두부 외상을 받은 환자는 여러 가지 다양한 병태생리학적인 과정을 통해 뇌손상을 받으며 이로 인해 다양한 신경정신과적인 장애를 나타낸다. 두부외상을 받은 두 명의 환자에서 이에 대한 약물학적인 접근으로 amantadine을 사용하였고 증세의 호전을 경험하였다. 이에 대한 이론적인 근거로는 amantadine은 전연접(presynaptic)과 후연접(postsynaptic)에서 도파민 신경전달(dopamine neurotransmission)을 증진시켜 인지기능과 전두엽 기능장애에서 발생되는 특징적인 정신 행동학적인 증상을 호전시키고, NMDA 수용체길항제(NMDA receptor antagonist)로 작용하여 흥분성 독성물질(excitotoxic substrate)에 의한 이차적인 신경손상을 차단하는 신경보호제(neuroprotective agent)로 작용한다. 이와 같이 amantadine은 급성과 만성 외상성 뇌손상 환자 모두에서 나타나는 인지, 기분과 행동장애의 치료에 효과적이고 안전하며 비싸지 않은 가격으로 사용될 수 있을 것으로 사료된다. 또한 이 영역에서 더욱 많은 대조군 연구가 필요하고, 나아가서 외상성 뇌손상 환자의 인지기능 호전을 위한 약물학적인 개입에 관한 연구가 필요할 것으로 사료된다.
두부 외상을 받은 환자는 여러 가지 다양한 병태생리학적인 과정을 통해 뇌손상을 받으며 이로 인해 다양한 신경정신과적인 장애를 나타낸다. 두부외상을 받은 두 명의 환자에서 이에 대한 약물학적인 접근으로 amantadine을 사용하였고 증세의 호전을 경험하였다. 이에 대한 이론적인 근거로는 amantadine은 전연접(presynaptic)과 후연접(postsynaptic)에서 도파민 신경전달(dopamine neurotransmission)을 증진시켜 인지기능과 전두엽 기능장애에서 발생되는 특징적인 정신 행동학적인 증상을 호전시키고, NMDA 수용체 길항제(NMDA receptor antagonist)로 작용하여 흥분성 독성물질(excitotoxic substrate)에 의한 이차적인 신경손상을 차단하는 신경보호제(neuroprotective agent)로 작용한다. 이와 같이 amantadine은 급성과 만성 외상성 뇌손상 환자 모두에서 나타나는 인지, 기분과 행동장애의 치료에 효과적이고 안전하며 비싸지 않은 가격으로 사용될 수 있을 것으로 사료된다. 또한 이 영역에서 더욱 많은 대조군 연구가 필요하고, 나아가서 외상성 뇌손상 환자의 인지기능 호전을 위한 약물학적인 개입에 관한 연구가 필요할 것으로 사료된다.
We reported two cases of amantadine treatment in traumatic brain injury patients and reviewed the literature of amantadine treatment of those patients. Problems with short-term memory, attention, planning, problem solving, impulsivity, disinhibition, poor motivation, and other behavioral and cogniti...
We reported two cases of amantadine treatment in traumatic brain injury patients and reviewed the literature of amantadine treatment of those patients. Problems with short-term memory, attention, planning, problem solving, impulsivity, disinhibition, poor motivation, and other behavioral and cognitive deficit could occur following traumatic brain injury or other types of acquired brain injury. This report described results of amantadine using in two patients with this type of symptom profile. Patients received neuropsychiatric examination as well as BPRS and Barthel index. These patients were improved, respectively from 57 point to 82 point(case 1), from 85 to 94(case 2) in Barthel index, and from 66 point to 35 point(case 1), from 55 to 32 point(case 2) in BPRS. These two patients did not reveal any other adverse effect. The rationale for using amantadine were discussed.
We reported two cases of amantadine treatment in traumatic brain injury patients and reviewed the literature of amantadine treatment of those patients. Problems with short-term memory, attention, planning, problem solving, impulsivity, disinhibition, poor motivation, and other behavioral and cognitive deficit could occur following traumatic brain injury or other types of acquired brain injury. This report described results of amantadine using in two patients with this type of symptom profile. Patients received neuropsychiatric examination as well as BPRS and Barthel index. These patients were improved, respectively from 57 point to 82 point(case 1), from 85 to 94(case 2) in Barthel index, and from 66 point to 35 point(case 1), from 55 to 32 point(case 2) in BPRS. These two patients did not reveal any other adverse effect. The rationale for using amantadine were discussed.
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문제 정의
우리는 두부손상을 받은 후 인지, 행동, 기분의 장애를 나타내는 환자에서 amantadine 사용하여 임상적으로 호전을 보인 2가지의 증례를 보고하고, 이에 대한 배경과 새로운 임상적인 측면에 대해 고찰하였다.
이 증례보고의 목적은 일차적으로 외상성 뇌손상을 받은 환자에서 나타나는 신경정신과적(neuropsychiatric)인 기능장애에 amantadine의 효과를 나타낸 환자를 보고한 것이다.
제안 방법
별다른 부작용은 관찰되지 않았고 투약에 있어서 문제는 없었다. 3일 간격으로 100mg씩 증량하여 최고 300mg/day까지 증량하였다.
두부 외상을 받은 환자는 여러 가지 다양한 병태생리학적인 과정을 통해 뇌손상을 받으며 이로 인해 다양한 신경정신과적인 장애를 나타낸다. 두부외상을 받은 두 명의 환자에서 이에 대한 약물학적인 접근으로 amantadine을 사용하였고 증세의 호전을 경험하였다. 이에 대한 이론적인 근거로는 amantadine은 전연접(presynaptic)과 후연접(postsynaptic)에서 도파민 신경전달(dopamine neurotransmission)을 증진시켜 인지기능과 전두엽 기능장애에서 발생되는 특징적인 정신 행동학적인 증상을 호전시키고, NMDA 수용체 길항제(NMDA receptor antagonist)로 작용하여 흥분성 독성물질(excitotoxic substrate)에 의한 이차적인 신경손상을 차단하는 신경보호제(neuroprotective agent)로 작용한다.
대상 데이터
1999년 2월 20일 심한 두통을 주소로 본원 응급실에 방문하여 시행한 Brain CT상 좌측 측두엽에 낭종(cystic mass in left temporal area) 소견을 보였으나 보존적인 치료 후 퇴원하였다. 1999년 3월 2일 대발작을 주소로 신경과에 입원하였고, 이 당시 시행한 Brain MRI 상 좌측 측두엽과 전두엽에 조직소실과 함께 공뇌성 낭종(porencephalic cyst in left temporal and frontal area with tissue loss)소견을 보였으며 시간적인 변화(interval change)는 관찰되지 않았다. 1999년 5월 7일 시행한 EEG상에서 모든 lead에서 3-5Hz의 불규칙한 서파(irregular slow wave)가 관찰되어 중등도의 이상소견(moderate abnormality)을 나타내었다.
40세 남자로 오른손잡이였고 1999년 12월 3일 길가에 서 있다가 음주운전을 하던 승용차에 치이는 사고를 당하였다. 당시 수분간 의식을 상실했다가 회복하였으나 혼란스런 의식상태(confusional mental state)가 지속되었다.
55세의 남자 환자로 오른손잡이였고 결혼을 한 상태였다. 1985년 막노동 일을 하다가 공사장에서 원인을 알 수 없는 두부외상을 입은 후 좌측 측두부위와 전두부위에 대뇌 출혈이 발생하였다.
당시 수분간 의식을 상실했다가 회복하였으나 혼란스런 의식상태(confusional mental state)가 지속되었다. 당시 환자는 간실질의 파열로 인해 지방의 종합병원 일반외과에서 응급수술을 시행 받고 입원 치료 중에 시행한 Brain MRI상 좌측 전두엽에 경막하 활액낭종(subdural hygroma on left frontal lobe)소견을 보였다. 당시 환자는 시간, 장소, 사람에 대해 지남력의 장애를 보이며 부인을 비롯한 가족에게 회사직원을 대하듯이 업무지시를 하거나 술집여성에 관한 이야기를 하며 부인에게 병실에서 성관계를 요구하는 등의 탈억제 행동(disinhibited behavior)을 보이고 묻는 말에 상관없는 대답과 두서가 맞지 않는 말을 하고 밤새 잠을 자지 않고 병원 밖으로 나가는 등 전혀 통제가 되지 않자 정신과에 의뢰되어 lithium 600mg, haloperidol 5mg, alprazolam 1.
당시 환자는 간실질의 파열로 인해 지방의 종합병원 일반외과에서 응급수술을 시행 받고 입원 치료 중에 시행한 Brain MRI상 좌측 전두엽에 경막하 활액낭종(subdural hygroma on left frontal lobe)소견을 보였다. 당시 환자는 시간, 장소, 사람에 대해 지남력의 장애를 보이며 부인을 비롯한 가족에게 회사직원을 대하듯이 업무지시를 하거나 술집여성에 관한 이야기를 하며 부인에게 병실에서 성관계를 요구하는 등의 탈억제 행동(disinhibited behavior)을 보이고 묻는 말에 상관없는 대답과 두서가 맞지 않는 말을 하고 밤새 잠을 자지 않고 병원 밖으로 나가는 등 전혀 통제가 되지 않자 정신과에 의뢰되어 lithium 600mg, haloperidol 5mg, alprazolam 1.2mg을 투여 받은 후 다소 안정이 되는 듯 하였으나 증세의 별다른 변화가 보이지 않아 2000년 1월 4일 본원으로 전원 되었다.
1999년 5월 7일 시행한 EEG상에서 모든 lead에서 3-5Hz의 불규칙한 서파(irregular slow wave)가 관찰되어 중등도의 이상소견(moderate abnormality)을 나타내었다. 당시환자는 경련의 치료와 예방을 위해 carbamazepine 600mg을 투여 받았다. 그러나 환자는 충동적이고 공격적인 모습이 지속되면서 밤이 되면 심해지는 섬망상태와 수면의 장애로 본과에 협의 진료가 의뢰되어 전과되었다.
이론/모형
또한 Hertanu 등(1984)은 뇌졸증 환자에서 초기 Barthel score가 뇌전산화 단층촬영(brain computerized tomography)과 비교하여 재활의 결과에 대한 예측인자로서 더 적합하다고 결론을 내리기도 하였다. 따라서 우리는 일상 생활의 기능적 평가도구로서 Barthel index를 사용하였고, 정신운동활동성의 평가도구로서 Brief Psychiatric Rating Scale(BPRS)를 사용하였다.
약물에 대한 평가로는 Barthel index와 BPRS를 사용하였다. Barthel index의 항목으로는 밥먹기, 목욕, 몸치장, 옷입기, 배변, 배뇨, 화장실 이용, 의자/침대이동, 거동, 계단 오르기로 총점은 95점 만점으로 되어있다.
성능/효과
보존적인 치료를 받은 후 퇴원하였고, 이후로는 정상적인 직업생활을 하지 못하고 집에서 가족들의 도움을 받으며 생활하였다. 1999년 2월 20일 심한 두통을 주소로 본원 응급실에 방문하여 시행한 Brain CT상 좌측 측두엽에 낭종(cystic mass in left temporal area) 소견을 보였으나 보존적인 치료 후 퇴원하였다. 1999년 3월 2일 대발작을 주소로 신경과에 입원하였고, 이 당시 시행한 Brain MRI 상 좌측 측두엽과 전두엽에 조직소실과 함께 공뇌성 낭종(porencephalic cyst in left temporal and frontal area with tissue loss)소견을 보였으며 시간적인 변화(interval change)는 관찰되지 않았다.
Amantadine 투여한지 3일째부터 지남력 장애와 단기 기억력의 호전을 보이면서 화장실과 병실을 잘 찾아가는 모습을 보였고, 7일째부터는 자신의 의사표현을 적절히 하는 모습을 보였다. 이때 평가한 Barthel index와 BPRS 점수는 85점과 35점이었다.
입원 30일째 퇴원하였으며, 퇴원당시 주의력과 단기기억력의 문제도 거의 호전되었다. amantadine 투여 4주째 Barthel index에서 초기점수인 85점에서 94점으로 호전을 보이고 BPRS에서도 초기점수 55점에서 32점으로 호전을 보였다(그림 1, 2).
운동기능의 장애는 관찰되지 않았다. 내원 당시 시행한 Brain MRI상 이전에 관찰되었던 좌측 전두엽의 경막하 활액낭종(subdural hygroma on left frontal lobe) 소견은 호전된 모습을 보이고, brain SPECT, EEG상 정상소견을 보였다.
전반적으로 2가지 증례 모두에서 특별한 부작용 없이 amantadine에 반응이 좋았고, 두 환자 모두 일상생활 동작수행의 평가인 Barthel index에서 amantadine의 투여 전에 비하여 투여 후 1주일 이내에 전반적인 호전을 나타내었다. 또한 BPRS에서도 호전된 결과를 나타내었다.
위의 증례에서와 같이 임상적으로 amantadine은 투여를 시도하기 쉬운 약물이고, 용량의 범위도 최대 300mg/day으로 크지 않으며, 치료효과의 시작도 비교적 빨랐고(각각의 용량 증가에서 4~7일) 특별한 부작용도 관찰되지 않았다. 또한 monitoring이 비교적 간단하며 다른 약제와의 중대한 상호작용도 거의 없고, 진정효과를 나타내는 약물(sedating drug)도 아니다.
이때 평가한 Barthel index와 BPRS 점수는 85점과 35점이었다. 이 증례의 경우 amantadine 투여 일주일 후 Barthel index에 비하여 BPRS에서 큰 변화를 나타내었다. 13일째부터는 주의력(attention)에 대한 장애와 단기 기억력(recent memory)의 장애가 지속되었으나 거의 모든 사회적 기능을 회복하였다.
이 환자의 amantadine 투여 전 Barthel index와 BPRS 초기점수는 각각 85점과 94점이었다.
Gualtieri등(1989)은 뇌손상을 입은 후 2개월에서 144개월 된 30명의 환자를 대상으로 amantadine을 사용하여 치료한 비대조군 연구에서 치료진과 가족에 의해 약물의 반응을 평가하였다. 이중 19명의 환자(63%)가 초조, 신체적 공격성, 주의 산만, 그리고 기분의 변화에서 호전을 나타내었다. 즉 이들 중 14명의 환자가 확실한 양성 반응을 보이는 반응자로, 5명의 환자가 부분적인 반응자로 고려되었다.
13일째부터는 주의력(attention)에 대한 장애와 단기 기억력(recent memory)의 장애가 지속되었으나 거의 모든 사회적 기능을 회복하였다. 입원 30일째 퇴원하였으며, 퇴원당시 주의력과 단기기억력의 문제도 거의 호전되었다. amantadine 투여 4주째 Barthel index에서 초기점수인 85점에서 94점으로 호전을 보이고 BPRS에서도 초기점수 55점에서 32점으로 호전을 보였다(그림 1, 2).
전반적으로 2가지 증례 모두에서 특별한 부작용 없이 amantadine에 반응이 좋았고, 두 환자 모두 일상생활 동작수행의 평가인 Barthel index에서 amantadine의 투여 전에 비하여 투여 후 1주일 이내에 전반적인 호전을 나타내었다. 또한 BPRS에서도 호전된 결과를 나타내었다.
환자는 더 이상 부인에게 욕을 하는 등의 난폭한 모습을 보이지 않았고, 화장실에서도 혼자서 뒤처리를 하는 모습을 보였으며, 어느 정도의 의사소통이 가능해지며 발음도 알아들을 수 있게 되었고, 밤에 수면도 잘 유지되면서 안정화되었다. 투여 2주째 Barthel index는 80점으로 초기점수와 비교하여 23점의 호전을 보였지만 투여 4주째에는 82점으로 큰 변화는 보이지 않았다. BPRS는 amantadine 투여 2주째와 4주째에는 각각 38점과 35점으로, 투여시작의 초기점수에서 1주째까지의 호전된 점수 차에 비하여 큰 변화를 보이지는 않았다(그림 1, 2).
환자는 Barthel index와 BPRS 각각의 초기점수 57점, 66점에서 시작하여 amantadine 투여 3일째에 Bradykinesia가 호전되었고, 7일 후부터는 혼자서 병실을 찾아오는 등, 인지 기능적인 면에서 호전을 보였다. 투여 시작 일주일 후에 측정한 Barthel index는 73점으로 16점의 호전을 보였고, BPRS에서는 41점으로 25점의 호전을 보였다. 이후 부인은 환자의 전반적인 행동, 기억력, 주의력, 충동성에 있어서 호전이 되었다고 보고하였다.
환자는 Barthel index와 BPRS 각각의 초기점수 57점, 66점에서 시작하여 amantadine 투여 3일째에 Bradykinesia가 호전되었고, 7일 후부터는 혼자서 병실을 찾아오는 등, 인지 기능적인 면에서 호전을 보였다. 투여 시작 일주일 후에 측정한 Barthel index는 73점으로 16점의 호전을 보였고, BPRS에서는 41점으로 25점의 호전을 보였다.
이후 부인은 환자의 전반적인 행동, 기억력, 주의력, 충동성에 있어서 호전이 되었다고 보고하였다. 환자는 더 이상 부인에게 욕을 하는 등의 난폭한 모습을 보이지 않았고, 화장실에서도 혼자서 뒤처리를 하는 모습을 보였으며, 어느 정도의 의사소통이 가능해지며 발음도 알아들을 수 있게 되었고, 밤에 수면도 잘 유지되면서 안정화되었다. 투여 2주째 Barthel index는 80점으로 초기점수와 비교하여 23점의 호전을 보였지만 투여 4주째에는 82점으로 큰 변화는 보이지 않았다.
후속연구
이와 같이 amantadine은 급성과 만성 외상성 뇌손상 환자 모두에서 나타나는 인지, 기분과 행동장애의 치료에 효과적이고 안전하며 비싸지 않은 가격으로 사용될 수 있을 것으로 사료된다. 또한 이 영역에서 더욱 많은 대조군 연구가 필요하고, 나아가서 외상성 뇌손상 환자의 인지 기능 호전을 위한 약물학적인 개입에 관한 연구가 필요할 것으로 사료된다.
이에 대한 이론적인 근거로는 amantadine은 전연접(presynaptic)과 후연접(postsynaptic)에서 도파민 신경전달(dopamine neurotransmission)을 증진시켜 인지기능과 전두엽 기능장애에서 발생되는 특징적인 정신 행동학적인 증상을 호전시키고, NMDA 수용체 길항제(NMDA receptor antagonist)로 작용하여 흥분성 독성물질(excitotoxic substrate)에 의한 이차적인 신경손상을 차단하는 신경보호제(neuroprotective agent)로 작용한다. 이와 같이 amantadine은 급성과 만성 외상성 뇌손상 환자 모두에서 나타나는 인지, 기분과 행동장애의 치료에 효과적이고 안전하며 비싸지 않은 가격으로 사용될 수 있을 것으로 사료된다. 또한 이 영역에서 더욱 많은 대조군 연구가 필요하고, 나아가서 외상성 뇌손상 환자의 인지 기능 호전을 위한 약물학적인 개입에 관한 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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