14일째 다발성 장기부전 및 추락당시 동반된 폐좌상에 의한 성인호흡곤란증후군으로 사망하였고, 다른 한례는 다발성 진균성 대동맥류 로 스텐트-그라프트 시술 전 하행흉부대동맥에 인조혈관 대치술을 시행받았던 병력을 가진 환자로 이전 수술의 문합부위 누출에 대해 스텐트-그라프트 삽입술 시행하였고, 시행 후 6일째 상행데동맥류의 크기증가로 상행대동맥에 대한 수술을 시행하였으나 수술 후 22일째 문합부위 파열로 사망하였던 례였다.
후속연구
하지만 수술을 피함으로써 그와 연관한 각종 합병증을 줄일 수 있는 잇점이 갖는 의미는 특히 고령의 환자들, 심폐기능 및 신장기능이 많이 저하된 환자들, 그리고 이전에 흉부내동맥에 대한 복잡한 수술의 병력이 있는 환자들에게서 매우 크다고 할 수 있다. 앞으로 기구 및 소재의 게선과 아울러 이러한 시술이 많이 시행되면 수술과 비교히-여 이러한 시술의 유용성과 장기효과를 좀더 객관적으로 파악할 수 있으리라 기대한다.
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