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문제 정의
- 하지만 산전 수신증에서 수술적 적응이 되는 환아와 그렇지 않은 환아를 감별하는 것은 쉽지 않아 수술의 적응증 및 수술 시기 결정 등 신생아기 수신증 관리에 대해 많은 임상적 논란이 있다. 본 연구에서는 산전초음파 검사상 산전 수신증이 의심된 태아에서 출생 후 추적 복부 초음파 검사 및 여러 영상 진단 검사를 실시하여 수신증의 확진과 그 원인 병리 규명을 시도하였으며, 수신증의 임상 경과를 관찰하여 신생아 수신증에 대한 대처에 도움을 주고자 하였다.
제안 방법
- 요로 폐색은이뇨성 신기능도 (diuretic renogram)를 이용한 Half-time method와 보조적으로 Percen-tage Washout of Isotope Method를 이용하였다. Half-Time method는 동위원소 활성도가 반으로 줄어드는 시간(T1/2)을 측정하여 T1/2가 15분 미만이면 폐색을 배제하였고 (non- obstruction) 20분 이상이면 폐색으로 (obstr uction) 15분과 20분 사이일 때는 폐색이 의심되는 것(equivocal obstruction)으로 분류하였다. Percentage Washout of Isotope Method 는 이뇨제 주사 20분 경과 후 20% 이하의 동위원소가 제거되는 경우 요로 폐색으로 진단하였으며 40% 이상 제거된 경우 요로폐색 을 배제하였고 중간 값을 폐색이 의심되는 것으로 분류하였다5).
- 배설성 신주사는 99mTc-DTPA 또는 MAG3 scan으로 검사하였으며 furosemide 0.5 mg/kg을 투여하여 washed curve'를 얻었다. 요로 폐색은이뇨성 신기능도 (diuretic renogram)를 이용한 Half-time method와 보조적으로 Percen-tage Washout of Isotope Method를 이용하였다.
- 1994년 9월부터 2001년 8월까지 7년간 아주대학교병원에서 산전진찰을 받고 출생한 총 11,783명의 신생아 중 산전 초음파 검사에서 태아 수신증이 의심되었던 119명을 대상으로 출생 후 추적조사를 시행하였다. 산전 및 산후 초음파상 신우 직경이 10 mm 이상인 경우를 수신증으로 진단하였다. 추적 검사는 3개월부터 72개월까지 평균 19.
- 출생 후 신초음파 검사는 생후 3-5일과 3개월에 2회 시행하였고 수신증이 있을 경우에는 배뇨성 방광 조영술, 이뇨성 DTPA 또는 MAG3 신주사를 추가 시행하였다. 중중도 수신증이 발견된 경우 예방적으로 항생제 amoxicillin 15 mg/kg 또는 trimethop-rim(2 mg/kg/day) + sulfamethoxazole(10 mg/ kg/day)로 투여하였고 3-6개월 간격으로 신 초음파와 배설성 신 주사 검사를 시행하였다 (Fig. 1). 그리고 신 초음파 검사에 따른 수신증의 정도는 신실질과 신배 신우의 형태에 의한 Society for Fetal Urology의 분류 기준에4) 따라 구분하였다(Table 1).
- 추적 검사는 20개월(3-72개월) 동안 시행되었다. 생후 수신증이 발견된 121례의 신단위 중 47%는 추적 검사상 호전되었으며 33%는 변화 없었고 9%는 악화되었으며 11%는 추적 관찰되지 않았다(Fig.
- 6개월 동안 시행하였다. 출생 후 신초음파 검사는 생후 3-5일과 3개월에 2회 시행하였고 수신증이 있을 경우에는 배뇨성 방광 조영술, 이뇨성 DTPA 또는 MAG3 신주사를 추가 시행하였다. 중중도 수신증이 발견된 경우 예방적으로 항생제 amoxicillin 15 mg/kg 또는 trimethop-rim(2 mg/kg/day) + sulfamethoxazole(10 mg/ kg/day)로 투여하였고 3-6개월 간격으로 신 초음파와 배설성 신 주사 검사를 시행하였다 (Fig.
- 태아 수신증 진단에 대한 공통기준 결여에서 생기는 판단 차이, 산전 초음파를 이용한 자궁내 태아 수신증 진단의 특이도 부족, 상부요로의 간헐적 확장을 일으켰던 방광요관 역류의 태내기 자연소실 등이 그것이다17,18). 태아 수신증을 산후 신 초음파로 확진하기 위해서는 적어도 생후 48시간 이후에 시행하여야 하는데, 이는 출생 당시 신생아는 경도의 탈수 상태에 있고 상대적으로 낮은 사구체 여과로 인해 신우신배 확장이 잘 보이지 않아 수신증이 과소평가될 수 있기 때문이다19), 산후 초음파는 생후 5일에서 7일 사이에 시행하는 것이 가장 적당하다고 알려져 있으며, 본 연구에서는 입원기간을 감안하여 생후 3일에서 5일 사이에 시행하였다. 출생시부터 예방적 항생제를 투여하는 배경은 산전 수신 증이 있었던 신생아의 3% 이상에서 요로감염이 보고되므로, 요로 감염이나 신기능이 악화되는 것을 방지하기 위함이다20).
대상 데이터
- 1994년 9월부터 2001년 8월까지 7년간 아주대학교병원에서 산전진찰을 받고 출생한 총 11,783명의 신생아 중 산전 초음파 검사에서 태아 수신증이 의심되었던 119명을 대상으로 출생 후 추적조사를 시행하였다. 산전 및 산후 초음파상 신우 직경이 10 mm 이상인 경우를 수신증으로 진단하였다.
- 산전초음파 검사에서 수신증이 의심되었던 환아는 본원에서의 총 출생아 11,783명중 119명(1.0%)이었으며 남아가 90명 여아가 29명으로 남녀 비는 3.1:1이었다. 산전초음파 검사상 수신증이 의심되었던 119명의 환아 중 산후 신초음파 검사상 수신증으로 확진되었던 경우가 91명(76%)이었으며 남아가 67명 여아가 24명으로 남아가 여아보다 2.
데이터처리
- Percentage Washout of Isotope Method 는 이뇨제 주사 20분 경과 후 20% 이하의 동위원소가 제거되는 경우 요로 폐색으로 진단하였으며 40% 이상 제거된 경우 요로폐색 을 배제하였고 중간 값을 폐색이 의심되는 것으로 분류하였다5). 통계는 SPSS/孕C통계 프로그램을 이용하였다.
이론/모형
- 1). 그리고 신 초음파 검사에 따른 수신증의 정도는 신실질과 신배 신우의 형태에 의한 Society for Fetal Urology의 분류 기준에4) 따라 구분하였다(Table 1).
- 5 mg/kg을 투여하여 washed curve'를 얻었다. 요로 폐색은이뇨성 신기능도 (diuretic renogram)를 이용한 Half-time method와 보조적으로 Percen-tage Washout of Isotope Method를 이용하였다. Half-Time method는 동위원소 활성도가 반으로 줄어드는 시간(T1/2)을 측정하여 T1/2가 15분 미만이면 폐색을 배제하였고 (non- obstruction) 20분 이상이면 폐색으로 (obstr uction) 15분과 20분 사이일 때는 폐색이 의심되는 것(equivocal obstruction)으로 분류하였다.
성능/효과
- 또한, 수신증의 가장 흔한 원인이었던 요관 신우 이행부 협착의 경과를 보면, 57 신단위 중 34%는 호전되었으며 34%는 변화 없었고 15%는 악화되었으며 17%는 추적 관찰되지 않았다.(Fig.
- 29) 처음 진단시 반복적 요로 감염이나 혈뇨, 고혈압 등의 증상이 있을 경우, 수신증이 있는 단일 신, 양측 수신증, 폐색이 있는 신장의 상대적 기능이 30% 이하인 경우, 추적 검사시 증가 되는 신배 확장, 상대적 신기능의 10% 이상 감소 소견을 보이는 경우 등이 수술적용의 기준이 된다30). 본 연구에서 수신증의 모든 례에서 배뇨성 방광요도 촬영을 실시하여 4%에서 방광요관역류의 존재를 증명하였다. 외국의 보고에 따르면 적게는 8%에서 많게는 20-30%로 보고되고 있으며31,32) 다른 국내 연구 결과는 3%~13%정도로 보고되었다23,33).
- 추적 검사는 20개월(3-72개월) 동안 시행되었다. 생후 수신증이 발견된 121례의 신단위 중 47%는 추적 검사상 호전되었으며 33%는 변화 없었고 9%는 악화되었으며 11%는 추적 관찰되지 않았다(Fig. 3).
- 출생 3-5일 사이에 실시한 신 초음파 검사에서 수신증은 좌측이 76례, 우측이 45례, 양측이 24례의 빈도로 발견되었다. 수신증을 보이는 총 121 신단위를 대상으로 수신증의 원인병리에 대한 조사에서 요관 신우 이행부 협착이 57단위(47%)로 가장 흔한 원인이었으며 그 다음은 다낭성 이형성신이 12단위(10%), 요관 방광 이행부 협착 5단위(4%), 방광 요관 역류 5단위(4%), 후부요도 판막 2단위(2%), 선천성 거대요관 1단위(1%), 중복 요관 1단위(1%) 순이었다. 산후 신초음파 검사 및 여러 영상 검사상 원인을 찾을 수 없었던 경우는 38단위(31%)에서 있었으며, 모두 추적검사상 수신증이 자연 경감되거나 수술적 교정이 필요하지 않았다(Table 2).
- 요관 신우 이행부 협착이 있는 환아의 77%는 일측성이었으며 이들 환아 중 7%가 신우 성형술을 받았으며 수술을 시행 받은 환아의 75%가 일측성이었다. 신생아 수신증의 총 121례의 신단위 중 10례가 수술을 시행 받았으며 5례가 요관 신우 이행부 협착으로 가장 많았으며 요관 방광 이행부 협착, 다발성 이형성신, 후부 요도 판막, 중복 요관, 중배엽 신종이 각각 1례 있었다. 신생아 수신증이 있었던 119명의 환아 중 수술한 환아는 9명(7.
후속연구
- 신생아기에 산전 초음파에서 발견된 수신증은 추적 검사시 소실되는 경우가 많음을 볼 때, 태아 수신증이 반드시 폐색성 요로 병변이나 심각한 기능 이상을 의미하는 것은 아니며, 실제로 비폐색성 수신증이 대부분이다. 현재로서는 신생아 폐색성 수신증에 대하여 미리 알아낼 수 있는 방법이 없고 진단 절차도 어렵기 때문에 수신증의 정도에 따라 적절한 간격으로 초음파검사와 배설성 신주사 검사로 추적 관찰하는 것이 질병의 경과를 평가하고 적절한 수술시기를 결정하는데 도움이 될 것으로 보인다.
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