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문제 정의
- 저자들은 개심술 후 vasodilatory shock으로 진단된 3명의 환자들에서 low dose의 arginine vasopressin(AVP)를 사용하여 이를 성공적으로 치료하였기에 보고하는 바이다.
제안 방법
- 심장초음파 검사에서는 승모판막부전이 3도 있었으며, 승모판 후엽탈출(PML prolapse) 및 좌심방 확장이 관찰되었다. 마취전 Swan-Ganz catheter를 이용하여 심박 출량을 측정하였으며, 수술은 정중 흉골절개를 통해, 상행 대동맥과 상하대 정맥에 삽관한 후 심폐기를 가동하였다. 심폐기는 막성심폐기를 사용하였으며, 심근보호를 위하여 첫 심정지유도시에는 대동맥 근부와 관상정맥동을 통하여 냉혈심정지액(cold blood cardioplegia)을 주입하였으며, 이후에는 관상정 맥동을 통하여 역행적으로 매 20분마다 주입하였다.
- 본 증례에서는 혈압이 떨어지기 시작하면서 nicardipine 및 혈관 확장제를 중지하였으며, 혈압상승을 위하여 수액요법 및 norepinephrine을 투여하기 시작하여 점차 증량하였다. 최대 용 량의 norepinephrine을 수시 간 사용함에도 불구하고 혈압 상승 의 효과가 없는 경우, phenylephmine등의 다른 a-agent에도 반응이 적을 것이라고 판단하였으며, vasodilatory shock의 상태로 진단하였다.
- 증례1과 마찬가지로 Swan-Ganz catheter를 이용하여 심박줄량을 즉정하였으며, 수술은 정중 흉골절개를 통해 상행 대동맥과 우심방에 삽관한 후 심폐기를 가동하였다. 심폐기는 막성심폐기를 사용하였으며, 심근보호를 위하여 첫 심정지유도시에는 대동맥 근부와 관상정맥동을 통하여 냉혈 심정지액(cold blood cardioplegia)을 주입하였으며, 이후에는 관상정 맥동을 통하여 매.20분마다 주입하였다. 관상동맥우회수술은 내흉동맥, 좌측요골동맥, 대복재정맥을 이용하여 시행하였으며, 심폐기 이탈등 수술과정 중 특이한 사항은 없었다.
- 마취전 Swan-Ganz catheter를 이용하여 심박 출량을 측정하였으며, 수술은 정중 흉골절개를 통해, 상행 대동맥과 상하대 정맥에 삽관한 후 심폐기를 가동하였다. 심폐기는 막성심폐기를 사용하였으며, 심근보호를 위하여 첫 심정지유도시에는 대동맥 근부와 관상정맥동을 통하여 냉혈심정지액(cold blood cardioplegia)을 주입하였으며, 이후에는 관상정 맥동을 통하여 역행적으로 매 20분마다 주입하였다. 승모판 판막치환 후 심폐기 이탈은 순조로 왔으며, 심전도상 정상 동율동을 보였다.
- 2년 전부터 고혈압으로 항응고제 및 ACE inhibitor, 베타 차단제, 이뇨제 등으로 치료받던 환자로, 과거력상 특이한 사항은 없었다. 증례1과 마찬가지로 Swan- Ganz catheter를 이용하여 심박 출량을 측정하였으며, 수술은 정중 흉골절개를 통하여, 상행 대동맥과 우심방에 삽관한 후 심폐기를 가동하였다. 관상동맥우회수술은 대복재정 맥을 이용하여 T-shape으로 시행하였으며, 심폐기 이탈 및 수술 과정 중 특이한 사항은 없었다.
- 환자는 15년전부터 고혈압으로 인하여 베타차단제 및 ACE inhibitor로 치료를 받았으며, 그 외의 특이한 사항은 없었다. 증례1과 마찬가지로 Swan-Ganz catheter를 이용하여 심박줄량을 즉정하였으며, 수술은 정중 흉골절개를 통해 상행 대동맥과 우심방에 삽관한 후 심폐기를 가동하였다. 심폐기는 막성심폐기를 사용하였으며, 심근보호를 위하여 첫 심정지유도시에는 대동맥 근부와 관상정맥동을 통하여 냉혈 심정지액(cold blood cardioplegia)을 주입하였으며, 이후에는 관상정 맥동을 통하여 매.
- 본 증례에서는 혈압이 떨어지기 시작하면서 nicardipine 및 혈관 확장제를 중지하였으며, 혈압상승을 위하여 수액요법 및 norepinephrine을 투여하기 시작하여 점차 증량하였다. 최대 용 량의 norepinephrine을 수시 간 사용함에도 불구하고 혈압 상승 의 효과가 없는 경우, phenylephmine등의 다른 a-agent에도 반응이 적을 것이라고 판단하였으며, vasodilatory shock의 상태로 진단하였다. 이때 nicardipine 및 혈관 확장제의 투여중지후 ' 수시간 이상이 경과하였으므로 이들 약제의 과투여에 의한 저혈압을 배제할 수 있었으며, 만약 혈압 강하약물의 효과가 남아 있다고 하더라도 환자의 적절한 myocardial perfusion을 유지하기 위해서는 즉각적으로 혈압을 상승시킬 수 있는 처치를 필요로 하였다
대상 데이터
- 79세 남자 환자로 1개월 전 심한 흉통으로 본원 내과에 입원하여 관상동맥질환으로 진단받은 후 퇴원하였다가 수술을 받기 위하여 입원하였다. 2년 전부터 고혈압으로 항응고제 및 ACE inhibitor, 베타 차단제, 이뇨제 등으로 치료받던 환자로, 과거력상 특이한 사항은 없었다. 증례1과 마찬가지로 Swan- Ganz catheter를 이용하여 심박 출량을 측정하였으며, 수술은 정중 흉골절개를 통하여, 상행 대동맥과 우심방에 삽관한 후 심폐기를 가동하였다.
- 67세 남자 환자로 약 10일전부터 의 심한 흉통 및 압박감을 주소로 본원 내과에 입원하여 관상동맥질환으로 진단받은 후, 입원 8일째 관상동맥우회수술을 시행받았다. 환자는 15년전부터 고혈압으로 인하여 베타차단제 및 ACE inhibitor로 치료를 받았으며, 그 외의 특이한 사항은 없었다.
- 79세 남자 환자로 1개월 전 심한 흉통으로 본원 내과에 입원하여 관상동맥질환으로 진단받은 후 퇴원하였다가 수술을 받기 위하여 입원하였다. 2년 전부터 고혈압으로 항응고제 및 ACE inhibitor, 베타 차단제, 이뇨제 등으로 치료받던 환자로, 과거력상 특이한 사항은 없었다.
- sec/cm5 이었다. 수술 직후 투여 중 인 약물로는 isoket 및 nicardipine이었으며, 혈압조절을 위하여 nipride를 사용하였다. 술 후 5시간 후 혈압은 130/65 mmHg, 맥박수 80회/분, 체온 37.
- 승모판막부전증과 심방세동을 가진 74세 여자 환자가 판막치환을 위해 내원하였다. 평소 고혈압 및 심방세동으로 항응고제 및 ACE inhibitor 치료받던 환자로, 수술 전에 시행한 관상동맥 조영술에서 관상동맥은 정상 소견을 보였으며, 확장기말 좌심실압은 20mmHg이었다.
- 승모판막부전증과 심방세동을 가진 74세 여자 환자가 판막치환을 위해 내원하였다. 평소 고혈압 및 심방세동으로 항응고제 및 ACE inhibitor 치료받던 환자로, 수술 전에 시행한 관상동맥 조영술에서 관상동맥은 정상 소견을 보였으며, 확장기말 좌심실압은 20mmHg이었다. 심장초음파 검사에서는 승모판막부전이 3도 있었으며, 승모판 후엽탈출(PML prolapse) 및 좌심방 확장이 관찰되었다.
- 67세 남자 환자로 약 10일전부터 의 심한 흉통 및 압박감을 주소로 본원 내과에 입원하여 관상동맥질환으로 진단받은 후, 입원 8일째 관상동맥우회수술을 시행받았다. 환자는 15년전부터 고혈압으로 인하여 베타차단제 및 ACE inhibitor로 치료를 받았으며, 그 외의 특이한 사항은 없었다. 증례1과 마찬가지로 Swan-Ganz catheter를 이용하여 심박줄량을 즉정하였으며, 수술은 정중 흉골절개를 통해 상행 대동맥과 우심방에 삽관한 후 심폐기를 가동하였다.
성능/효과
- Vasopressine 0.1 I.U/nEn을 정주하였으며, 1시간 후부터 핍뇨 및 저혈압이 호전되어 Norepinephrine 및 Inocor등을 감량할 수 있었다. 이때의 혈압은 114/54 mmHg, 폐동맥압은 27/17 mmHg, 체혈관 저항은 928 dyne .
- 또한 3~4시간 후부터 vasopressin을 감량하여도 혈압이 안정적으로 유지되었다. 또한 혈압의 상승에 따라서 시간당 요량은 증가하였으며, vasopressin에 따른 요량의 감소는 관찰되지 않았다.
- 본 증례의 환자들은 저농도의 vasopressin을 투여하고 즉시 혈압 및 혈역학적인 지수가 호전되고, 소변량이 증가하였으며, 노르에피네 프린(norepinephrine)의 용량을 줄일 수 있었다 (Table 2). 또한 3~4시간 후부터 vasopressin을 감량하여도 혈압이 안정적으로 유지되었다.
- sec/cn? 이 었다. 수술 직후 투여 중인 약물로는 Dobutamine 7.5eg/min/kg, Dopamine 3.0/zg/min/kg, Inocor 9.7㎍/min/kg 및 lasix, morphine 등이었으며, 이뇨제를 투여하지 않을 때의 시간당 소변량은 10cc 정도의 핍뇨를 보였다. 신선혈장 및 수액요법 등에도 혈압이 오르지 않고, norepinephrine을 0.
- 수술 후 6시간째 vasopressin을 0.17 I.U/min의 농도로 정주하였으며, 약 3시간 후 핍뇨 및 저혈압이 호전되었다. 이때의 혈압은 142/64 mmHg, 폐동맥압은 37/25 mmHg, 체혈관 저 항은 813 dyne .
- 수술 후 환자는 중환자실로 전실되었으며, 중환자실 도착 직 후 활력 징후는 혈압 163/85 mmHg, 심박수 60회 /분, 체온 35.9 ℃이었으며, 폐동맥압은 28/14mmHg, 심박 출량은 4.87 L/min (심박출지수 2.68 L/min/nf) 이었다. 체혈관저항(systemic vascular resistance)은 1754 dyne .
- 수술 후 환자는 중환자실로 전실되었으며, 중환자실 도착 직후의 활력 징후는 혈압 140/70 mmHg, 심박수 72회/분, 체온 36.5 ℃이었다. 이때의 폐동맥압은 28/11 mmHg이었으며, 심박 출량은 5.
- 수술 후 환자는 중환자실로 전실되었으며, 중환자실 도착 직후의 활력 징후는 혈압 83/47 mmHg, 심박수 80회 /분, 체온 35.8 ℃이었다. 이때의 폐동맥압은 33/17 mmHg이었으며, 심박출량은 6.
- 술 후 .18시간째 vasopressin을 0.25 I.U/min의 농도로 정주하였으며, 약 1시간 후부터 핍뇨 및 저혈압이 호전되어 norepinephrine 및 dobutamine등을 감량할 수 있었다. 이때의 혈압은 153/74 mmHg, 폐동맥압은 24/10 mmHg, 체혈관 저항 은 1128 dyne , sec/cm, 이 었다.
- sec/cm5 이 었다. 술 후 15시간째의 혈압은 85/55 mmHg, 맥박수 103회 /분, 체온 36.7 ℃이었으며, dopamine, dobutamine, norepinephrine등을 최대 용량 투여함에도 불구하고 수축기 혈압이 100 mmHg이하였으며, 이뇨제를 투여하지 않을 때의 시간당 소변량은 10~30cc 정도의 핍뇨를 보였다 이때의체혈관저항은 813 dyne ・sec/cm5이었다.
- 수술 직후 투여 중인 약물은 isoket 및 nicardipine이었으 며, 혈압조절을 위하여 nipride를 약 1시간 정도 소량 사용하였다. 술 후 3시간째 혈압이 90/50 mmHg, 맥박수 83회 /분으로 norepinephrine을 사용하였으나 혈압이 조절되지 않았으며, 시간당 소변량은 5~10 cc정도의 핍뇨를 보였다. 이때의체혈 관 저 항은 680 dyne , sec/cm, 이 었다.
- 환자는 수술 후 1일째 vasopressin 감량 및 발관을 시행하였으며, 술 후 4일째 병동으로 전원되었다가 15일째 퇴원하여 외래 추적 중이다.
- 환자는 수술 후 3일째 발관을 시행하였으며, 술 후 7일째 병동으로 전원되었다가 18일째 퇴원하여 외래 추적 중이다.
- 환자는 수술후 2일째 발관을 시행하였으며, 술후 4일째 병동으로 전원되었다가 10일째 퇴원하여 외래 추적 중이다.
후속연구
- 결론적으로 개심술 및 패혈증시에 혈관 확장을 동반한 쇼크의 증상을 보이는 환자에서 Swan-Ganz 도관을 이용한 혈역학적인 지수를 측정하여 조기에 바소프레신을 적극적으로 고려하는 것이 술 후 이환율 및 사망율을 줄이고, 중환자실 재원기간을 줄이는 데 도움이 될 것이다.
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