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문제 정의
- 그러나 아직 자궁경부암의 고선량률 근접치료는 각 기관마다 분할선량이 매우 다양하게 사용되고 있고 각 분할 선량에 따른 치료결과가 임상적으로 비교되었던 적이 적었던 바 저자들은 자궁경부암 환자에서 고선량률 근접치료의 분할 선량에 따른 치료 결과 및 합병증 발생률을 비교하여 적절한 분할 선량을 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 누락된 환자 중 12명은 재발 이후 치료를 시행한 환자이고 3명은 치료 후 추적조사에서 누락된 환자였다. A군은 1992년 11월부터 96년 7월까지 치료를 시행한 환자 122명으로 외부방사선치료가 종결된 후 고선량률 근접치료는 line-A (선원으로부터 반경 2 cm 를 이은 등량선)에 분할선량을 3 Gy로 주당 3회씩 6~10회 조사한 군이었다. 중앙 연령은 55세였고 연령 분포는 26세에서 85세였다.
- 4 Gy에서 상부 5 cm를 축소하여 소장의 방사선 조사를 피하였으며 mid-line blocke 시행하지 않았다. mb기 이상의 골반 벽에 침윤소견이 있을 경우 추가조사 영역에 매일 2 Gy 씩 3~5회 추가조사를 시행하였다. 수술 후 방사선 치료 군에서는 소변을 참아 방광을 채워 소장이 골반강 내로 내려오는 것을 막아 가능한 소장에 방사선 조사를 줄이도록 하였다.
- 고선량률 근접치료는 이리디움(iridium)-192를 사용하여 근치적 방사선 치료환자는 tandem과 colpostat으로 수술 후 방사선 치료군에서는 colpostat으로 치료하였다. 매 치료시마다 vaginal guaze packing을 하여 방광 및 직장에 조사되는 선량을 줄였고 소변관에 조영제 7 mL를 ballooning하고 직장에바륨를 주사하여 방광 후벽부 및 직장의 전벽부의 위치를 파악하여 조사선량을 구하였다.
- 또한 시술자도 동일인으로 기술적인 오차도 적을 것으로 생각되었다. 고선량율 근접 치료에서 분할선량을 3 Gy에서 4 Gy 또는 4.5 Gy로 전환할 때 line-A에 대한 생물학적유효선량(biologically effective dose; BED)을 계산하여서 분할횟수를 결정하였고 이는 다음의 공식을 따랐다.
- 시행하였다. 근치적 방사선치료군은 치료 종결 후 첫 3개월에 자기공명촬영을 하고 모든 환자에서 1년째에 복부 골반 전산화 단층촬영을 시행하였다. 자궁경부질세포진 검사상 또는 혈액검사상 이상 소견이 있을 경우 1~2주 내에 재검사를 시행하였고 재검상 다시 이상 소견을 보일 경우 전산화 단층촬영이나 자기공명영상촬영을 하여 전이나 재발을 평가하였다.
- 대상 환자의 병기는 HGO 병기에 따라 결정하였고 모든 환자들에게 부인과 진찰, 흉부 X-선촬영, 정맥성 신우조영술, 일반혈액검사, 직장경 검사, 방광경 검사, 전산화 단층촬영 또는 자기공명 촬영을 시행하였다.
- 이들 19명 중 8명에서 국소재발 하였고 3명에서 원격전이 되었고 1명은 국소재발과 원격전이가 동시에 있었다. 또한 4명의 방사선치료 전 또는 치료 중 4명의 환자에서 상쇄골부 림파절 전이가 있었고 이에 대한 방사선치료를 시행하였다. 이런 대상 환자가 있었던 것이 국소제어율에 영향을 미쳤으리라 생각된다.
- colpostat으로 치료하였다. 매 치료시마다 vaginal guaze packing을 하여 방광 및 직장에 조사되는 선량을 줄였고 소변관에 조영제 7 mL를 ballooning하고 직장에바륨를 주사하여 방광 후벽부 및 직장의 전벽부의 위치를 파악하여 조사선량을 구하였다. 이에 대한 기준점은 ICRU report No.
- 방사선치료 후 추적조사는 모든 환자에서 치료 종결 후 첫 1개월, 그리고 그 후 1년간은 매 3개월마다, 2년부터는 매 4개월마다, 3년부터는 매 6개월마다, 5년부터는 1년마다 시행하였으며 매 추적조사시마다 자궁경부질세포진 검사 및 CEA와 SCC 종양표지물을 측정하였으며 1년마다 흉부 X-선 검사를 시행하였다. 근치적 방사선치료군은 치료 종결 후 첫 3개월에 자기공명촬영을 하고 모든 환자에서 1년째에 복부 골반 전산화 단층촬영을 시행하였다.
- 세포병리학적소견은 모든 환자에서 내원 당시 시행한 자궁 질 세포진 검사소견과 조직검사소견을 기준으로 하였고 수술 후 방사선치료 환자에서는 수술 후의 병리 학적소견으로 하였다.
- mb기 이상의 골반 벽에 침윤소견이 있을 경우 추가조사 영역에 매일 2 Gy 씩 3~5회 추가조사를 시행하였다. 수술 후 방사선 치료 군에서는 소변을 참아 방광을 채워 소장이 골반강 내로 내려오는 것을 막아 가능한 소장에 방사선 조사를 줄이도록 하였다. A군 및 B군의 외부방사선조사량은 수술 후 방사선치료에서는 45~54 Gy (중앙값 54 Gy)였고 근치적 방사선치료에서는 45 -64 Gy (중앙값 54 Gy)로 차이가 없었다.
- 외부방사선치료는 10 MV X-선을 사용하여 4 box-field 방법으로 전골반부에 매일 1.8 Gy 씩 주 5회 분할조사를 하였으며 방사선조사영역 크기는 전후대향조사영 역은 15-16X 15-16 cm, 양측대향조사는 9-10X15-16 cm으로 하였고 병기 및 수술여부에 따라서 45~54 Gy를 조사하였고 45~ 50.4 Gy에서 상부 5 cm를 축소하여 소장의 방사선 조사를 피하였으며 mid-line blocke 시행하지 않았다. mb기 이상의 골반 벽에 침윤소견이 있을 경우 추가조사 영역에 매일 2 Gy 씩 3~5회 추가조사를 시행하였다.
- 자궁경부질세포진 검사상 또는 혈액검사상 이상 소견이 있을 경우 1~2주 내에 재검사를 시행하였고 재검상 다시 이상 소견을 보일 경우 전산화 단층촬영이나 자기공명영상촬영을 하여 전이나 재발을 평가하였다. 자궁경부의 재발의 경우 조직검사를 시행하여 확진하였다. 합병증은 PUepich 등$이 제시한 RTOG morbidity grasystem에 따라서 grade 1에서 5까지 나누어서 평가하였다(Qable 2).
- 근치적 방사선치료군은 치료 종결 후 첫 3개월에 자기공명촬영을 하고 모든 환자에서 1년째에 복부 골반 전산화 단층촬영을 시행하였다. 자궁경부질세포진 검사상 또는 혈액검사상 이상 소견이 있을 경우 1~2주 내에 재검사를 시행하였고 재검상 다시 이상 소견을 보일 경우 전산화 단층촬영이나 자기공명영상촬영을 하여 전이나 재발을 평가하였다. 자궁경부의 재발의 경우 조직검사를 시행하여 확진하였다.
- 합병증에 대한 위험인자로서 고선량률 근접치료의 분할 선량(3 Gy와 4 또는 4.5 Gy), 나이 60세 이하와 초과, 병기(I기, Ua기 nb기, m기 이상), 근치적 방사선치료와 수술 후 방사선치료, 화학요법 여부, 치료시 혈색소 수치(10 mg/mL 미만과 이상), 당뇨 여부, 비만(65 kg 이히와 초과), 방광 및 직장의 총선량을 고려하였다. 전체 환자에서 발생한 합병증에 대한 단일변량분석에서 고선량률 근접치료의 분할선량이 작을수록 합병증이 적었으며3=0.
- 자궁경부의 재발의 경우 조직검사를 시행하여 확진하였다. 합병증은 PUepich 등$이 제시한 RTOG morbidity grasystem에 따라서 grade 1에서 5까지 나누어서 평가하였다(Qable 2).
- 하였다. 합병증의 발생은 방사선 치료가 종결된 시점을 기준으로 하였다.
대상 데이터
- 1992년 11월부터 1998년 3월까지 자궁경부암으로 진단 받고 근치적 방사선치료 또는 수술 후 방사선치료로 외부방사선 치료와 근접조사치료를 모두 시행하여 치료를 종결한 환자 239명 중 224명을 대상으로 하였다. 누락된 환자 중 12명은 재발 이후 치료를 시행한 환자이고 3명은 치료 후 추적조사에서 누락된 환자였다.
- 환자의 중앙 연령은 50세였고 연령 분포는 34세에서 82세까지였다. 병기별로는 I기가 36명, Ha기가 24명, Hb기가 33명, HI기 이상이 9 명이었고 근치적 방사선치료를 시행한 환자는 53명이었고 수술 후 방사선치료를 시행한 환자는 49명이었다. 항암 화학요법을 시행한 환자는 30명이었고 이 중 전 보조 화학요법을 시행한 환자는 16명이었다.
- 병기별로는 I기가 35명, Ha기가 35명, Hb기가 39명이었고 HI기 이상이 13명이었다. 이 중 근치적 방사선치료를 시행한 환자는 55명이었고 수술 후 방사선치료를 시행한 환자는 67명이었다. 항암화학요법을 시행한 환자는 34명이었고 이 중 전보조화학요법을 시행한 환자는 24명이었다.
- 병기별로는 I기가 36명, Ha기가 24명, Hb기가 33명, HI기 이상이 9 명이었고 근치적 방사선치료를 시행한 환자는 53명이었고 수술 후 방사선치료를 시행한 환자는 49명이었다. 항암 화학요법을 시행한 환자는 30명이었고 이 중 전 보조 화학요법을 시행한 환자는 16명이었다. 환자의 중앙 추적기간은 42.
- 이 중 근치적 방사선치료를 시행한 환자는 55명이었고 수술 후 방사선치료를 시행한 환자는 67명이었다. 항암화학요법을 시행한 환자는 34명이었고 이 중 전보조화학요법을 시행한 환자는 24명이었다. 환자의 중앙 추적기간은 49.
데이터처리
- 통계학적처리는 Kaplan-Meier법을 이용하여 국소제어율을 산출하였고 국소제어율에 대한 비교는 Log-rank test로 하였다 합병증에 영향을 미치는 인자는 Cox모형에 의해 분석하였고 국소제어율은 방사선치료 시작일을 기준으로 하였다. 합병증의 발생은 방사선 치료가 종결된 시점을 기준으로 하였다.
성능/효과
- 수술 후 방사선 치료 군에서는 소변을 참아 방광을 채워 소장이 골반강 내로 내려오는 것을 막아 가능한 소장에 방사선 조사를 줄이도록 하였다. A군 및 B군의 외부방사선조사량은 수술 후 방사선치료에서는 45~54 Gy (중앙값 54 Gy)였고 근치적 방사선치료에서는 45 -64 Gy (중앙값 54 Gy)로 차이가 없었다.
- A군의 5년 국소제어율은 80% B군은 84%로 통계학적 유의성은 없었으나0=0.4523) B군에서 더 높은 국소제어율의 경향을 보였다. 근치적 방사선치료군에서는 A군이 62.
- B군의 환자 102명 중 79명(77.5%)의 환자에서 완전관해를보였고 12명(11.8%)에서 국소재발이 있었고 7명(6.9%)의 환자에서 원격전이, 4명(3.9%의 환자에서 원격전이와 국소재발이 동시에 있었다. 근치적 방사선치료환자군 53명 중에서는 15명(28.
- 2 Gy 정도로 이들 군간엔 유사한 생물학적 유효선량이 line-A에 조사되었다고 할 수 있었다. 결론적으로 저자들은 자궁경부암의 치료에서 고선량률 근접치료의 분할선량과 분할횟수만을 다르게 하였을 경우의 결과만을 얻을 수 있었다.
- 근치적 방사선치료 시 고선량률 근접치료의 분할 선량이 큰 군은 유의한 국소제어율의 향상은 없었으나 다소 높은 국소제어율을 보였다. 반면 합병증의 발생은 분할선량이 커질수록 증가하는 양상을 보여 본 연구를 통해 근치적 방사선치료에서 고선량률 근접치료의 적절한 분할선량을 결론 내리지는 못하였다.
- 080)은 유의하지는 않았으나 선량이 작을수록 합병증의 발생은 감소하였다. 근치적 방사선치료를 시행한 환자만을 대상으로 합병증에 대한 단일변량분석에서는 고선량률 근접 치료의 분할선량0=0.0370)이 작을수록 합병증의 발생은 감소하였다.
- 만성합병증의 발생은 합병증의 등급을 나누는 기준이 각 보고마다 동일하지는 않고 연구자의 주관적인 요소가 개입될 가능성이 있어 비교는 어려우나 대략적으로 장기적인 입원 치료나 수술을 요하는 중증도의 합병증은 7-15% 정도로 보고되고 있었고 본 연구에서는 근치적 방사선치료에서 고선량률 근접치료 분할선량을 3 Gy군에서는 1.8%, 4 Gy 또는 4.5 Gy군에서는 11.4%의 중증도(grade 3 이상)의 합병증의 발생을 보여 다른 보고들과 대등한 결과를 보였다.
- 직장에 대한 합병증이 동시에 나타났다. 방광에 대한 합병증은 방사선치료 후 3.3개월에서 49개월 사이에 나타났으며 중앙 발생시기는 10개월이었고 직장에 대한 합병증은 방사선치료 후 1개월에서 80개월 사이에 나타났으며 중앙 발생 시기는 19개월이었다. A군에서는 총 22명(18%)의 합병증이 발생하였고 이 중 grade 2 이상의 합병증은 17명에서 나타났으며(Table 5) B군에서는 총 30명(29.
- 본 연구에서 항암화학요법이 전체 합병증에 대해선 예후인 자로 작용을 하지 않았으나 수술 후 방사선치료를 시행한 환자에서 grade 4의 합병증이 발생한 3명이 모두 B군에 속하였고 항암화학요법을 시행하였다는 것은 주목할 점이었다. 이중 2명은 전보조화학요법을, 1명은 보조화확요법을 시행한 환자였다.
- 수술 후 방사선치료 시 고선량률 근접치료의 분할 선량은 국소제어에 영향을 미치지 않았다. 합병증에 대해선 근접 치료의 분할선량이 커지면 다소 증가하는 면을 보였다.
- 1). 수술 후 방사선치료군에서는 A 군이 91.7%, B군이 91.6%의 5년 국소제어율을 보였다< 0.8867)(Fig. 2).
- 위의 세 임상결과와 본 저자들의 결과를 종합해 보면 생존율의 차이는 보이지 않았고 국소제어율에서도 Yukihiro 등의 결과만을 제외하고는 유의한 차이를 나타내지는 않았다. 하지만 합병증 발생에 대해선 본 연구와 Yukihiro 등의 연구에서 분할선량을 줄이고 분할횟수를 증가시키는 고선량률근접치료가.
- 5 Gy군이었다. 저자들은 적은 분할횟수의 치료가 치료기간을 단축시키고 치료의 부담을 줄일 수 있는 더 이로운 치료라고 결론 내렸다. Phechoux 등17)은 고선량률 근접치료의 분할선량을 point-A에 5 Gy로하여 주 2회 치료한 군과 6 Gy로 주 1회 치료한 군으로 나뉘었는데 국소제어와 생존에서는 차이가 없었으나 6 Gy군에서 낮은 합병증 발생을 보였고 주 1회의 고선량률 근접 치료가 안전하고 효과적인 치료방법이라고 결론 내렸다.
- 5 Gy), 나이 60세 이하와 초과, 병기(I기, Ua기 nb기, m기 이상), 근치적 방사선치료와 수술 후 방사선치료, 화학요법 여부, 치료시 혈색소 수치(10 mg/mL 미만과 이상), 당뇨 여부, 비만(65 kg 이히와 초과), 방광 및 직장의 총선량을 고려하였다. 전체 환자에서 발생한 합병증에 대한 단일변량분석에서 고선량률 근접치료의 분할선량이 작을수록 합병증이 적었으며3=0.0405) 다른 인자는 유의한 결과를 보이지 못하였다. 방광의 합병증에 대한 단일변량분석에서 유의한 값을 나타내는 요소는 없었으나 분할선량0= 0.
후속연구
- 또한 병기 및 다양한 예후인자를 고려하여 환자를 세분화하여 분할 선량에 따른 국소제어 및 합병증의 발생에 대한 평가를 계속하여야 할 것이다. 그리고 최근에 긍정적인 보고가 있는 항암 화학 동시 요법에서 고선량률 근접치료의 적절한 분할선량에 대한 평가도 있어야 할 것이다.
- 향후 적절한 분할선량에 대한 평가는 본 연구에서 시도한 분할선량에 외에 중간 정도의 다양한 선량에 대한 평가가 더 지속되어야 할 것이다. 또한 병기 및 다양한 예후인자를 고려하여 환자를 세분화하여 분할 선량에 따른 국소제어 및 합병증의 발생에 대한 평가를 계속하여야 할 것이다. 그리고 최근에 긍정적인 보고가 있는 항암 화학 동시 요법에서 고선량률 근접치료의 적절한 분할선량에 대한 평가도 있어야 할 것이다.
- 보였다. 반면 합병증의 발생은 분할선량이 커질수록 증가하는 양상을 보여 본 연구를 통해 근치적 방사선치료에서 고선량률 근접치료의 적절한 분할선량을 결론 내리지는 못하였다. 분할선량을 크게 하였을 때는 치료의 기간 및 치료 횟수를 줄일 수 있고 환자나 의사에게 치료에 대한 부담을 줄일 수 있는 장점이 있고 작게 하였을 때는 합병증의 발생을 감소시킬 수 있다는 점을 면밀히 고려하여 환자의 상태 및 치료하는 병원의 특성에 따른 분할 선량을 결정하여야 할 것이다.
- 합병증에 대해선 근접 치료의 분할선량이 커지면 다소 증가하는 면을 보였다. 이런 점을 고려할 때 분할선량을 3 Gy로 주 3회 시행한 치료가 수술 후 방사선치료에서 하나의 치료 방법이 될 수 있을 것이다
- 분할선량을 크게 하였을 때는 치료의 기간 및 치료 횟수를 줄일 수 있고 환자나 의사에게 치료에 대한 부담을 줄일 수 있는 장점이 있고 작게 하였을 때는 합병증의 발생을 감소시킬 수 있다는 점을 면밀히 고려하여 환자의 상태 및 치료하는 병원의 특성에 따른 분할 선량을 결정하여야 할 것이다. 향후 적절한 분할선량에 대한 평가는 본 연구에서 시도한 분할선량에 외에 중간 정도의 다양한 선량에 대한 평가가 더 지속되어야 할 것이다. 또한 병기 및 다양한 예후인자를 고려하여 환자를 세분화하여 분할 선량에 따른 국소제어 및 합병증의 발생에 대한 평가를 계속하여야 할 것이다.
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