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문제 정의
- 따라서 본 연구팀은 이와 같은 임상 특수부서에서 이루어지는 간호서비스가 의료 수익의 원천임을 인식시킬 수 있는 객관적이고 타당한 증거를 의료계에 제시하기 위해서 특수부서에서 수행되고 있는 간호행위를 규명하고 이를 근거로 하여 적정 간호원가를 산정하고자 한다.
- 본 연구팀은 의료기관 및 특수부서의 일반적 특성을 조사하기 위해 의료기관명 및 병원의 종류, 병상 수, 평균 일 수술 건수, 병원 전체 간호 인력 수, 특수부서의 간호사 수, 보조인력 수, 간호사의 근무형태를 포함하는 조사 도구를 개발하였다.
- 응급환자는 일반 환자와 달리 빠르고 적절한 응급처치와 빠른 이송으로 적시 적소에서 최선의 치료를 받을 수 있도록 하는 것이 치료의 주요 목적이다. 응급실 환자분류(Triage)는 응급실에 내원한 환자를 중증도에 따라 선별하여 치료의 우선순위를 정하고 중증도가 높을수록 치료를 신속하게 받을 수 있도록 조정하고 중증도가 낮거나 비응급 환자에게는 처치가 가능한 병원을 지정해주는 조직화된 체계이다.
- 환자를 분류하는 궁극적인 목적은 간호를 양적으로 측정하며 간호의 요구량을 결정하고 간호 요구의 우선 순위를 결정하며, 간호인력 수요 예측, 인력산정, 예산 계획 및 도구를 수립하는데 기준이 되는 자료로 활용하는데 있다. 따라서 환자 분류체계에서의 가장 기본이 되는 전제는 적절하고 안전한 수준의 간호를 제공할 수 있도록 간호사의 질과 양을 보장해 주는 것이다.
제안 방법
- 간호 비용에 대한 조사는 조사대상 의료기관의 경리부로부터 1999년도 회계연도 동안에 지출한 총비용을 조사하였다.
- 본 연구에서 사용한 환자 분류도 구는 A 병원 응급실에서 개발하고 실제로 사용하고 있는 분류도구로서 응급환자의 ABC(airway; breathing; circulation)와 체온, 맥박수 Glasgow Coma Scale, 통증의 정도의 7개 항목에 기초하여 분류한 후, 즉각적인 치료를 요하고 지연될 경우 치명적인 환자군을 긴급환자로 분류하고, 가능한 빨리 치료하지 않으면 손상으로 인해 장애가 발생하거나 치료가 지연되는 될 수 있는 환자군은 응급환자군으로, 응급치 료를 요하는 환자군이지 만 지 연되 어도 영구적 손상이나 질병을 일으키지 않는 환자군은 준응급 환자군으로, 그리고 지연되어도 임상적인 변화가 없으며 상태에 따라 외래나 다른 병원으로 이송될 수 있는 환자군은 비응급환자 군으로 분류하였다.
- 본 연구에서는 미국 수술실 간호사회에서 분류한 Acuity 분류 도구를 이용하여 과별 수술명별 Acuity를 결정하였는데, 의료기관별로 차이가 있는 수술명은 80% 이상의 일치를 보인 것과 전문가팀의 자문을 거쳐 결정하였다. 그 결과 총 289종류의 수술명 중 Acuity I에 해당하는 수술명은 15종류, Acuity 口 에 해당하는 수술명은 207종류, Acuity III에 해당하는 수술명은 62종류, Acuity IV에 해당하는 수술은 5종류로 선정하였다.
- 셋째, 개발된 환자 분류도 구를 이용하여 환자분류군별 간호시간을 측정한 후, 넷째, 특수분야의 환자 분류 군별 간호 원가를 산정하였다.
- 그 결과 총 289종류의 수술명 중 Acuity I에 해당하는 수술명은 15종류, Acuity 口 에 해당하는 수술명은 207종류, Acuity III에 해당하는 수술명은 62종류, Acuity IV에 해당하는 수술은 5종류로 선정하였다. 이 가운데 Acuity I 군에서는 Cystoscopy or Double-J stent operation 을, Acuity II 군에서는 Gastrectomy 와 Total Abdominal Hysterectomy#, Acuity HI군에서는 Craniotomy 와 Total Hip Replacement Arthroplasty를, 그리고 Acuity IV 군에서는 Coronary Artery Bypass Graft를 각 군의 대표적 인 수술로 간주하여 각 군의 수술 간호 시간을 측정하였다.
- 적용할 수 없었음을 밝혀둔다. 이는 구체적으로 응급실의 경우 응급환자분류도구를 사용하고 있는 의료기관이 특정 의료원에 국한하므로 일개 병원에 대한 조사 결과를 분석하게 되었으며, 수술실과 외래부서의 경우 의료기관 간 운영방식의 차이로 인한 연구 결과의 변이가 초래되었음을 이해할 수 있도록 각 의료기관별 조사내용을 비교하였다.
- 첫째 임상 특수분야별 간호 원가 산정 방법과 원가단위를 결정하고, 둘째, 연구대상 병원의 특수분야에서 진료를 받은 환자에게 제공한 간호업무량을 측정하기 위한 환자 분류도 구를 선정하였다. 셋째, 개발된 환자 분류도 구를 이용하여 환자분류군별 간호시간을 측정한 후, 넷째, 특수분야의 환자 분류 군별 간호 원가를 산정하였다.
- 도구를 이용하였다. 최소한의 기구와 장비를 준 비하 고봉 합사를 사용하지 않으며 1명의 간호사만을 요구하는 수술은 Acuity [ 으로, 기본적인 기구와 장비를 준비하고 기본적인 봉합사를 사용하며 1명의 소독간호사와 1명 이상의 순회간호사가 요구되는 수술은 Acuity II로, 특수기구 및 장비의 준비와 특수봉합사 및 물품을 사용하며 Double set-up 즉, 2명의 소독간호사와 1명의 순회간호사 혹은 1명의 소독간호사와 2명의 순회간호사가 요구되는 경우는 Acuity JU으로, 그리고 매우 복잡한 기구와 장비를 준비할 뿐만 아니라 최대한의 특수봉합사와 물품의 사용, Double set-up 이상의 요구, 매우 복잡한 수술 절차와 2명 이상의 소독간호사와 2명 이상의 순회간호사가 요구되는 경우는 Acuity IV로 분류하였다.
대상 데이터
- 본 연구는 서울에 소재한 의료기관으로 4개의 종합병원과 5 개의 종합전문 요양기관의 응급실, 수술실, 외래부서를 이용한 환자를 대상으로 응급실의 경우 2000년 11월 14일부터 2001년 1월 15일까지, 수술실은 2000년 10월 2일부터 11월 18일까지, 그리고 외래부서는 2000년 11월 20일부터 30일까지 조사를 실시하여 환자분류군별 간호 시간과 간호 원가를 산정하였다. 수집된 자료는 EXCEL과 SPSS 프로그램을 이용하여 산술통계 처리하며 실수와 평균, 백분율로서 분석하였다.
- 하였다. 본 조사는 응급실의 경우 2000년 11월 14일부터 2001년 1월 15일까지 실시되었고 수술실은 2000년 10월 2 일부터 11월 18일까지, 그리고 외래부서는 2000년 11월 20일부터 30일까지 실시되었다.
- 연구대상은 서울 시내에 위치한 종합병원급의 3개 병원과 종합 전문 요양 기관급 4개 병원으로 수술실 규모는 종합병원이 평균 6.7실이었으며, 종합전문요양기관이 평균 32.6실이었다. 회복실의 경우 종합전문요양기관의 대부분에서는 당일 수술센터로서 운영하고 있었으며, 일평균 수술 건수는 평일 정규수술을 기준으로 종합병원이 평균 26.
데이터처리
- 수집된 자료는 EXCEL과 SPSS 프로그램을 이용하여 산술통계 처리하며 실수와 평균, 백분율로서 분석하였다.
이론/모형
- 수술환자의 분류 도구는 미국 수술실 간호사회에서 분류한 간호 강도 분류 도구를 이용하여 소독간호사와 순회간호사의 수, 요구되는 기계 및 장비, 봉합사 종류 등에 따라 4단계로 구분하는 도구를 이용하였다. 최소한의 기구와 장비를 준 비하 고봉 합사를 사용하지 않으며 1명의 간호사만을 요구하는 수술은 Acuity [ 으로, 기본적인 기구와 장비를 준비하고 기본적인 봉합사를 사용하며 1명의 소독간호사와 1명 이상의 순회간호사가 요구되는 수술은 Acuity II로, 특수기구 및 장비의 준비와 특수봉합사 및 물품을 사용하며 Double set-up 즉, 2명의 소독간호사와 1명의 순회간호사 혹은 1명의 소독간호사와 2명의 순회간호사가 요구되는 경우는 Acuity JU으로, 그리고 매우 복잡한 기구와 장비를 준비할 뿐만 아니라 최대한의 특수봉합사와 물품의 사용, Double set-up 이상의 요구, 매우 복잡한 수술 절차와 2명 이상의 소독간호사와 2명 이상의 순회간호사가 요구되는 경우는 Acuity IV로 분류하였다.
성능/효과
- 1) Acuity [ 군의 경우 종합전문요양기관에서는 평균 수술 시 간이 1시간 4분, 평균 수술 간호 시 간은 1시간 53분이 소요되었고, 종합병원에서는 평균 수술 시간이 1시간 27분, 평균 수술간호시간은 3시간 5분이 소요되는 것으로 나타났다. Acuity II 군의 경우 종합전문요양기관에서는 평균 수술 시간이 4시간 21분, 평균 수술 간호 시간은 9시간 8분이 소요되었고, 종합병원에서는 평균 수술시간이 4시간 14분, 평균 수술 간호 시간은 10시간 6분이 소요되는 것으로 나타났다.
- 1) 외래간호 영역별 간호 시간은 외래통상업무 영역 323.5분 (58.3%), 환자교육. 상담 간호 영 역 59.
- 1) 평균 응급실 체류 시간과 직접 간호 시간 및 간접간호 시간을 측정한 결과, 응급환자분류군별 간호시간은 긴급환자군이 1, 230.0분으로 가장 길었으며, 그 다음이 응급환자군(478.4분), 준응급환자군(115.4분), 그리고 비응급환자 군(90.2분)의 순으로 측정되었다.
- 2) 종합병원에서는 Acuity [ 군의 수술 간호 원가는 31, 802원이 산정되었고, Acuity II 군의 수술 간호 원가는 104, 171 원, Acuity JU군의 수술 간호 원가는 125, 143원으로 산정되었다. 종합전문요양기관에서는 Acuity I 군의 경우 수술 간호 원가는 19, 436원이 산정되었고, Acuity II군의 수술 간호 원가는 94, 256원, Acuity III군의 수술간호원가는 139, 148원, 그리고 Acuity IV군의 수술간호원가는 231, 856원으로 산정되었다.
- 2) 종합전문요양기관의 방문당 간호 원가는 2, 340원, 종합병원은 3, 459원으로 산출되었다.
- 2) 종합전문요양기관인 일개 병원만을 대상으로 환자분류군에 따른 응급간호 원가를 산정한 결과, 긴급환자군이 183, 747원이고 응급환자군이 71, 602원, 준응급환자군이 17, 502원, 비응급환자 군이 13, 747원으로 산정되었다.
- Acuity II 군의 경우 종합전문요양기관에서는 평균 수술 시간이 4시간 21분, 평균 수술 간호 시간은 9시간 8분이 소요되 었고, 종합병원에서는 평균 수술 시간이 4시간 14분, 평균 수술 간호 시간은 10시간 6분이 소요되는 것으로 나타났다. 이를 병원별로 살펴보면, A, C, D, G 병원의 간호 수행 시간이 비슷한데 반하여 B병원에서의 간호 수행 시간이 현저하게 높은 것으로 조사되었다.
- Acuity JU군의 경우 종합전문요양기관에서는 평균 수술 시간이 5시간 36분, 평균 수술 간호 시간은 13시간 29분이 소요되었고, 종합병원에서는 평균 수술 시간이 8시간 47분, 평균 수술 간호 시간은 12시간 8분이 소요되는 것으로 나타났다. 이를 병원별로 살펴보면, A, 。병원의 간호 수행 시간이 모두 길게 조사되었고, 나머지 B, C, E, G 병원의 간호 수행 시간이 비슷하게 조사되었다.
- 차이가 있는 수술명은 80% 이상의 일치를 보인 것과 전문가팀의 자문을 거쳐 결정하였다. 그 결과 총 289종류의 수술명 중 Acuity I에 해당하는 수술명은 15종류, Acuity 口 에 해당하는 수술명은 207종류, Acuity III에 해당하는 수술명은 62종류, Acuity IV에 해당하는 수술은 5종류로 선정하였다. 이 가운데 Acuity I 군에서는 Cystoscopy or Double-J stent operation 을, Acuity II 군에서는 Gastrectomy 와 Total Abdominal Hysterectomy#, Acuity HI군에서는 Craniotomy 와 Total Hip Replacement Arthroplasty를, 그리고 Acuity IV 군에서는 Coronary Artery Bypass Graft를 각 군의 대표적 인 수술로 간주하여 각 군의 수술 간호 시간을 측정하였다.
- 할 것으로 본다. 그러므로 본 연구에서는 응급환자, 수술환자, 외래환자에 따라 적합한 환자 분류도 구를 선정하여 사용하는 것이 타당한 것으로 판단된다.
- 본 연구에서는 이러한 점을 감안하여 환자의 특성이 매우 상이한 응급실과 수술실의 간호 원가는 간호강도에 따라 산정하고, 간호서비스의 변이가 크지 않은 것으로 판단되는 외래부서는 방문당으로 간호 원가를 산정하는 것이 타당할 것으로 판단하였다.
- 3%), 환자교육. 상담 간호 영 역 59.8분(10.8%), 치료적 간호행위 영역 48.0분(8.6%), 개인 시간 영역 47.2분 (8.5%)이였고 인력관리, 의사소통, 물품환경관리 영역 순이었는데, 의료기관 종류별로 외래간호행위 영역별 평균 소요 시간은 대부분의 영 역에서 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다.
- 연구 방법에서 기술한 수술 간호 원가 산정 공식에 따라 의료기관별 Acuity에 따른 수술 간호 시간, 직접비, 간접비를 토대로 수술 간호 원가를 산정한 후, 평균값으로 Acuity 별 평균 수술 간호 원가를 산정한 결과, Acuity I 군은 24, 044원, Acuity II군은 95, 817원, Acuity JU군은 129, 805원, Acuity IV군은 227, 432원으로 산정되었다<;Table 5>.
- 연구대상의 특성을 살펴보면 병원별로 일일 개설하고 있는 외래진료실 수가 현저한 차이를 보이고 있으며, 이에 따라 연간 외래환자수와 간호 인력의 수에 있어서도 큰 차이를 보이고있는 것으로 조사되었다. 특히 종합전문요양기관의 경우 A 병원은 전체 간호인력수 대비 외래간호인력수가 약 11.
- 외래부서의 경우, 종합전문요양기관의 간호원가는 평균 2, 340원인데 비해 종합병원은 평균 3, 459원으로 종합병원 외래부서의 간호원가가 좀 더 높은 것으로 산출되었다. 이러한 결과는 외래부서를 방문하는 환자 수가 종합전문요양기관에 비해 종합병원이 적기 때문에 환자당 단위 비용이 높게 산출된 것으로 판단된다.
- 응급간호 원가는 환자 분류를 시행하고 있는 일개 병원만을 대상으로 연구방법 에서 기술한 응급간호 원가 산정 공식 에 따라 환자분류군에 따른 응급간호 원가를 산정한 결과, 종합전문요양기관인 A병원은 긴급환자군이 183, 747원이고 응급 환자군이 71, 602원, 준 응급환자군이 17, 502원, 비응급환자 군이 13, 747원으로 산정되었다<;Table 3>.
- 이들 환자를 대상으로 평균 응급실 체류 시간과 시간당 직접 간호 시간 및 간접간호 시간을 측정한 결과, 응급환자분류군별 간호 시간은 긴급환자군이 1, 230.0분으로 가장 길었으며, 그 다음이 응급환자군(478.4분), 준 응급환자군(115.4분), 그리고 비응급환자 군(90.2분)의 순으로 측정되었다.
- 10시간 6분이 소요되는 것으로 나타났다. 이를 병원별로 살펴보면, A, C, D, G 병원의 간호 수행 시간이 비슷한데 반하여 B병원에서의 간호 수행 시간이 현저하게 높은 것으로 조사되었다.
- 종합전문요양기관의 경우 A 병원은 1550원, B 병원은 4, 199 원, C병원은 2, 058원, D 병원은 2, 228원이었으며, 종합병원의 경우 E병원은 2, 894원, 『병원은 3, 651원 종합전문요양기관의 방문당 간호 원가는 2, 340원인데 비해 종합병원의 방문당 간호 원가는 3, 459원으로 산출되었다.
- 종합전문요양기관인 A 병원의 응급실에 내원한 환자만을 조사한 결과, 조사기간 중 응급실을 방문한 환자 수는 총 66, 681 명으로 2군의 준 응급환자군이 67.5%로 가장 많이 내원하였으며, 그 다음이 비응급환자군(23.6%), 응급환자군(8.3%), 긴급환자군(0.6%)의 순으로 나타났다.
- 것으로 조사되었다. 특히 종합전문요양기관의 경우 A 병원은 전체 간호인력수 대비 외래간호인력수가 약 11.7%의 비율을 차지하고 있고 B 병원은 약 13.8%, C 병원은 약 10.5%, D 병원은 14.7%의 비율을 차지하고 있는 것으로 조사되었으며, 종합병원의 경우에는 E 병원이 약 15.1%, F 병원은 약 23.7%로 가장 높은 비율을 나타냈다<;Table 6>.
- 환자 분류(triage)를 시행하지 않는 병원에서는 조사가 가능하지 않았으므로 종합전문요양기관인 A 병원의 응급실에 내원한 환자만을 조사한 결과, 연구대상 병원은 응급 병상을 50병상 이상을 확보하고 있는 것으로 조사되었으며, 일 평균 내원 환자 수는 216명이었으며, 환자 분류는 예진 실에서 시행하며 분류 결과는 전산으로 관리하고 있었다. 응급실에 체류하는 시간은 평균 7.
- 6실이었다. 회복실의 경우 종합전문요양기관의 대부분에서는 당일 수술센터로서 운영하고 있었으며, 일평균 수술 건수는 평일 정규수술을 기준으로 종합병원이 평균 26.8건, 종합전문요양기관이 평균 105.4건을 시행하고 있는 것으로 조사되었으며 2개 종합병원과 2개 종합전문요양기관에서 간호사가 마취과정에 참여하고 있는 것으로 나타났다.
후속연구
- 못하였음을 밝혀둔다. 그리고 환자분류군별 평균 체류 시간이 조사되지 않아 6시간 미만 응급실에 머문 환자와 그 이상을 머문 환자를 차별화하지 못하여 충족되지 못한 간호 시간에 대한 조사가 이루어지지 못하였다.
- 4명이, 그리고 Acuity IV에서는 3 명의 간호인력이 요구되는 결과를 보이고 있는데, 이는 Acuity [ 과 II에서는 간호 수행 시 앞의 Acuity 분류도구에서 제시한 인력보다 더 많은 간호 인력이 요구됨을 알 수 있다. 따라서 의료기관의 종류에 따라 중증도가 높은 수술의 비율이 다르며, 중증도에 따라 요구되는 간호업무량이 가중되므로 이를 바탕으로 수술간호료가 차등 적용되어야 하며, 이를 적정 간호 인력산정의 기초 자료로 이용하면 훨씬 체계적이리라 여겨진다. 따라서, 간호수가의 문제점을 해결하고 간호수가를 현실화하기 위해서는 간호행위를 규명하고 간호 원가를 산정하기 위한 노력이 요구된다.
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