목적 : 전방십자인대 재건술시에 수술 수기가 크게 어려워지지 않으면서 전내측 및 후외측 다발을 각각 재건하고 별도로 긴장시켜 고정할 수 있는 수술 수기를 고안하여 재건슬을 시행한 결과, 해부학적 및 기능적으로 보다 정상에 가까운 전내측 및 후외측 다발의 긴장도를 갖는 전방십자인대 재건이 가능하였기에 그 수술 수기를 보고하고자 한다. 대상 및 방법 : 고식적인 관절 내시경적 전방십자인대 재건술과 동일한 기구를 사용하여 경골 및 대퇴골에 골터널을 만든다. 이때 경골부위의 골 터널이 일반적인 경우보다 약간 타원형이 되면서 약 $5\~7$ mm 정도 앞뒤 족으로 확장되도록 한다. 이식을 위한 동종 아킬레스건을 다듬을 때, 대퇴골 터널 내에 들어갈 골 부위는 고식적인 경우와 같도록 하고, 경골부 터널에 들어갈 건 부위는 가능한 한 두껍게 준비하고, Y자로 두 개의 다발로 만들어 각각 봉합사를 이용하여 마무리, 준비한다. 두 개의 다발을 함께 준비용 수술용 탁자의 터널 내로 통과시켜보면서 두께를 확인하고 대퇴골 터널 내에 동종 아킬레스건의 골 부위를 관절경 시야에 삽입시킨 후 고정한 다음, 경골 터널의 원위부 바깥쪽에서 두 개의 다발을 봉합사와 함께 당기면서 슬관절을 굴곡-신전을 반복하여 신장시킨다. 슬관절을 약 90도 굴곡한 상태에서 전내측 다발을 최대한 긴장시켜 post-tie 방법으로 고정한 후 다시 슬관절을 신전시킨 상태에서 후외측 다발을 최대한 긴장시켜 post-tie 방법으로 고정한다. 이후 2개의 다발사이로 끝이 둥근 유도핀을 삽입하여 관절경 시야에서 경골 터널 근위 입구에서 2개의 다발사이에 위치한 것을 최종 확인한 후, 흡수성 간섭나사를 이 핀을 따라 삽입하여 경골 터널 근위부 입구 직하부까지 전진시켜 좀더 견고한 고정을 얻으면서 전내측 및 후외 측 다발을 더욱 해부학적 위치에 자리잡을 수 있도록 한다. 연골 손상이 발생될 수 있다는 것을 염두에 두어야할 것으로 생각된다.있는 골 미성숙 환자의 전방 십자 인대 재건술은 하지부동이나 슬관절 정열이상이 없는 좋은 치료방법으로 생각된다.측에 발생하여 내측에 비해 많았으며 17례$(89.5\%)$에서 반월상연골 파열이 동반되었고 파열의 형태는 수평 파열이 15례$(79\%)$로 가장 많았다. 때, 이 두 집단 사이의 진단당시의 임상양상의 차이를 보면 고혈압, 단백뇨 및 부종의 빈도가 Group I에서 통계적으로 유의하게 증가되어 있으며, 임상병리검사 소견에서는 혈중 총단백량, 알부민, creatinine 청소율이 Group I에서 통계적으로 유의하게 감소되어 있고, BUN, creatinine은 통계적으로 유의하게 증가되었다. 결 론 : Alport 증후군 환아에서 임상적으로 유의미한 예후와 관련된 위험요인으로는 진단시의 고혈압, 부종, 단백뇨 유무 여부와 혈중 총단백량, 알부민, BUN, creatinine, 사구체 여과율이 중요하며, 이런 가능한 위험요인의 분석과 관찰이 Alport 증후군 환아의 치료와 예후 인지에 많은 도움이 되리라 사료된다. 상승은 주로 간에서 생성의 증가의 발생함을 알 수 있었다. 또한 지단백중 스테로이드를 사용하기전의 HDLcholesterol, apoB, apoB/HDL cholesterol등은 관해 유도기간과 의미 있는 양의 상관관계를 보여서 신증후군 환아의 재발을 예측 할 수 있는 지표로서 임상적인 의미를 부여할 수 있을 것이다. 또는 세포독성물질로도 스테로이드 의존성을 없애거나 재발율을 낮출 수 없었던 스테로이드 의존성
목적 : 전방십자인대 재건술시에 수술 수기가 크게 어려워지지 않으면서 전내측 및 후외측 다발을 각각 재건하고 별도로 긴장시켜 고정할 수 있는 수술 수기를 고안하여 재건슬을 시행한 결과, 해부학적 및 기능적으로 보다 정상에 가까운 전내측 및 후외측 다발의 긴장도를 갖는 전방십자인대 재건이 가능하였기에 그 수술 수기를 보고하고자 한다. 대상 및 방법 : 고식적인 관절 내시경적 전방십자인대 재건술과 동일한 기구를 사용하여 경골 및 대퇴골에 골터널을 만든다. 이때 경골부위의 골 터널이 일반적인 경우보다 약간 타원형이 되면서 약 $5\~7$ mm 정도 앞뒤 족으로 확장되도록 한다. 이식을 위한 동종 아킬레스건을 다듬을 때, 대퇴골 터널 내에 들어갈 골 부위는 고식적인 경우와 같도록 하고, 경골부 터널에 들어갈 건 부위는 가능한 한 두껍게 준비하고, Y자로 두 개의 다발로 만들어 각각 봉합사를 이용하여 마무리, 준비한다. 두 개의 다발을 함께 준비용 수술용 탁자의 터널 내로 통과시켜보면서 두께를 확인하고 대퇴골 터널 내에 동종 아킬레스건의 골 부위를 관절경 시야에 삽입시킨 후 고정한 다음, 경골 터널의 원위부 바깥쪽에서 두 개의 다발을 봉합사와 함께 당기면서 슬관절을 굴곡-신전을 반복하여 신장시킨다. 슬관절을 약 90도 굴곡한 상태에서 전내측 다발을 최대한 긴장시켜 post-tie 방법으로 고정한 후 다시 슬관절을 신전시킨 상태에서 후외측 다발을 최대한 긴장시켜 post-tie 방법으로 고정한다. 이후 2개의 다발사이로 끝이 둥근 유도핀을 삽입하여 관절경 시야에서 경골 터널 근위 입구에서 2개의 다발사이에 위치한 것을 최종 확인한 후, 흡수성 간섭나사를 이 핀을 따라 삽입하여 경골 터널 근위부 입구 직하부까지 전진시켜 좀더 견고한 고정을 얻으면서 전내측 및 후외 측 다발을 더욱 해부학적 위치에 자리잡을 수 있도록 한다. 연골 손상이 발생될 수 있다는 것을 염두에 두어야할 것으로 생각된다.있는 골 미성숙 환자의 전방 십자 인대 재건술은 하지부동이나 슬관절 정열이상이 없는 좋은 치료방법으로 생각된다.측에 발생하여 내측에 비해 많았으며 17례$(89.5\%)$에서 반월상연골 파열이 동반되었고 파열의 형태는 수평 파열이 15례$(79\%)$로 가장 많았다. 때, 이 두 집단 사이의 진단당시의 임상양상의 차이를 보면 고혈압, 단백뇨 및 부종의 빈도가 Group I에서 통계적으로 유의하게 증가되어 있으며, 임상병리검사 소견에서는 혈중 총단백량, 알부민, creatinine 청소율이 Group I에서 통계적으로 유의하게 감소되어 있고, BUN, creatinine은 통계적으로 유의하게 증가되었다. 결 론 : Alport 증후군 환아에서 임상적으로 유의미한 예후와 관련된 위험요인으로는 진단시의 고혈압, 부종, 단백뇨 유무 여부와 혈중 총단백량, 알부민, BUN, creatinine, 사구체 여과율이 중요하며, 이런 가능한 위험요인의 분석과 관찰이 Alport 증후군 환아의 치료와 예후 인지에 많은 도움이 되리라 사료된다. 상승은 주로 간에서 생성의 증가의 발생함을 알 수 있었다. 또한 지단백중 스테로이드를 사용하기전의 HDL cholesterol, apoB, apoB/HDL cholesterol등은 관해 유도기간과 의미 있는 양의 상관관계를 보여서 신증후군 환아의 재발을 예측 할 수 있는 지표로서 임상적인 의미를 부여할 수 있을 것이다. 또는 세포독성물질로도 스테로이드 의존성을 없애거나 재발율을 낮출 수 없었던 스테로이드 의존성
This article is to report a new technique for reconstruction of the anteromedial and posterolateral bundles of anterior cruciate ligament by separate tensioning and fixation of the each bundle. Method : Tibial and femoral tunnels were made with conventional technique of anterior cruciate ligament re...
This article is to report a new technique for reconstruction of the anteromedial and posterolateral bundles of anterior cruciate ligament by separate tensioning and fixation of the each bundle. Method : Tibial and femoral tunnels were made with conventional technique of anterior cruciate ligament reconstruction. Tibial tunnel was enlarged $5\~7$ mm in anterior-posterior direction to make oval it in cross section. When preparing the Achilles tendon allograft, bone plug portion was trimmed as the conventional technique. The tendinous portion was trimmed as two separate bundles by dividing the tendinous portion longitudinally, so the graft is shaped like 'Y'. The bone plug portion of allograft was inserted into the femoral tunnel and fixed with absorbable cross pins. Two ligamentous portionss of the distal part of the grafts were tensioned separately at the external orifice. Anteromedial bundle was fastened under maximum tension with the knee flexed 90 degrees by post-tie method. The posterolateral bundle was fixed by the same technique with the knee in full extension. Then, an absorbable interference screw was inserted between the two bundles upto the upper end of the tibial tunnel, to get more initial rigidity of the reconstructed graft as well as to locate the two bundles in more anatomic position.
This article is to report a new technique for reconstruction of the anteromedial and posterolateral bundles of anterior cruciate ligament by separate tensioning and fixation of the each bundle. Method : Tibial and femoral tunnels were made with conventional technique of anterior cruciate ligament reconstruction. Tibial tunnel was enlarged $5\~7$ mm in anterior-posterior direction to make oval it in cross section. When preparing the Achilles tendon allograft, bone plug portion was trimmed as the conventional technique. The tendinous portion was trimmed as two separate bundles by dividing the tendinous portion longitudinally, so the graft is shaped like 'Y'. The bone plug portion of allograft was inserted into the femoral tunnel and fixed with absorbable cross pins. Two ligamentous portionss of the distal part of the grafts were tensioned separately at the external orifice. Anteromedial bundle was fastened under maximum tension with the knee flexed 90 degrees by post-tie method. The posterolateral bundle was fixed by the same technique with the knee in full extension. Then, an absorbable interference screw was inserted between the two bundles upto the upper end of the tibial tunnel, to get more initial rigidity of the reconstructed graft as well as to locate the two bundles in more anatomic position.
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문제 정의
신전 시에는 후외측 다발에 해당하는 부분이 주로 긴장되어 전방십자인 대의 기능을 하는 것을 확인할 수 있다. 저자들은, 해부학 적으로 약 3。mm에 달하는 넓은 부위에 부착하는 두 개의 다발을 약 1。mm 정도의 하나의 다발로 재건하는 것보다는 전내측 다발 및 후외측 다발을 각각 보다 해부학적인 위치에 고정하고, 보다 생리적인 위치에서 긴장을 시켜 고정함으로써 , 수술 후 임상적 결과 및 생역학적으로 더욱 안정되기를 기대할 수 있을 것으로 판단하여 본 술기를 고안하였다.
저자는 동종 아킬레스건을 이용한 전방십자인대 재건술시어1, 수술 수기가 크게 어려워지지 않으면서. 전내측 및 후외측 다발을 각각 재건하고, 별도로 긴장시켜 고정할 수 있는 수술 수기를 고안하여 재건술을 시행한 결과, 보다 정상에 가까운 전내측 및 후외측 다발의 긴장도를 갖는 전방십자인대 재건이 가능하였기에 그 수술 수기를 보고하고자 한다.
제안 방법
1). PDS 2-0 봉합사를 골편부위를 통과시켜 준비하여, 대퇴골 터널에 삽입 시 대퇴골 터널 내에 삽입된 유도강선에 걸어 근위부로 견인이 가능하도록 만들었다.
경골 터널을 뚫은 후 경골 터널 내에 위치한 확공기에 경골의 앞뒤쪽 방향으로 힘을 주며 확공하여 전후방으로 약 15-20 mm 정도의 타원형으로 관절 내 경골 입구를 만들었다.
3). 고정 후 슬관절 굴곡 및 신전 운동을 시켜 보았을 때 이식건의 충돌현상이 없음을 다시 확인 하고 관절경상으로 탐지자를 이용하여 긴장도를 검사하고 수술을 마쳤다(Fig. 4).
관절경을 시행하여 슬관절 내부를 검사한 후 이식조직이 위치할 적절한 공간을 확보하고 충돌(impingement晕 방지하기 위해 대퇴과간 절흔성형술을 시행하였다.
우선 골편부위를 대퇴골 터널에 삽입 고정시킬 수 있도록 좁은 사다리꼴 (bullet shape) 로 만든뒤 , 아킬레스 건부위는 두 다발로 갈라지도록 하여 두 다발 사이를 넓 게 만든 뒤 , 가능한 한 두 다발의 합한 폭이 약 15 mm가 되도록 두껍게 만든다. 그리고 10 mm 구경의관(passei澄 잘 통과하는지 확인한 후, Ethibond 5-0 으로 일정한 긴장 하에 봉합하여 Y자 모양의 두 다발로 만들었다(Fig. 1). PDS 2-0 봉합사를 골편부위를 통과시켜 준비하여, 대퇴골 터널에 삽입 시 대퇴골 터널 내에 삽입된 유도강선에 걸어 근위부로 견인이 가능하도록 만들었다.
대퇴 전외측으로 관통되어 노출되어 있는 유도 강선(Beath pin)을 경골터널 원위부 입구 밖으로 돌출 시 킨후 이식건의 골편을 관통시켰던 PDS 봉합사를 유도강선의 원위부에 걸어 골편의 배부를 전내측으로 향하게 한 상태에서 PDS 봉합사를 유도강선으로 견인하여 이식건의 골편을 대퇴터널에 삽입하였다. 유도강선을 대퇴부 피부 밖으로 완전히 제거한 후 이식건의 골편부에 걸려 있는 PDS봉합사를 견인하여 긴장을 준 상태에서 흡수성 교차핀인 RIGIDfi必 syster［을 이용하여 이식건 골편부를 대퇴골 터널에 고정하였다.
동종이식 조직을 경골 측 구멍을 통하여 대퇴 외측 부로 향하게 한 후 RIGIDfixTM system(MitekR products, Ethicon inc., U.S.A.)을 이용 고정하였다.
좌측 무릎의 경우 1시 30분 방향을 향하도록 설치 후 유도강선을 삽입하였다. 유관 천공기로 유도강선을 따라 경골을 통해 대퇴골에 구멍을 뚫어 대퇴골 터널을 만들었다.
대퇴 전외측으로 관통되어 노출되어 있는 유도 강선(Beath pin)을 경골터널 원위부 입구 밖으로 돌출 시 킨후 이식건의 골편을 관통시켰던 PDS 봉합사를 유도강선의 원위부에 걸어 골편의 배부를 전내측으로 향하게 한 상태에서 PDS 봉합사를 유도강선으로 견인하여 이식건의 골편을 대퇴터널에 삽입하였다. 유도강선을 대퇴부 피부 밖으로 완전히 제거한 후 이식건의 골편부에 걸려 있는 PDS봉합사를 견인하여 긴장을 준 상태에서 흡수성 교차핀인 RIGIDfi必 syster［을 이용하여 이식건 골편부를 대퇴골 터널에 고정하였다.
후외측 다발은 슬관절을 신전시킨 상태에서 최대한 긴장을 시켜 같은 방법으로 고정 하였다. 이후 2개의 다발사이로 끝이 둥근 유도핀을 삽입 하여 관절경 시야에서 경골 터널 근위 입구에서 2개의 다발사이에 위치한 것을 최종 확인한 후, 흡수성 간섭나사를이 핀을 따라 삽입하여 경골 터널 근위부 입구 직하부까지 전진시켜 좀더 견고한 초기 고정을 얻으면서 전내측 및 후외측 다발을 더욱 해부학적 위치에 자리잡을 수 있도록 하였다(Fig. 2, Fig. 3). 고정 후 슬관절 굴곡 및 신전 운동을 시켜 보았을 때 이식건의 충돌현상이 없음을 다시 확인 하고 관절경상으로 탐지자를 이용하여 긴장도를 검사하고 수술을 마쳤다(Fig.
이후 이식건의 전내측 다발은 슬관절을 약 90도 굴곡시킨 상태에서 최대한 긴장을 시켜 경골터널 원위부 입구부근의 경골에 4.5 mm 피질골 나사와 와셔(washer潰 이용 하여 post-tie 고정을 시행하였다. 후외측 다발은 슬관절을 신전시킨 상태에서 최대한 긴장을 시켜 같은 방법으로 고정 하였다.
대상 데이터
동총 아킬레스건의 총골 부착부를 떼어내지 않은 이식건 다발을 이용하였다. 우선 골편부위를 대퇴골 터널에 삽입 고정시킬 수 있도록 좁은 사다리꼴 (bullet shape) 로 만든뒤 , 아킬레스 건부위는 두 다발로 갈라지도록 하여 두 다발 사이를 넓 게 만든 뒤 , 가능한 한 두 다발의 합한 폭이 약 15 mm가 되도록 두껍게 만든다.
성능/효과
본 수술 수기를 이용하여 비교적 간단히 전내측 및 후외측 다발을 각각 긴장시켜 전방십자인대를 재건할 수 있는 것으로 판단된다. 이 수술 수기는 기존의 하나의 다발을 긴장시기는 수기에 비해 환자의 임상적인 면에서의 손실이 거의 없으면서 더욱 정상적인 해부-생리적인 전방십자인대 재건이 가능하게 하는 것으로 사료된다.
이러한 방법으로 전방십자인대 재건을 시행한 경우, 슬관절 굴곡 및 신전시에 각각의 다발이 독립적으로 각각 긴장되 어 기능적으로 매우 잘 작용함을 확인할 수 있었으며 . 수술 직후부터 원추형의 정상 전방십자인대의 모양이 복원됨을 확인할 수 있었다.
본 수술 수기를 이용하여 비교적 간단히 전내측 및 후외측 다발을 각각 긴장시켜 전방십자인대를 재건할 수 있는 것으로 판단된다. 이 수술 수기는 기존의 하나의 다발을 긴장시기는 수기에 비해 환자의 임상적인 면에서의 손실이 거의 없으면서 더욱 정상적인 해부-생리적인 전방십자인대 재건이 가능하게 하는 것으로 사료된다. 또한 실패한 재건술에 대한 재재건술 시에 경골 터널이 확장되어 있는 경우에도 유용한 방법이 될 수 있는 것으로 사료된다.
이러한 방법으로 전방십자인대 재건을 시행한 경우, 슬관절 굴곡 및 신전시에 각각의 다발이 독립적으로 각각 긴장되 어 기능적으로 매우 잘 작용함을 확인할 수 있었으며 . 수술 직후부터 원추형의 정상 전방십자인대의 모양이 복원됨을 확인할 수 있었다.
수술후 재활은 가속재활 프로그램에 따라 시행하였다". 현재 저자들의 경험으로는, 수술 후 외 래 추시 결과 고식적인 전방십자인대 재건술에 비해 환자가 느끼는 주관적 양상이 좀 더 안정적인 것으로 판단되었으며 , 특히 수술 후 초기 1 〜2개월에 환자들이 느끼는 주관적 이 안정감이 고식적인 재건술후의 경우보다 좋은 것으로 관찰되었다. 향후 고식적인 단 다발 전방십자인대 재건술과의 과학적인 비교 분석이 추가적으로 수행되어야 할 것으로 사료된다.
후속연구
전방십자인대 재건술 후 Lachmar씨 검사법과 Pivot shift 검사법의 결과의 부동성이 나타나는 경우, 전방십자 인대의 경골측 부착부 넓은 부위를 비교적 면적이 좁은 단다발로서 재건한 것 이 한 원인으로서 작용할 수 있다고 사료된다. 따라서 본 논문에 소개된 술기로서 수술 직후부터 좀더 넓은 경골부착부를 갖는 재건인대를 제공할 수 있으며 , 보다 정상에 가까운 긴장 양상을 보이는 전방십자인대 재건이 가능한 바, 더욱 높은 주관적 , 객관적 만족도를 가지는 방법이 될 수 있을 것으로 기대한다.
본 저자들의 방법은 이제까지 발표되었던 다른 이중 다발 전방십자인대 재건술에 비해서 수술 술기적으로 상당히 쉬워 쉽 게 익힐 수 있으며 , 한 술자가 계속하였을 경우 여러 환자의 수술후 결과가 거의 동일할 수 있을 것으로 기대할수 있다고 사료된다. 또한 저자들의 생각으로는 고식적인
현재 저자들의 경험으로는, 수술 후 외 래 추시 결과 고식적인 전방십자인대 재건술에 비해 환자가 느끼는 주관적 양상이 좀 더 안정적인 것으로 판단되었으며 , 특히 수술 후 초기 1 〜2개월에 환자들이 느끼는 주관적 이 안정감이 고식적인 재건술후의 경우보다 좋은 것으로 관찰되었다. 향후 고식적인 단 다발 전방십자인대 재건술과의 과학적인 비교 분석이 추가적으로 수행되어야 할 것으로 사료된다.
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