Objective : To analyze the radiosurgical results of intracranial meningiomas after Gamma Knife radiosurgery (GKS) and to assess the possible factors related to the outcome and complications in treating meningiomas. Patients and Methods : We retrospectively reviewed the clinical and radiological data...
Objective : To analyze the radiosurgical results of intracranial meningiomas after Gamma Knife radiosurgery (GKS) and to assess the possible factors related to the outcome and complications in treating meningiomas. Patients and Methods : We retrospectively reviewed the clinical and radiological data in 179 patients(194 lesions) treated with GKS for intracranial meningiomas between May 1992 and October 2000. Radiosurgical responses were categorized as shrinkage, stasis and enlargement, and we defined the shrunken and static group as a radio-logical control. A Cox proportional hazards model was used to evaluate the correlation between the radiosurgical outcomes and various factors such as location and size of tumor, age and gender of patients, relation to venous sinus, pre-GKS degree of edema, treatment modality, radiosurgical parameters, and pathologic findings. Results : Patients were grouped into skull base meningiomas(57.7%), non-skull base tumor including convexity, parasagittal, and falx meningiomas(37.1%), and others(5.2%) according to the location of tumors. The mean maximum dose and the margin dose of tumor was 30.0Gy(19-45Gy) and 15.1Gy(9.5-24.5Gy), respectively. The mean volume of the tumors was 9.4cc(0.003-45.0cc). The radiologic control rate was 97.1%. The radiation induced imaging change with or without neurologic deficit was the most common complication(23.6%). There were seen mostly in convexity, parasagittal, and falx meningiomas which were deeply embedded in cortex. Conclusion : GKS for intracranial meningioma seems to be safe and effective treatments. However, GKS should be considered very cautiously in non-skull base tumor such as convexity, parasagittal, or falx meningiomas with regards to patient's age and general condition, size and location of tumor, pattern of embedding into cortex, presenting symptoms and patient's preference.
Objective : To analyze the radiosurgical results of intracranial meningiomas after Gamma Knife radiosurgery (GKS) and to assess the possible factors related to the outcome and complications in treating meningiomas. Patients and Methods : We retrospectively reviewed the clinical and radiological data in 179 patients(194 lesions) treated with GKS for intracranial meningiomas between May 1992 and October 2000. Radiosurgical responses were categorized as shrinkage, stasis and enlargement, and we defined the shrunken and static group as a radio-logical control. A Cox proportional hazards model was used to evaluate the correlation between the radiosurgical outcomes and various factors such as location and size of tumor, age and gender of patients, relation to venous sinus, pre-GKS degree of edema, treatment modality, radiosurgical parameters, and pathologic findings. Results : Patients were grouped into skull base meningiomas(57.7%), non-skull base tumor including convexity, parasagittal, and falx meningiomas(37.1%), and others(5.2%) according to the location of tumors. The mean maximum dose and the margin dose of tumor was 30.0Gy(19-45Gy) and 15.1Gy(9.5-24.5Gy), respectively. The mean volume of the tumors was 9.4cc(0.003-45.0cc). The radiologic control rate was 97.1%. The radiation induced imaging change with or without neurologic deficit was the most common complication(23.6%). There were seen mostly in convexity, parasagittal, and falx meningiomas which were deeply embedded in cortex. Conclusion : GKS for intracranial meningioma seems to be safe and effective treatments. However, GKS should be considered very cautiously in non-skull base tumor such as convexity, parasagittal, or falx meningiomas with regards to patient's age and general condition, size and location of tumor, pattern of embedding into cortex, presenting symptoms and patient's preference.
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문제 정의
최근 고해상도의 영상진단기법과 3차원 좌표를 이용한 수술 및 치료 방법이 많은 발전을 보이고 있어, 뇌수막종에 대한 감마나이프 방사선수술의 정확도와 방사선량의 계산에도 많은 향상을 보이고 있다. 본 연구에서는 뇌수막종에 대한 감마나이프 방사선수술의 효과와 문제점을 분석하고, 여기에 영향을 주는 요인을 알아보고자 하였다.
제안 방법
감마나이프 방사선수술 후 영상변화와 관련된 요인을 분석해 보았다. 단순변수 분석(univariate analysis)에서는 비뇌기저부 위치(p<0.
부종등급 0은 종양주변에 부종이 전혀 없는 것을 뜻하며, 0보다 등급이 커질수록 부종의 정도가 심해짐을 뜻한다. 기타 임상양상의 변화 등의 병력 분석도 후향적으로 분석하였다.
첫번째 환자는 좌측 후두엽 궁융부에 발생한 수막종으로 종양제거술 후 6년만에 재발한 종양에 대해 감마나이프 방사선수술을 시행하였고, 3년만에 거의 보이지 않을 정도로 감소하였다가 시술 후 7년 만에 술전 보다 5배정도로 커지면서 재발하여 종양제거술을 다시 시행하였다. 두번째 환자는 추사체 수막종(petroclival meningioma)으로 63개월만에 재발을 하여 다시 감마나이프 방사선수술을 시행하였다. 세번째 환자는 궁융부 수막종으로 일차치료로 감마나이프 방사선수술을 시행한 후 28개월만에 다발성으로 재발하였으나 더 이상의 치료를 원하지 않아 추적관찰만 하고 있다.
또한, 시신경계 이상을 보인 환자에서 MRI를 해보면 방사선의 영향을 받은 쪽의 시신경에서 조영증강을 보이면서 부종을 동반하는 소견을 관찰할 수 있다 하였다. 방사선수술 후 시신경계 합병증을 초래할 수 있는 위험요소로, 시신경계에 8Gy이상이 조사된 경우, 이전에 고식적 방사선 치료를 받은 경우, 감마나이프 방사선수술 이전에 이미 시신경계 이상이 있었던 경우, 종양이 큰 경우, 등선량중심점이 시신경계에 5mm이내에 있을 경우를 제시하였다. 보고에 따라 10Gy 이상이 조사되어도 안전하다는 발표들도 있으나 최대 10Gy이상은 조사되지 않도록 하는 것이 안전하리라 생각되며, 최근 신경영상기술의 발전과 방사선수술 술기의 발전으로 시신경계에 상당히 근접한 종양들도 허용량이상의 방사선이 시신경계에 조사되지 않도록 하면서도 효과적인 종양조절이 가능해지고 있다13).
그러나, 이는 고해상도의 영상 진단이 발달되기 전의 보고로, Condra등3)에 의하면 262명의 양성 뇌수막종을 치료한 결과에서 15년 국소 종양조절율을 종양의 완전 제거의 경우 76%, 불완전 제거 후 방사선 치료를 추가로 시행한 경우 87%를 보고하였고, 불완전 제거만 시행한 경우는 종양의 조절이 30%에서만 가능했다고 보고하였다. 이들은 수술후 방사선 치료의 방법으로 고식적 방사선 치료는 51.7 Gy(50~55Gy)를 조사하였고, 일차적 치료로서의 감마나이프 방사선수술로는 15Gy(12.5~20Gy)를 70~90%의 경계로 평균 3개의 등선량중심점을 사용하여 조사하였다. 이들은 다변수 분석에 의한 15년 생존율을 불완전 제거의 경우 51%, 완전 제거의 경우 88%, 불완전 제거후 방사선 치료의 경우 86%로 보고하면서, 비정형 조직소견과 국소 재발이 생존율 저하의 유의한 요소라고 제시하였다.
2%는 고식적 방사선치료에 실패한 경우였다. 종양의 부피는 평균 4.0cc(0.12~28.5cc)였고, 50% 등선량곡선을 적용하여 평균 6.3개의 등선량중심점을 사용해서 평균 최대방사선량을 30Gy로 하였다. 2년간의 방사선학적인 추적에서는 63%가 종양 부피의 감소를 보였고, 32%가 성장정지를 보였으며, 5%가 부피의 증가를 보였다.
감마나이프 방사선수술 후 종양의 크기가 증가한 경우는 4예가 있었다(Table 3). 첫번째 환자는 좌측 후두엽 궁융부에 발생한 수막종으로 종양제거술 후 6년만에 재발한 종양에 대해 감마나이프 방사선수술을 시행하였고, 3년만에 거의 보이지 않을 정도로 감소하였다가 시술 후 7년 만에 술전 보다 5배정도로 커지면서 재발하여 종양제거술을 다시 시행하였다. 두번째 환자는 추사체 수막종(petroclival meningioma)으로 63개월만에 재발을 하여 다시 감마나이프 방사선수술을 시행하였다.
대상 데이터
2%였다. 뇌수막종 187명 중 대상의 균일성을 위해 비정형성(atypical) 수막종 1명과 악성 수막종 7명은 제외하고, 179명의환자에서 194개의 병소를 대상으로 하였다. 이중 9명은 다발성 수막종인 경우였다.
본 연구에서는 2명에서 일시적인 뇌신경장애가 발생하였다. 첫번째 경우는 해면정맥동과 안와를 침범한 수막종으로 종양경계부에 11Gy가 조사되었으며, 시술 후 6개월째에 약 한달간의 안면부 감각저하가 나타났다.
데이터처리
통계 분석은 Cox proportional hazard model을 사용하였고, 환자의 연령과 성별, 종양의 위치와 크기, 정맥동과의 관계, 시술 전 종양주변 부종의 정도, 치료 방법, 방사선수술시 조사한 최대방사선량과 종양경계부에 투여된 방사선량을 변수로 분석하였다.
이론/모형
선량계획은 1999년 9월까지는 KULA시스템(version 5.4, Elekta, Sweden)을 사용하였고 그 이후에는 GammaPlan (version 5.30, Elekta, Sweden)을 이용하였다.
성능/효과
3개의 등선량중심점을 사용해서 평균 최대방사선량을 30Gy로 하였다. 2년간의 방사선학적인 추적에서는 63%가 종양 부피의 감소를 보였고, 32%가 성장정지를 보였으며, 5%가 부피의 증가를 보였다. 즉, 방사선학적 억제율은 95%였다.
4). 33예 중 20예(60.6%)에서는 증상 없이 MRI에서만 관찰되었으며, 증상을 일으켰던 경우는 13예(39.4%) 로, 뇌압상승으로 인한 두통 6예, 간질 4예, 신경학적 장애 3예였다. 신경학적 장애는 반신마비, 두정엽증후군, 소뇌기능 이상 등이었으며 모두 일과성으로 완전 회복되었다.
The imaging change was well responded to steroid therapy. Sixteen months after Gamma Knife radiosurgery, the imaging change is completely improved and the tumor is slightly shrunken.
셋째, 뇌수막종이 크기가 작을 때 발견되는 경우가 많다. 넷째, 방사선 효과를 최대로 볼 수 있을 정도로 천천히 자란다. 다섯째, 종양혈관이 경막에서 들어오는 경우가 많아 이것을 방사선 조사에 포함해서 종양 괴사를 유도할 수 있다.
본 연구에서도 뇌기저부의 수막종에 비해 궁융부, 방시상, 대뇌겸 등 대뇌반구부의 수막종이 감마나이프 방사선수술 후 영상변화의 비율이 의미있게 높게 나타났다. 단순변수 분석에서는 수막종의 위치, 최대방사선량, 종양경계부 방사선량 등이 통계적으로 의미가 있었으나, 다변수 분석에서는 오직 수막종의 위치만이 통계적으로 유의한 영향을 주는 것으로 나타났다. 다른 저자들이 보고한 방사선수술전 부종여부와 정도, 정맥동 폐색정도, 환자의 나이 등은 큰 영향을 주지 못하는 것으로 나타났다.
6%에서 경험하였다. 대부분은 증상 없이 발견되었으며 그중 9.1%만이 신경학적 장애를 나타냈고, 모두 일과성 증상으로 완전 회복되었다. 방사선수술 후 병변주변의 영상변화의 원인이나 자세한 병태생리에 대해서는 아직까지도 정확히 알려져 있지는 않다.
첫번째 경우는 해면정맥동과 안와를 침범한 수막종으로 종양경계부에 11Gy가 조사되었으며, 시술 후 6개월째에 약 한달간의 안면부 감각저하가 나타났다. 두번째는 해면정맥동의 수막종으로 종양경계부에 13.3Gy가 조사되었으며, 18개월 후 외향신경마비가 발생하여 2달간 지속 후 호전되었다.
첫째, 수막종이 피막에 싸여있고 뇌실질을 침윤하지 않는 특성이 있어 방사선 조사량을 정확하게 할 수 있다. 둘째, CT나 MRI에서 잘 보이므로 방사선 양의 계산에 용이하다. 셋째, 뇌수막종이 크기가 작을 때 발견되는 경우가 많다.
세번째 환자는 궁융부 수막종으로 일차치료로 감마나이프 방사선수술을 시행한 후 28개월만에 다발성으로 재발하였으나 더 이상의 치료를 원하지 않아 추적관찰만 하고 있다. 마지막 환자는 방시상 수막종으로 역시 일차치료로 방사선수술을 시행한 후 11개월만에 재발하였으나 이후 추적관찰이 되지 않고 있다.
다만, 이들은 크기가 큰 종양에서의 감마나이프 방사선수술의 문제는 선량계획에도 있지만 술후 종양주변의 부종이 심해지는 경우를 약 30%에서 경험하였고 약물 치료로 대부분 호전을 보았다고 보고하였다. 본 연구에서는 종양의 크기가 감마나이프 방사선수술의 치료성적이나 합병증 발생에 큰 영향을 주지는 못하는 것으로 나타났다. 이것은 처음 치료방법을 결정할 때부터 크기가 큰 종양을 감마나이프 방사선수술 대상에서 제외하여서, 방사선 수술에는 적정크기이하의 종양만 포함되었기 때문으로 생각 된다.
본 연구에서도 감마나이프 방사선수술 이후 MRI상 종양 주변에 영상변화가 발생한 경우를 23.6%에서 경험하였다. 대부분은 증상 없이 발견되었으며 그중 9.
. 본 연구에서도 감마나이프 방사선수술을 받은 수막종 중 뇌기저부의 비율이 57.7%로 전체 수막종에서 차지하는 뇌기저부 수막종의 비율보다 매우 높았다. 그러나, 이 곳에는 여러 개의 뇌신경과 주요 구조물들이 있어 방사선량 계획에 상당한 주의를 요한다2)14)24).
본 연구에서도 뇌기저부의 수막종에 비해 궁융부, 방시상, 대뇌겸 등 대뇌반구부의 수막종이 감마나이프 방사선수술 후 영상변화의 비율이 의미있게 높게 나타났다. 단순변수 분석에서는 수막종의 위치, 최대방사선량, 종양경계부 방사선량 등이 통계적으로 의미가 있었으나, 다변수 분석에서는 오직 수막종의 위치만이 통계적으로 유의한 영향을 주는 것으로 나타났다.
4%) 로, 뇌압상승으로 인한 두통 6예, 간질 4예, 신경학적 장애 3예였다. 신경학적 장애는 반신마비, 두정엽증후군, 소뇌기능 이상 등이었으며 모두 일과성으로 완전 회복되었다. 이러한 영상변화는 평균 37.
신경학적 장애는 반신마비, 두정엽증후군, 소뇌기능 이상 등이었으며 모두 일과성으로 완전 회복되었다. 이러한 영상변화는 평균 37.3개월(6.4~86.3개월)까지 추적 관찰 되었는데, 감마나이프 방사선수술 후 평균 7.8개월(2.8~48.9개월)에 나타났고, 3개월에서 길게는 28개월(평균 13.5개월)까지 지속되었다. 영상변화를 종양의 위치별로 분류해보면 뇌기저부 수막종 79예 중 4예(5.
2년간의 방사선학적인 추적에서는 63%가 종양 부피의 감소를 보였고, 32%가 성장정지를 보였으며, 5%가 부피의 증가를 보였다. 즉, 방사선학적 억제율은 95%였다. 이들은 치료 실패가 4.
본 연구에서는 2명에서 일시적인 뇌신경장애가 발생하였다. 첫번째 경우는 해면정맥동과 안와를 침범한 수막종으로 종양경계부에 11Gy가 조사되었으며, 시술 후 6개월째에 약 한달간의 안면부 감각저하가 나타났다. 두번째는 해면정맥동의 수막종으로 종양경계부에 13.
2예의 뇌신경장애는 모두 일과성이었다. 해면정맥동에 발생한 수막종 제거 후 감마나이프 방사선수술을 시행한 환자에서 일시적인 외향신경마비가 발생하였고, 해면정맥동과 안와를 침범한 수막종 환자에서 감마나이프 방사선수술 후 일시적인 안면의 감각저하가 발생하였다.
후속연구
뇌수막종에 대한 감마나이프 방사선수술은 일차적 치료나 수술적 제거 후의 보조적 치료로서 안전하고 효과적이 치료방법의 하나로 생각된다. 궁융부, 방시상, 대뇌겸 등 대뇌반구부의 수막종에 대한 감마나이프 방사선수술은 시술 후 종양주변 부종으로 생각되는 영상변화가 올 가능성이 높으므로, 환자의 나이, 전신상태, 종양의 크기 및 위치, 성장하는 양상, 주 증상, 그리고 환자 및 보호자의 의견 등을 종합적으로 충분히 고려하여 주의 깊게 결정해야 할 것이다.
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