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문제 정의
- 본 연구에서는 10세 이하의 환자는 2명이었으며 64개월 동안 추시 관찰하면서 기능적 결과와 초기, 후기의 합병증을 조사하여 회전 성형술의 임상적 경험을 알아보았다.
제안 방법
- 병변의 위치는 골육종의 경우 대퇴골 원위부가 13례, 경골 근위부가 5례였으며, 거대 세포종은 대퇴골 원위부가 4례, 경골 근위부가 2례였고, 활막 육종 2례는 모두 대퇴골 원위부에 위치하였다(Table 1). 18례의 골육종 중 8례에서 Adriamycin과 Cis-platin으로 술전 항암 화학요법을 시행하였으며, 전 예에서 Adriamycin과 Cis-platin 또는 Ifosfamide와 Methotrexate와 Toposide(VP-16)로 술후 항암 화학요법을 시행하였다. 활막 육종의 경우는 1례는 Adriamycin과 DTIC, 1례는 Vincristine, Cyclophoshamide와 Actinomycin-D를 이용하여 술후 함암 화학요법을 시행하였다.
- 결과는 초기 합병증, 후기 합병증, 기능적 결과, 종양학적 결과로 나누어서 평가하였으며, 정신과적 문제는 설문지를 통하여 조사하였다3).
- 2 %의 발생율을 보였고 모두 골이식으로 골유합을 얻었다. 국소 재발이 있었던 2례는 고관절 이단술로 치료하였다. 족관절 이단술을 시행한 예가 2례 있었으며 이는 부정회전과 관절운동 제한에 의한 경우였다.
- 대퇴부와 하퇴부의 크기가 다르기 때문에 대퇴부와 하퇴부의 피부 절개시 하퇴부를 보다 비스듬히 절단하여 서로 외주(circumference)가 일치하게끔 하였으며, 절골술 후 고정은 압박 금속판(dynamic compression plate)과 나사못을 이용하여 고정하였다. 대퇴 동맥 및 정맥은 절단 후, 후경골 동맥 및 정맥과 단단 문합(end to end anastomosis)하고, 다른 혈관들은 결찰하였다. 좌골 신경과 경골 신경, 비골 신경은 세밀히 박리하여, 꼬이지 않게 하여 주위 연부조직에 안착시켰다.
- 종양은 5~7cm 정도의 정상조직을 포함하여 원통형으로 절제하였다. 대퇴부와 하퇴부의 크기가 다르기 때문에 대퇴부와 하퇴부의 피부 절개시 하퇴부를 보다 비스듬히 절단하여 서로 외주(circumference)가 일치하게끔 하였으며, 절골술 후 고정은 압박 금속판(dynamic compression plate)과 나사못을 이용하여 고정하였다. 대퇴 동맥 및 정맥은 절단 후, 후경골 동맥 및 정맥과 단단 문합(end to end anastomosis)하고, 다른 혈관들은 결찰하였다.
- 3cm이 차이를 보였다. 보조기는 1~2년에 한번씩 교체하였다. 환자들은 일상 생활의 보행에는 불편을 느끼지 않았으나, 계단을 오를 때나 등산 등에 불편을 호소하는 환자도 있었다.
- 본 연구에서는 초기 합병증으로 혈전에 의한 합병증이 3례로 2례에서는 대퇴 절단술이 불가피 하였고, 1례에서는 혈전제거를 시행하여 치료하였으나 족부의 반복되는 괴양으로 추후 족관절 이단술을 시행받았다. 후기 합병증으로 6례에서 불유합이 발생하여 27.
- 본원 정형외과에서 슬관절 주위의 악성 및 침윤성 골종양으로 분절 절제 및 회전 성형술을 시행받은 26례에 대하여 그 결과를 분석하였다.
- 대퇴골과 경골의 절단 위치는 종양의 위치와 크기, 새로운 대퇴부의 길이를 고려하여서 정하였다. 성장이 끝나지 않은 환아에서는 향후 길이 성장을 고려하여서, 절단단의 길이를 계산하였다. 즉, 남아에서는 16세까지, 여아에서는 14세까지 길이 성장이 일어나며, 원위 대퇴골은 연간 대략 10mm, 원위 경골은 연간 5mm의 길이 성장이 일어나기 때문에, 차이인 연간 5mm의 길이를 고려하여, 환측 하지의 새로운 슬관절을 길게 만들었다.
- 수술 후 혈관이 꼬이는 것을 방지하기 위해서, 혈관을 말아서 길이를 줄이는 대신에, 절제 후 서로 문합하였다. 주위 연부 조직에 안착시킨 신경이 꼬임으로, 신경으로 가는 혈류장애가 유발되어 신경의 괴사나 유착이 생길 수 있으나, 추시 결과 문제를 일으킨 예는 없었다.
- 즉, 남아에서는 16세까지, 여아에서는 14세까지 길이 성장이 일어나며, 원위 대퇴골은 연간 대략 10mm, 원위 경골은 연간 5mm의 길이 성장이 일어나기 때문에, 차이인 연간 5mm의 길이를 고려하여, 환측 하지의 새로운 슬관절을 길게 만들었다. 절제연은 수술장에서 신경 혈관총에 종양의 침습이 없음을 확인하였고, 동결절편에 의해 종양세포의 유무를 확인하고 광범위 절제술을 시행하였다. 종양은 5~7cm 정도의 정상조직을 포함하여 원통형으로 절제하였다.
- 국소 재발이 있었던 2례는 각각 수술 후 5개월, 77개월에 고관절 이단술을 시행하였으나 모두 원격 전이가 발생하였다. 폐로의 원격 전이가 있었던 골육종 중 3례에 대하여 전이 병소 제거술을 시행하였다. 2례는 stage IIB로 그중 1례는 수술 후 20개월, 108개월에 전이 병소 제거 수술을 시행하여 120개월까지 재발의 소견을 보이지 않고 있으며, 다른 1례는 수술 후 77개월, 89개월에 전이 병소를 제거하는 수술을 시행하였으나 96개월에 사망하였다.
- 18례의 골육종 중 8례에서 Adriamycin과 Cis-platin으로 술전 항암 화학요법을 시행하였으며, 전 예에서 Adriamycin과 Cis-platin 또는 Ifosfamide와 Methotrexate와 Toposide(VP-16)로 술후 항암 화학요법을 시행하였다. 활막 육종의 경우는 1례는 Adriamycin과 DTIC, 1례는 Vincristine, Cyclophoshamide와 Actinomycin-D를 이용하여 술후 함암 화학요법을 시행하였다.
대상 데이터
- 1988년 2월부터 1994년 6월까지 본원 정형외과에서 슬관절 부위의 악성 및 침윤성 골종양으로 하지 분절 절제 및 회전 성형술로 치료 받고 추시가 가능하였던 26명을 대상으로 하여 후향적 분석을 하였다. 추시 기간은 악성 종양의 경우 평균 57개월(6~120개월)이었으며, 성별은 총 26례 중 남자가 14례, 여자가 12례였으며, 평균 연령은 21.
- 활막 육종 2례의 경우 국소 재발은 없었으나 원격 전이는 1례 관찰되었다. 1례는 지속적 무병생존(CDF)을 보였고 전이된 1례는 질병으로 사망(DOD) 하였다. 골육종 18례의 경우 국소 재발이 2례, 원격 전이가 9례 발생하였으며 국소 재발이 있었던 2례 모두 고관절 이단술을 시행하였으나 원격 전이가 발생하였다.
- 본 연구에서는 6례의 거대 세포종이 있었으며, 그 중 5례는 병적 골절로 주위 연부 조직이 오염된 경우였고, 나머지 1례는 피부의 상처를 동반한 매우 큰 종괴로 종양 삽입물의 사용이 불가능하였다. 하지만, 적응증을 지나치게 광범위하게 확대한 감이 있다.
데이터처리
- 수술 후 기능적 결과에 대한 평가는 혈전증이 발생하여 대퇴부 절단을 시행한 2례와 반복되는 족부의 궤양으로 Syme 절단을 시행한 1례, 그리고 패혈증으로 사망한 1례를 제외한 22례에 대하여 Shriner’s rating system에 따라 실시하였다(Table 2).
성능/효과
- 성장이 끝나지 않은 환아에서는 향후 길이 성장을 고려하여서, 환측 하지의 절단단을 길게 만들었다. 15세 이하의 환자로 합병증으로 절단술을 시행한 2명을 제외한, 기능학적 평가가 가능했던 3명의 추시 결과, 환측 원위 경골의 길이 성장은 잘 일어나, 새로운 대퇴부의 길이는 건측과 비교해서, 성장 완료시 각각 1.4cm, 2.0cm, 1.3cm이 차이를 보였다. 보조기는 1~2년에 한번씩 교체하였다.
- 활막 육종 2례의 경우 국소 재발은 없었으나 폐로의 원격 전이가 1례 있었다. 1례는 지속적 무병생존을 보였고, 원격전이가 있었던 1례는 질병으로 사망하였다.
- 폐로의 원격 전이가 있었던 골육종 중 3례에 대하여 전이 병소 제거술을 시행하였다. 2례는 stage IIB로 그중 1례는 수술 후 20개월, 108개월에 전이 병소 제거 수술을 시행하여 120개월까지 재발의 소견을 보이지 않고 있으며, 다른 1례는 수술 후 77개월, 89개월에 전이 병소를 제거하는 수술을 시행하였으나 96개월에 사망하였다. 나머지 1례는 stage III로 수술 후 2개월에 전이 병소를 제거하였으나 12개월에 사망하였다.
- 나머지 1례는 stage III로 수술 후 2개월에 전이 병소를 제거하였으나 12개월에 사망하였다. 9례에서 질병으로 사망(dead of disease; DOD)하였고 8례에서는 지속적인 무병생존(continuous disease free survival; CDF)을 보였고, 1례는 원격전이가 있었으나 무병상태 생존중(no evidence of disease; NED)이었다. Kaplan-Meier 분석에 의한 병기 IIB의 골육종 16례의 5년 생존율은 62.
- 골육종 18례의 경우 국소 재발이 2례, 원격 전이가 9례 발생하였으며 국소 재발이 있었던 2례 모두 고관절 이단술을 시행하였으나 원격 전이가 발생하였다. 9례에서 질병으로 사망하였고 8례에서 지속적인 무병생존을 보였고, 1례는 원격 전이가 있었으나 무병상태 생존중(NED)이다.
- 약 10세 미만의 소아에서 많은 하지 부동이 예상되는 경우, 특히 성장에 따라 골수강의 확장으로 종양 삽입물의 해리가 예상되는 경우, 또한 성인에서는 종양학적인 이유로 대퇴부 절단술이 불가피한 경우에, 부분 사지 구제술로써 본 수술의 적응증이 되며 이때 대퇴 절단술 대신에 하퇴부 절단술이 되어 기능을 개선시킬 수 있다. 결론적으로 소아나 성인에서 stage IIB 이상의 악성 종양으로 사지 재건술을 위한 광범위 절제술을 할 수 없어 절단술이 불가피한 경우에 기능적으로 우수한 회전 성형술은 부분 사지구제술로써 유효한 방법의 하나로 사료된다.
- 국소 재발은 2례에서 관찰되었고, 원격 전이는 10례에서 관찰되었으며 9례에서는 폐로, 1례에서는 폐와 뇌로 전이되었으며 수술부터 전이까지의 평균 기간은 14개월(5~31개월)이었다.
- 골육종 18례의 경우 국소재발이 2례, 원격 전이가 9례 발생하였다. 국소 재발이 있었던 2례는 각각 수술 후 5개월, 77개월에 고관절 이단술을 시행하였으나 모두 원격 전이가 발생하였다. 폐로의 원격 전이가 있었던 골육종 중 3례에 대하여 전이 병소 제거술을 시행하였다.
- 슬관절 주위의 악성 및 침윤성 골종양으로 종양 절제 후, 종양 삽입물의 사용이 불가능하여 절단술이 필요했던 환자를 대상으로 분절 절제 및 회전 성형술로 치료하고 평균 57개월 동안 추시 관찰한 결과, 기능적으로 우수함을 알 수 있었다. 약 10세 미만의 소아에서 많은 하지 부동이 예상되는 경우, 특히 성장에 따라 골수강의 확장으로 종양 삽입물의 해리가 예상되는 경우, 또한 성인에서는 종양학적인 이유로 대퇴부 절단술이 불가피한 경우에, 부분 사지 구제술로써 본 수술의 적응증이 되며 이때 대퇴 절단술 대신에 하퇴부 절단술이 되어 기능을 개선시킬 수 있다.
- 슬관절의 기능은 Shriner의 방법에 의하여 7항목에 10점 만점으로 평가하였으며, 1명을 제외한 21례에서 양호 이상의 결과를 보였고, 이중 우수가 18례로 81.8 %를 차지하였다. 족관절의 운동범위도 - 11º~ 80º로 Hanlon과 Krajbich4)의 경우 굴곡이 평균 82º와 비교하여 유사한 결과를 보였다.
- 수술 후 기능적 결과에 대한 평가는 혈전증이 발생하여 대퇴부 절단을 시행한 2례와 반복되는 족부의 궤양으로 Syme 절단을 시행한 1례, 그리고 패혈증으로 사망한 1례를 제외한 22례에 대하여 Shriner’s rating system에 따라 실시하였다(Table 2). 이중 18례에서 우수(excellent), 3례에서 양호(good), 1례에서 보통(fair)의 결과를 나타내었다. 족관절의 운동 범위는 평균 - 11º(족배굴) ~ 80º(족저굴)였으며, 이학적 검사상 족배굴 운동이 8º에서 -11º로, 족저굴 운동이 32º에서 80º로 변화하는 것으로 보아 전체 운동 범위도 증가하지만 운동축도 신전 운동측으로 이동하는 양상을 보였다(Table 3).
- 족관절의 운동 범위는 평균 - 11º(족배굴) ~ 80º(족저굴)였으며, 이학적 검사상 족배굴 운동이 8º에서 -11º로, 족저굴 운동이 32º에서 80º로 변화하는 것으로 보아 전체 운동 범위도 증가하지만 운동축도 신전 운동측으로 이동하는 양상을 보였다(Table 3).
- 본 연구에서는 초기 합병증으로 혈전에 의한 합병증이 3례로 2례에서는 대퇴 절단술이 불가피 하였고, 1례에서는 혈전제거를 시행하여 치료하였으나 족부의 반복되는 괴양으로 추후 족관절 이단술을 시행받았다. 후기 합병증으로 6례에서 불유합이 발생하여 27.2 %의 발생율을 보였고 모두 골이식으로 골유합을 얻었다. 국소 재발이 있었던 2례는 고관절 이단술로 치료하였다.
- 후기 합병증으로는 6례에서 불유합, 지연유합이 있어(수술 후 8~12개월) 자가 장골 이식술을 시행하여 모두 골유합을 얻을 수 있었다. 부정 회전(malrotation)이 2례 있었고 그중 1례는 과도한 외회전에 의한 보행장애로 Syme 절단술을 시행 받았으며, 족근 관절의 운동제한으로 Syme 절단술을 시행한 경우가 1례 있었다.
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