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문제 정의
- 본 연구에서는 기존의 Working Formulation과 REAL classification으로 분류된 안와 림프종 환자들을 REAL classi- ficatig으로 재분류하여 원발성 안와 림프종의 조직학적 분포 및 그 특성에 대해 알아보고자 하였다,
- 끄) 그 근거로는 30-50 Gy가 low grade 림프종에 통상 사용하는 선량이며, 받아들일 만한 치료 부직용을 나타낸다는 점을 들었다. 그리고 치료 성적이 좋은 결과들이 논문으로 발표되는 경향이 있다는 publication bias의 가능성도 제시하였다. 본 연구에서는 분할선량 2.
- 10~13) 따라서 방사선에 민감한 수정체 및 안와 구조물 등의 인접 정상조직을 보호하면서 치료하기 위해서 정교한 치료방법이 요구된다. 본 연구에서는 원발성안와 림프종의 방사선치료 결과를 분석하고 방사선치료의 효과와 그 부작용에 대해서 알아봄으로써 원발성 안와 림프종의 치료에서 방사선치료의 역할을 규명해 보고자 한다.
가설 설정
- 안와에서 MALT 림프종이 보고되었다.25, 28, 29) MALT 림프종은 병변이 국한되어지며, 비교적 양호한 임상 경과를 밟는다. 국소재발하거나 원격전이가 일어나더라도 MALT 림프종이 발생하는 것으로 알려진 장기에서 재발하는 것으로 알려져 있다.
제안 방법
- Kaplan-Meier법을 이용하여 5년 국소 제어율, 5년 생존율과 5년 질병 특이 생존율(림프종 혹은 치료 부작용), 5년 무병생존율 등을 구하였다.14) 방사선 유발 백내장, 안구 건조증 등의 만성 부작용을 평가하였다.
- 병변이 안와 후방으로 연장되어 있는 경우, 광자선을 이용하여 wedged pair 방법이나 양측 2문 조사를 이용하여 치료하였다. 기타 부위의 경우 병변의 분포 양상에 따라 적절한 조사면을 선택하였으며 lymphoblastic 림프종의 경우 전뇌척수 영역을 조사하였다. 방사선 조사 선량은 분할 선량 L8 ~ 3.
- 성별 분포는 남자가 18명, 여자가 13명이었고 연령분포는 3서에서 73세까지였으며 중앙값은 44세였다. 모든 예에서 조직학적 진단이 이루어졌으며 병리조직의 재검을 통해 REAL classification으로 재분류하였다. REAL classification에 따른 조직학적 소견은 low grade B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type (MALT) 림프종이 28명으로 대부분을 차지하였으며, anaplastic laige cell 림프종, diffuse large B-cell 림프종, lymphoblastic 림프종이 각각 1 명씩이었다.
- 방사선치료 종료 후 3개월까지는 1개월 간격으로, 그 이후부터는 2~6개월 간격으로 이학적 검진과 안와 전산화단층촬영, 안와 자기공명영상 등을 이용하여 추적 관찰을 시행하였다. 추적 관찰한 기간은 3~127개월이었으며 중앙값은 53개월이었다.
- 원발 부위별로 살펴보았을 때, 피부에 가까운 결막이나 안검에 병변이 있는 경우 주로 전자선을 이용하여 전방 1문 조사로 방사선치료를 시행하였다 (Table 3). 병변이 안와 후방으로 연장되어 있는 경우, 광자선을 이용하여 wedged pair 방법이나 양측 2문 조사를 이용하여 치료하였다. 기타 부위의 경우 병변의 분포 양상에 따라 적절한 조사면을 선택하였으며 lymphoblastic 림프종의 경우 전뇌척수 영역을 조사하였다.
- 37개의 안와를 치료하였다. 원발 부위별로 살펴보았을 때, 피부에 가까운 결막이나 안검에 병변이 있는 경우 주로 전자선을 이용하여 전방 1문 조사로 방사선치료를 시행하였다 (Table 3). 병변이 안와 후방으로 연장되어 있는 경우, 광자선을 이용하여 wedged pair 방법이나 양측 2문 조사를 이용하여 치료하였다.
대상 데이터
- 1991년 2월부터 2001년 4월까지 서울중앙병원에서 방사선치료를 시행한 안와를 침범한 림프종 환자 35명 중, Aim Aibor 병기 I기인 원발성 안와 림프종 환자 31명을 대상으로 연구를 시행하였다. 성별 분포는 남자가 18명, 여자가 13명이었고 연령분포는 3서에서 73세까지였으며 중앙값은 44세였다.
- 항암 화학 요법은 12명의 환자에서 시행하였다. COP (cyclophosphamide, vincristine, prednisone), CHOP (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone), COMP (cyclophosphamide, vincristine, methotrexate, prednisone) 등의 약제가 사용되었다. 11명이 방사선치료 전 항암화학요법에 부분관해를 보였고 1명이 반응을 보이지 않아 반응율은 91.
- 기타 부위의 경우 병변의 분포 양상에 따라 적절한 조사면을 선택하였으며 lymphoblastic 림프종의 경우 전뇌척수 영역을 조사하였다. 방사선 조사 선량은 분할 선량 L8 ~ 3.0 Gy씩 총 20~50 Gy를 조사하였다. 중앙값은 30 Gy 이었다.
- 5명에서 발생하였다(Table 6). 방사선 치료 후 6개월 만에 양측성 백내장으로 수술을 시행 받은 44세 남자 환자는, 우측 안검에만 전방 및 우전사방 2문으로 41.4 Gy/23 ftattions를 조사받았으며 방사선 치료 전부터 양측성 백내장이 진행되고 있었으므로 방사선 유발 백내장에서 제외하였다. 방사선 유발 백내장 발생 환자의 연령은 45~73세까지 분포하였으며 모두 광자선으로 치료받았다.
- 이 중 MALT 림프종으로 재분류된 28 명의 이전 조직학적 분류는 small lymphocytic 림프종 13명, pseudolymphoma [명, MALT 림프종 10명, diffuse small cleaved cell 4명이었다(Table 1). 병기 결정은 26명에서 안와전산화 단층촬영, 흉부 X-선 혹은 전산화 단층촬영, 복부 및 골반 전산화 단층 촬영, 골수 천자 및 생검이 이루어졌으며 골수 검사를 시행하지 않은 환자는 4명이었다. 원발부위는 결막이 9명, 안검이 12명, 기타 안와 부위가 10명이었다.
- 본 연구에서는 16예에서 2.5-3.0 Gy의 비교적 큰 분할 선량을 사용하여 3045 Gy를 조사하였다. 이를 통상적인 분할 선량(2.
- 13) 이 중 안와 림프종의치료 선량과 관련된 부작용으로는 백내장과 안구건조증이있다. 본 연구에서는 광자선을 이용하여 치료한 6명에서 방사선 유발 백내장이 발생하였다. 수정체 차폐물을 사용할 수있었던 전자선 치료에서는 한 명도 발생하지 않아서 수정체차폐물이 효과적이었음을 알 수 있다.
- 병기 결정은 26명에서 안와전산화 단층촬영, 흉부 X-선 혹은 전산화 단층촬영, 복부 및 골반 전산화 단층 촬영, 골수 천자 및 생검이 이루어졌으며 골수 검사를 시행하지 않은 환자는 4명이었다. 원발부위는 결막이 9명, 안검이 12명, 기타 안와 부위가 10명이었다. Ann-Aibor 병기는 IE기가 31명(91%)으로 전부를 차지하였다 (Table 2).
- 0 Gy equivalent로 분석한 조사선량의 분포는 Table 와 같다. 전방 1문 조사법으로 전자선 치료를 시행한 경우에는 납합금으로 자체 제작한 수정체 차폐물을 사용하였다. 광자선을 이용하여 치료한 경우에는 hanging brass 등의 차페물을 사용하지 않았다.
- 방사선 유발 백내장으로 인한 시력상실은 수술로 회복될 수 있으므로 환자의 동의를 구하는 과정이 필요할 것으로 생각된다. 지속적인 보존적 치료를 필요로 하는 안구 건조증의경우 각각 40 Gy와 45 Gy를 광자선으로 조사받은 2명에서 발생하였으며 40 Gy 미만에서는 발생하지 않았다.
- 치료 전 실명상태였던 2명을 제외한 29명 중 방사선 유발백내장은 5명에서 발생하였다(Table 6). 방사선 치료 후 6개월 만에 양측성 백내장으로 수술을 시행 받은 44세 남자 환자는, 우측 안검에만 전방 및 우전사방 2문으로 41.
- 광자선을 이용하여 치료한 경우에는 hanging brass 등의 차페물을 사용하지 않았다. 항암 화학 요법은 12명의 환자에서 시행하였다. COP (cyclophosphamide, vincristine, prednisone), CHOP (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone), COMP (cyclophosphamide, vincristine, methotrexate, prednisone) 등의 약제가 사용되었다.
이론/모형
- 추적 관찰한 기간은 3~127개월이었으며 중앙값은 53개월이었다. Kaplan-Meier법을 이용하여 5년 국소 제어율, 5년 생존율과 5년 질병 특이 생존율(림프종 혹은 치료 부작용), 5년 무병생존율 등을 구하였다.14) 방사선 유발 백내장, 안구 건조증 등의 만성 부작용을 평가하였다.
성능/효과
- 등은 국한된 intennediate grade와 high grade 비호지킨씨 림프종에서 CHOP 항암화학치료 3회 및 방사선치료가" 항암화학치료 단독에 비해 생존율이 높다고 보고하였다.*) 본연구에서는 REAL classification에 따라 재분류하였을 때 anaplastic large cell 림프종, diffuse large B-cell 림프종 환자는각각 methotrexate+prednisolone, COMP 항암화학요법과 방사선 치료를 병용하여 무병상태로 추적관찰되고 있으나 lym phoblastic 림프종 환자는 COMP 항암화학요법과 방사선 치료를 병행하여 완전관해를 얻었으나 골수에서 재발하여 사망하였다. 따라서 intermediate-high grade 안와 림프종에서 원격전이를 방지하기 위한 항암화학치료의 약제와 방사선 치료와의 병용 방법 등이 앞으로 연구되어야 할 것으로 생각된다.
- COP (cyclophosphamide, vincristine, prednisone), CHOP (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone), COMP (cyclophosphamide, vincristine, methotrexate, prednisone) 등의 약제가 사용되었다. 11명이 방사선치료 전 항암화학요법에 부분관해를 보였고 1명이 반응을 보이지 않아 반응율은 91.7%였다.
- 34개의 안와 병변 중 치료 후 1개월에는 20.6%, 3개월에는 61.8%, 6개월에는 100%의 완전관해율을 보였다{Table 5), 30 Gy/10 fractions 조사 후 1개월과 3개월에 원발 종양의 크기가 50% 이상 줄지 않은 2명에서 각각 15 Gy와 20 Gy를 추가하여 3개월 후 모두 완전관해를 얻었다.
- 7,17,20) Stafford 등은 low grade 안와 림프종의 경우 20~35 Gy의 선량을 권고하였고 Bolek 등은 20 -30 Gy의 선량을 권고하였다?'7* 그러나 아직도 30 -50 Gy의 선량을 권고하는 그룹이 있다.4.끄) 그 근거로는 30-50 Gy가 low grade 림프종에 통상 사용하는 선량이며, 받아들일 만한 치료 부직용을 나타낸다는 점을 들었다. 그리고 치료 성적이 좋은 결과들이 논문으로 발표되는 경향이 있다는 publication bias의 가능성도 제시하였다.
- 6, 8, 9, g 24) 본 연구에서는 Working Formulation에 의해 분류하였을 때 intermediate 혹은 high grede로 분류되었던 7명 중 1명에서 국소재발이, high grade 환자 1명에서 원격전이가 일어났다. Diffuse small cleaved cell 림프종 환자 4명은 모두 REAL classification에 의해 MALT 림프종으로 재분류되었으며 diffuse large ceU 림프종 환자 2명은 anaplastic large cell 림프종과 diffuse large Bcell 림프종으로 재분류되었다{Table 1). White 등은 원발성 diffuse large B-cell 안와 림프종이 다른 부위에 발생한 경우에 비해 예후가 좋으며 diffuse large B-cell 안와 림프종이 low grade MALT 림프종과 관련이 있다고 주장하였다.
- 2명이 조사영역 밖에서 재발하였다. MALT 림프종 환자는 치료 종료 후 41개월에 우측 폐에 재발하여 39.6 Gy/22 fractions의 방사선치료 후 완전관해를 얻었으나 재치료 후 6 개월에, 방사선 조사영역 외부에 발생한 폐렴으로 사망하였다. lymphoblastic 림프종 환자는 중간두개우묵(middle cranial fossa)까지 침범이 있었던 환자로 개두술로 종양 아전절제술후 COMP 항암화학요법과 함께 방사선 치료를 시행 받고 완전 관해를 보였으나 방사선치료 종료 후 18개월에 골수에 재발하여 사망하였다.
- 6 Gy/22 fractions의 방사선치료 후 완전관해를 얻었으나 재치료 후 6 개월에, 방사선 조사영역 외부에 발생한 폐렴으로 사망하였다. lymphoblastic 림프종 환자는 중간두개우묵(middle cranial fossa)까지 침범이 있었던 환자로 개두술로 종양 아전절제술후 COMP 항암화학요법과 함께 방사선 치료를 시행 받고 완전 관해를 보였으나 방사선치료 종료 후 18개월에 골수에 재발하여 사망하였다.
- Ko 등은 국내에서 발생하는 악성 림프종의 병리 특성을 분석한 결과에서 extranodal 림프종의 비율이 높으며 안와 림프종의 발생률이 증가하였고 그 중 50% 이상이 MALT 림프종이라고 보고하였다.가 본 연구에서 MALT 림프종 환자의 5년 국소 제어율, 5년 생존율과 5년 질병 특이생존율(림프종 혹은 치료 부작용), 5년 무병생존율은 각각 94.1%, 93.8%, 100%, 88.2%로서 기존의 보고와 유사한 결과를 보였으며 방사선 치료로 양호한 임상경과를 밟는 것을 확인할 수 있었다.30)
- 대부분의 환자들이 피부변색이나 눈부심, 경도의 안와 불편감, 안구 건조, 안와 주위 부종 등의 급성 부작용을 호소하였으나 투약을 필요로 하는 경우는 18명(58%)이었고 보존적 치료로 추적관찰 중 모두 소실되었다.
- 0 Gy였다. 방사선치료 종료 후 12~42개월 후 발생하였으며(평균 26.4개월) 3명은 수술 후 시력이 회복되었으며 2 명은 수술을 받지 않았다.
- 원발성 안와 림프종은 병변이 원발 병소인 안와에 국한되는 경향이 있었고 방사선치료만으로 높은 국소 제어율과 생존율을 얻을 수 있었다. Low grade 안와 림프종의 경우 적절한 치료 선량으로 30-35 Gy가 권고된다.
- 질병과 관련하여 사망한 1명과 질병과 관련 없는 사망 2 명을 포함하여 전체 환자의 5년 생존율은 90.7%였으며 5년 질병관련 생존율은 96.0%였다. 5년 무병 생존율은 80.
후속연구
- *) 본연구에서는 REAL classification에 따라 재분류하였을 때 anaplastic large cell 림프종, diffuse large B-cell 림프종 환자는각각 methotrexate+prednisolone, COMP 항암화학요법과 방사선 치료를 병용하여 무병상태로 추적관찰되고 있으나 lym phoblastic 림프종 환자는 COMP 항암화학요법과 방사선 치료를 병행하여 완전관해를 얻었으나 골수에서 재발하여 사망하였다. 따라서 intermediate-high grade 안와 림프종에서 원격전이를 방지하기 위한 항암화학치료의 약제와 방사선 치료와의 병용 방법 등이 앞으로 연구되어야 할 것으로 생각된다.
- 25) 본연구에서는 두 명 모두 항암화학치료 및 방사선치료 병합요법으로 각각 치료 종료 40개월과 73개월 후까지 무병상태로 추적관찰되고 있다. 앞으로 좀더 많은 수의 환자를 대상으로한 연구가 필요할 것으로 생각된다.
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