Objectives : To evaluate the annual visit days, the annual prescription days and the medical costs of hypertensive patients. Methods : The medical insurance records of 40,267 incident patients with the diagnostic code of hypertension from September 1998 through August 1999 in Daegu city were reviewe...
Objectives : To evaluate the annual visit days, the annual prescription days and the medical costs of hypertensive patients. Methods : The medical insurance records of 40,267 incident patients with the diagnostic code of hypertension from September 1998 through August 1999 in Daegu city were reviewed. Results : The proportion of the most proper medical care pattern group (Group VIII) who visited for 6-15 days with 240 prescription days or more a year was only 6.2%. The proper care group (Group IX) who visited for more than 16 days with 240 prescription days or more a year was 9.3%. The overall proper care group (Group VIII+IX) was therefore 15.5%. The proportion of the insufficient care group (Group I, IV) in both the number of visiting days and prescription days was 57.4%. The mean prescription day of the most proper group (Group VIII) was 29 days; the mean annual medical expenses,453,587won; the mean annual amount paid by patients, 218,013won; and mean medical expenses per prescription day, 1,483won. The proportion of the overall proper care group (Group VIII+IX) was significantly higher in adults aged 50-59, those who were enrolled in industrial workers health insurance as well as government employees and private school teachers health insurance, and those who made a higher contribution per month (p<0.01). According to the type of medical facilities, the proportion of the most proper medical care pattern group was highest in the general hospitals (9.3%) but the overall proper care group was higher in the public health centers (22.1%) and private clinics (17.1%). Conclusions : The management system of hypertension should be reinforced urgently. Therefore, it is necessary to develop guidelines including the number of visiting days per year and prescription days per visit day, and make the system provide medical facilities to more properly care for hypertensive patients.
Objectives : To evaluate the annual visit days, the annual prescription days and the medical costs of hypertensive patients. Methods : The medical insurance records of 40,267 incident patients with the diagnostic code of hypertension from September 1998 through August 1999 in Daegu city were reviewed. Results : The proportion of the most proper medical care pattern group (Group VIII) who visited for 6-15 days with 240 prescription days or more a year was only 6.2%. The proper care group (Group IX) who visited for more than 16 days with 240 prescription days or more a year was 9.3%. The overall proper care group (Group VIII+IX) was therefore 15.5%. The proportion of the insufficient care group (Group I, IV) in both the number of visiting days and prescription days was 57.4%. The mean prescription day of the most proper group (Group VIII) was 29 days; the mean annual medical expenses,453,587won; the mean annual amount paid by patients, 218,013won; and mean medical expenses per prescription day, 1,483won. The proportion of the overall proper care group (Group VIII+IX) was significantly higher in adults aged 50-59, those who were enrolled in industrial workers health insurance as well as government employees and private school teachers health insurance, and those who made a higher contribution per month (p<0.01). According to the type of medical facilities, the proportion of the most proper medical care pattern group was highest in the general hospitals (9.3%) but the overall proper care group was higher in the public health centers (22.1%) and private clinics (17.1%). Conclusions : The management system of hypertension should be reinforced urgently. Therefore, it is necessary to develop guidelines including the number of visiting days per year and prescription days per visit day, and make the system provide medical facilities to more properly care for hypertensive patients.
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문제 정의
이에 본 연구는 의료기관을 처음 방문 한 고혈압 환자의 연간 내원일수와 처방 일수 및 진료비를 조사하여 고혈압 환자 의 관리실태를 평가하고자 수행되었다.
가설 설정
JNC VI에서는 혈압 조절 전 에는 1~2개월 간격으로, 안정되면 3~6개 월 간격으로 진료하면서 환자의 상태에 따라 방문간격을 결정하도록 권고한다 [15], 이에 따르면 치료시작 3개월 후 혈 압이 안정된다면, 조절 전 2~3회와 안정 후 2~3회로 총 4-6회를 적정한 연간내 원일수로 볼 수 있다. 그러나 우리나라의 고혈압 환자가 1개월 이상 간격으로 방문 하는 경우가 5% 이하 [20，21]인 상황을 고려하여 조절 전 3개월은 1/2~1개월 간 격, 안정 후 9개월은 1 개월 간격으로 방 문하여 연간 총 12~15회 내원하는 것을 우리나라의 현실을 감안한 적정한 연간 내원일수로 가정하였다. 따라서 본 연구 에서는 JNC VI를 기준으로 가장 많은 내 원일수인 6일을 최소값으로, 우리나라의 실정을 고려했을 때 가장 많은 내원일수인 15일을 최대값으로 하여 연간내원일 수의 적정 범위를 6-15일로 두었고, 연간 내원일수 5일 이하는 낮은 군으로, 16일 이상은 과도한 군으로 구분하였다.
제안 방법
1998년 9 월에서 1999년 8월까지 12개월 동안 본 태성 고혈압으로 진료 받은 환자들의 첫 진료 월을 기준으로 이전 6개월 간의 청 구내역을 확인하여 고혈압으로 청구된 내역이 없는 경우를 의료기관을 처음 방 문한 고혈압 환자로 설정하였다. 고혈압 환자로 진단 받은 후 치료를 중단하였다 가 일정한 시기가 지난 후 재치료를 받는 경우에 대한 지침이 없고 치료과정에서 약물요법을 보류하고 생활요법을 6개월 이상 시행 [15]하는 경우도 흔치 않으므 로 6개월이라는 기간을 설정하고 확인하 였다. 1998년 9월에서 1999년 8월까지 거주지역이 대구광역시인 고혈압 환자의 총 청구건수는 425,132건이었고, 고혈압 으로 진료 받은 환자는 78,330명이었으 며, 이들 중 처음 의료기관을 방문한 환자 는 총 47266명이었다.
고혈압 환자에 대한 의료의 질을 평가 하기 위한 접근방법으로 적절한 혈압의 조절이나 치료결과가 주로 사용되고 있 는데, 본 연구에서는 적절한 내원일수와 투약일수를 사용하였다. 즉 처방일수의 3 개 군과 내원일수의 3개 군을 조합한 전 체 9개 군 중 내원일수가 6-15일이면서 처방일수가 240일 이상인 경우(Group 则)를 의료기관 이용형태의 최적-적정관 리군으로 두었다.
즉 처방일수의 3 개 군과 내원일수의 3개 군을 조합한 전 체 9개 군 중 내원일수가 6-15일이면서 처방일수가 240일 이상인 경우(Group 则)를 의료기관 이용형태의 최적-적정관 리군으로 두었다. 또한 환자의 방문간격 이 짧은 우리나라의 실정을 고려하여 내 원일수가 16일 이상으로 과다하면서 처 방일수는 240일 이상인 군(Group DO은 과다-적정관리군으로 두었다. 이들 두 군 을 합한 군(Group W+Group 职)을 고혈 압 환자에서 의료기관 이용형태의 적정 관리군으로 보았다.
연간진료비는 연간 공단부담금과 본인 부담금의 합계이며 검사와 약물 종류에따라 구분하지 않고 진료비 전체를 실수 로 측정하였다. 본 연구기간 중 수가인상 은 3차례(1999년 11월 9.
또한 환자의 방문간격 이 짧은 우리나라의 실정을 고려하여 내 원일수가 16일 이상으로 과다하면서 처 방일수는 240일 이상인 군(Group DO은 과다-적정관리군으로 두었다. 이들 두 군 을 합한 군(Group W+Group 职)을 고혈 압 환자에서 의료기관 이용형태의 적정 관리군으로 보았다.
청구된 의료보험자료에서 1년 동안 진료 받은 일수를 포함한 처방일수를 연간 처방일수로 하였고, 이를 치료의 지속 정 도로 평가하였다
대상 데이터
구체적인 연구대상 선정과정은 Figure 1과 같다. 1998년 9 월에서 1999년 8월까지 12개월 동안 본 태성 고혈압으로 진료 받은 환자들의 첫 진료 월을 기준으로 이전 6개월 간의 청 구내역을 확인하여 고혈압으로 청구된 내역이 없는 경우를 의료기관을 처음 방 문한 고혈압 환자로 설정하였다. 고혈압 환자로 진단 받은 후 치료를 중단하였다 가 일정한 시기가 지난 후 재치료를 받는 경우에 대한 지침이 없고 치료과정에서 약물요법을 보류하고 생활요법을 6개월 이상 시행 [15]하는 경우도 흔치 않으므 로 6개월이라는 기간을 설정하고 확인하 였다.
건강보험공단에 청구지급된 자료 중 환자의 거주지역이 대구광역시이고 주상 병 혹은 부상병이 본태성(원발성) 고혈압 (International Classification of Diseases: ICD code 110, 청구번호 145)인 자료를 이용하였다. 구체적인 연구대상 선정과정은 Figure 1과 같다.
따라서 본 연구의 대상자는 의료기관 을 처음 방문한 환자 47,266명 중 6,999 명을 제외한 40267명(85.2%)으로 이들 의 자료를 1년 간 추적 조사하였다 (Figure2)
의료기관을 처음 방문한 고혈압 환자 의 연간 내원일수와 진료일수 및 진료비 를 조사하여 고혈압 환자의 관리상태를 평가하고자 1998년 9월에서 1999년 8월 까지 12개월 동안 거주지역이 대구광역 시 인 환자 중 주상병 혹은 부상병 이 본태성 고혈압으로 의료기관을 처음 방문한 총 40267명의 의료보험청구지급자료를 1년 간 추적 조사하였다
환자의 특성으로 성, 연령, 의료보험종 류, 월보험료를 사용하였다. 연령은 10세 간격으로 범주화하였고, 월보험료는 하위 약 20 percentileo] 속하는 20,000원 미 만 군과 상위 약 10 percentile이 속하는 100,000원 보다 많은 군, 그리고 나머지 20,000-10。,000원 군으로 범주화하였 다.
데이터처리
환자의 특성과 의료기관의 종류에 따 른 연간 내원일수, 처방일수 그리고 관리 의 적정성간의 관련성은 범주화된 변수 를 Chi-square 검 정하였다. 유의수준 a는 0.
성능/효과
위험군 C는 JNC VI에 따라 표적장 기질병과 심혈관질환 및 당뇨병이 동반 된 경우를 첨부된 상병명으로 확인하였 다 [15]. 또한 4) 총진료비의 분포가 극단 적으로 오른쪽으로 치우친 경우를 제외 하였는데, 제외의 기준은 분포가 급격하 게 줄어들어 그 이후에는 대상자가 드물 어지는 진료비로 설정하였다. 이 경우 총 진료비는 892,000원을 넘었다
고혈압 적정관리와 관련된 의료기관의 특성을 보면, 최적-적정관리군(Group VI) 의 비율은 종합병원이 가장 높았지만 과 다-적정관리군을 합한 적정관리군의 비 율(Group 帆+伙)은 보건기관과 의원이 종합병원이나 병원보다 오히려 유의하게 높았다. 최적-적정관리군의 비율은 가장 높았던 종합병원은 과다-적정관리군 비 율은 가장 낮아서 전체 적정관리군의 비 율이 낮았고 관리가 가장 되지 않은 군 (Group I )의 비율은 가장 높았는데, 병 원도 비슷한 상황이었다.
고혈압 적정관리와 관련된 환자의 특 성을 보면, 연령이 낮은 20-39세 군에서 적정하게 관리되는 비율이 특히 낮았다. 다른 연구에서도 연령이 낮은 경우 고혈 압의 치료순응도가 낮았는데 그 이유는 연령이 낮을수록 고혈압을 대수롭게 생 각하고 관심이 없기 때문으로 생각된다 [26,41]- 연령이 낮을수록 고혈압의 조기 발견과 관리가 중요하므로 이들 연령층 의 고혈압 관리에 대한 관심이 특별히 필 요하다.
01). 그런데 과다-적정관리군을 최적-적정관 리군과 합한 전체 적정관리군(Group W +Group 职)의 비율을 보면 연령, 의료보 험종류, 월보험료별로는 최적-적정관리군 과 비슷한 경향이었지만 (p<0.01) 성별 로는 유의한 차이가 없었고, 의료기관별 로는 다른 양상으로 유의한 차이가 있었 다 (p<0.01). 즉 보건기관이 22.
7%이었다. 그리고 내원일수는 적절하지만 처방일수가 부족한 경우 (Group R,V)는 각각 17.1%, 4.0%로 21.1%이었다. 내원일수가 과다하면서 처방일수는 부족한 경우(Group I,V[) 는 각각 3.
2%에 불과하였다. 내원일수는 과다하지만 처방 일수는 적절한 과다-적정관리군(Group K： 내원일수가 16일 이상이면서 처방일 수가 240일 이상)의 비율은 9.3%이었다. 이들 Group 皿과 职를 합한 적정관리군 은 전체 고혈압 환자 중 15.
그러나 우리나라의 고혈압 환자가 1개월 이상 간격으로 방문 하는 경우가 5% 이하 [20，21]인 상황을 고려하여 조절 전 3개월은 1/2~1개월 간 격, 안정 후 9개월은 1 개월 간격으로 방 문하여 연간 총 12~15회 내원하는 것을 우리나라의 현실을 감안한 적정한 연간 내원일수로 가정하였다. 따라서 본 연구 에서는 JNC VI를 기준으로 가장 많은 내 원일수인 6일을 최소값으로, 우리나라의 실정을 고려했을 때 가장 많은 내원일수인 15일을 최대값으로 하여 연간내원일 수의 적정 범위를 6-15일로 두었고, 연간 내원일수 5일 이하는 낮은 군으로, 16일 이상은 과도한 군으로 구분하였다.
따라서 고혈압을 좀더 적정 관 리하면 단기적으로는 관리비용으로 인한 지출이 증가하겠지만 장기적으로는 합병 증의 발생이 감소되어 오히려 비용절감 이 예상된다. 본 연구결과 Group I 은 무 려 56.9%나 되었고 Group H ,H[까지 합 하면 전체대상자의 77.0%가 처방일수 180일 미만으로 관리되었는데 우선 이들 의 치료순응도를 높이는 방안이 시급히 마련되 어야겠다.
01). 월보험료별로는 20,000원 미만인 경우는 12.9%, 20,000-100,000원은 16.5%, 100,000원이 넘는 경우는 17.5%로 월보 험료가 많을수록 유의하게 높았다 (p< 0.01). 의료기관종류별로는 보건기관이 22.
의료기관 이용 형태 중 연간 내원일수 와 처방일수가 모두 적정관리된 최적-적정관리군의 비율（Group 瑯）은 전체의 6.2%에 불과하였고 과다- 적정관리군의 비율（Group 以）인 9.3%를 합하여도 적정관리군은 15.5%이었다. 내원일수와 처방일수가 모두 부족한 군（Group I ,ff）은 57.
의료기관을 처음 방문한 고혈압 환자 의 관리 실태를 조사한 결과, 의료기관 이 용형태 중 내원일수와 처방일수가 모두적정한 최적-적정관리군의 비율（내원일 수 6-15일이면서 처방일수 240일 이상） 은 6.2%에 불과하였고 내원일수가 많으 면서 처방일수가 적정한 과다-적정관리 군의 비율（내원일수가 16일 이상이면서 처방일수 240일 이상）인 9.3%를 합하여 도 적정관리군은 15.5%밖에 되지 않았 다. 내원일수와 처방일수가 모두 1일인 환자（6.
적정관리군의 비율은 50-59세, 직장과 공교의료보 험 가입자, 월 보험료가 많은 경우에서 유의하게 높았다. 의료기관의 종류별로는 종합병원은 최적-적정관리군（Group W） 이 9.3%로 가장 높았지만 과다-적정관리 군（Group 职）을 포함한 전체 적정관리군 의 비율（Group 则+盼）은 보건기관과 의 원이 각각 22.1%, 17.1%로 종합병원이나 병원에 비해 유의하게 높았다.
6%로 진단 초기에는 치 료순응도가 낮고 진단 받은 기간이 길수 록 치료순응도가 증가한 것으로 보고하 였다. 이상의 결과를 볼 때, 전체적으로 고혈압 환자의 치료 순응도는 낮으며 특 히 진단 받은 후 1년 이하의 초기에는 매 우 낮음을 알 수 있다. 이는 고혈압으로 진단 받아도 많은 환자들이 심각하게 생 각하지 않고 관심을 가지지 않기 때문으 로 [41], 처음 고혈압을 진단 받고 치료하 기 시작할 때 집중적인 교육과 홍보가 필 요하다.
이상의 연구결과에서, 의료기관을 통한 고혈압 환자의 최적-적정관리율은 6.2% 이며 과다-적정관리율인 9.3%을 포함하 더라도 적정관리율은 15.5%로 상당히 낮았다. 적정관리군은 연간 12일을 방문 하여 평균 29일을 처방 받았으며 본인부 담금으로 약 22만원을 지출하고 총진료 비로 45만원이 지출되어 전체 환자가 적 정하게 관리 받는다면 약 105억 원의 추 가 지출이 예상되지만, 고혈압이 적정하 게 관리되면 합병증의 발생이 줄어들어 전체적으로 충분한 비용절감이 예상된다.
5%로 상당히 낮았다. 적정관리군은 연간 12일을 방문 하여 평균 29일을 처방 받았으며 본인부 담금으로 약 22만원을 지출하고 총진료 비로 45만원이 지출되어 전체 환자가 적 정하게 관리 받는다면 약 105억 원의 추 가 지출이 예상되지만, 고혈압이 적정하 게 관리되면 합병증의 발생이 줄어들어 전체적으로 충분한 비용절감이 예상된다. 따라서 고혈압 환자의 적정 관리를 위해 서는 내원 간격을 포함한 관리지침과 의 료기관이 환자의 방문횟수보다는 적정관 리 환자 수를 선호할 수 있는 제도적 여 건을 마련해야할 것이다.
최적-적정관리군（Group 伽）의 평균 처방일수는 31。일, 평균 내원 일수는 12일, 내원일당 처방일수는 29일이었으며 평균 총진료비는 453587원, 평균본인부담금은 218,013원, 처방일당 평균진료비는 1,483원이었다. 적정관리군의 비율은 50-59세, 직장과 공교의료보 험 가입자, 월 보험료가 많은 경우에서 유의하게 높았다. 의료기관의 종류별로는 종합병원은 최적-적정관리군（Group W） 이 9.
이들의 연간평균 총진료비는 453,587원이었고 처방일당 평균진료비는 1,483원이었다. 처방일당 평균진료비를 비교하면, 최적-적정관리군 에 비해 처방일수가 180일 미만인 군 (Group I』은 2배 이상 높았고, 특 히 내원일수와 처방일수가 모두 부족한 군(Gro叩 I)은 5.3배나 높아서 가장 관 리가 되지 않는 군이 가장 비효율적으로 진료비가 지출된 것으로 평가된다. 이러한 관리부족은 합병증 발생으로 이어져 결과적으로 과다한 비용을 지출하게 된 다 [5-7,34].
종합병원 에서 최적-적정관리군의 비율이 높은 것 은 종합병원의 진료특성상 1달에 1번 이 상 진료를 예약하기 힘들기 때문인 것으 로 생각된다. 한편, 의원이나 보건기관은 과다-적정관리군의 비율이 높았고 내원 일당 처방일수가 짧은 비율이 높았는데, 이는 본 연구의 시점인 의약분업제도 실 시 이전에는 내원일당 처방일수가 길어 져서 총진료비가 많아지면 본인부담비율 이 훨씬 높아져서 환자가 느끼는 부담이 많아지므로 내원일당처 방일수를 조정함 으로 내원당 본인부담금 부담을 줄인 것 으로 생각된다. 의약분업 이후 실증적인 자료를 이용하여 고혈압의 처방일수를 분석한 연구에서 의약분업 전에 비해 의 약분업 이후에는 허용처방일수 제한의 폐지 등으로 내원일수는 줄어들고 내원 일당 처방일수는 증가하였다 [44,45].
후속연구
고혈압 환자가 약국을 이용하여 항고혈압제를 투약한 것은 의사의 처방에 의하지 않았 으므로 적절한 관리로 볼 수 없고 치료순 응도는 환자의 행태가 임상처방과 일치 하는 정도라는 정의 [51]에도 맞지 않으 므로 본 연구에서 약국을 이용한 투약을 처방일수에 고려하지 않은 것은 적절한 것으로 생각된다. 그러나 의약분업 제도가 실시된 후 약국 이용 환자들이 의료기관 을 이용하여 처방을 받고 허용처방일수 의 변화로 내원일당 처방일수가 증가한 것으로 보고되어 [44,45] 고혈압 환자의 관리가 전반적으로 개선되었을 것으로 예상되는데 이에 대해서도 향후 연구가 필요하다
대량의 자료를 이용하여 의료서비스의 결과를 연구한 본 연구의 제한점은 사전 에 연구가설을 세워 수집한 자료가 아니 어서 환자의 임상적 상황이나 진료한 의 사의 특성 등에 대한 정보가 없었던 점이 다 [49], 그리 고 의료보호（현재 의료급여） 인 고혈압 환자의 자료가 빠졌는데 1998 년 대구광역시에서 의료보호 환자가 차 지하는 비율이 3.0% [5이 이어서 연구 결과에는 큰 영향이 없었을 것이나, 이들 은 사회경제적 취약계층으로 고혈압관리 실태가 건강보험 환자와는 다를 수 있으 므로 향후 이들에 대한 연구가 필요하다 고 생각된다. 연간진료비는 수가변화에 따른 보정을 하지 못했지만 3번의 수가인 상 중 2000년 7월은 연구의 마지막 시점 이고 내원한 환자들의 내원일수와 처방 일수가 시기별로 비슷한 형태이었으며 본 연구가 연간 진료비 자체의 평가와 내 원일수와 처방일수에 따른 관리군 간의 진료비를 비교하였으므로 수가변화에 따 른 진료비의 변화가 연구결과에는 큰 영 향을 미치지 않았을 것으로 본다.
적정관리군은 연간 12일을 방문 하여 평균 29일을 처방 받았으며 본인부 담금으로 약 22만원을 지출하고 총진료 비로 45만원이 지출되어 전체 환자가 적 정하게 관리 받는다면 약 105억 원의 추 가 지출이 예상되지만, 고혈압이 적정하 게 관리되면 합병증의 발생이 줄어들어 전체적으로 충분한 비용절감이 예상된다. 따라서 고혈압 환자의 적정 관리를 위해 서는 내원 간격을 포함한 관리지침과 의 료기관이 환자의 방문횟수보다는 적정관 리 환자 수를 선호할 수 있는 제도적 여 건을 마련해야할 것이다.
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