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문제 정의
- 따라서 항암화학요법에 대한 질적이고 효과적인 서비스 제 공을 위한 체계적이고 표준화된 환자관리 도구의 개발이 요구 되고, 개발된 critical pathway의 임상적용을 통한 효과를 분석 해 봄으로써 체계적이고 비용 효과적인 양질의 환자 관리기법을 도입하고자 본 연구를 시도하였다.
- 본 연구는 비소세포 폐암 환자의 critical pathway를 개발하여 적용효과를 검증하기 위해 비동등성 대조군 사후 시차 설계 (nonequivalent control group posttest-only non-synchronized design)를 이용한 유사실험 연구이다.
- 본 연구는 비소세포성 폐암 환자의 항암화학요법을 위한 critical pathway를 개발하였고, 이를 실무에 적용하여 골수억 제의 발생, 평균 재원 일수, 평균 치료비, 평균 치료 일정의 간 격, 환자 만족도 측면에서 효과를 검증한 유사실험 연구이다.
- 본 연구의 목적은 비소세포성 폐암으로 진단 받은 환자 중 항암화학요법을 시행하고 있는 환자를 대상으로 critical pathway를 개발하고 임상 적용을 통한 효과를 평가하고자 한다. 구체적인 연구 목적은 다음과 같다.
가설 설정
- 1) Critical pathway를 적용한 실험군은 적용하지 않은 대조 군에 비해 골수 억제의 발생이 적을 것이다.
- 2) Critical pathway를 적용한 실험군은 적용하지 않은 대조 군에 비해 재원 기간이 짧을 것이다.
- 3) Critical pathway를 적용한 실험군은 적용하지 않은 대조 군에 비해 평균 치료 일정의 간격이 짧을 것이다.
- 4) Critical pathway를 적용한 실험군은 적용하지 않은 대조 군에 비해 평균 진료비가 적을 것이다.
- 5) Critical pathway를 적용한 실험군은 적용하지 않은 대조 군에 비해 환자 만족도 점수가 높을 것이다.
제안 방법
- 1. 종축은 8개의 의료와 간호활동 영역으로, 횡축은 입원일 부터 퇴원일까지 총 3일을 시행기간으로 하였다.
- 2. 12명 의 전문가 집 단의 예 비 critical pathway의 각 항목에 대한 내용 타당도 결과 75%이상의 합의도를 보인 항목을 1차로 채택하였고 2차로 5개의 항목을 수정 • 보완 후 추 가하여 총 58문항으로 구성하였다.
- 3. 내용 타당도를 거친 예비 critical pathway를 임상 타당 도를 통해 수정 • 본완 후 최종 critical pathway로 확정 하였다.
- 내용 타당도와 임상 타당도 검증을 거친 후 예비 critical pathway의 내용을 수정 • 보완하여 비소세포성 폐암의 항암화 힉요법을 위한 최종 critical pathway를 작성하였다.
- 단, 평균 입원 비에 개인이나 보호자의 기타 부대 비용은 입원비에 포함시키 지 않았다. 넷째, 환자의 만족도는 퇴원 당일 본 연구자가 개발 한 7개 항목으로 구성된 설문지를 사용하여 조사였다.
- 대상자의 동질성 검증을 위해 연령, 직업, 교육정도, 병실, 항암제 종류, 항암 치료 직전 백혈구 수를 조사하였다. 연령은 평균 58.
- 주요 자료수집 내용으로는 첫째, 골수억제에 대한 부작용 발생은 의무기록지 검토를 통해 첫 항암화학요법 전 백혈구 수와 4차 항암화학요법 직전의 백혈구 수를 확인하였다. 둘째, 환자의 평균 재원 기간과 평균 입원 간격은 의무기록지 검토 를 통해 3차 항암화학요법까지 평균 재원 기간과 평균 다음 치료 일정까지 걸린 기간을 산출하였다. 셋째, 평균 입원비는 3 차 항암화학요법까지 평균 입원비에 대한 통계로서 의료보험 을 기준으로 식대와 병실료를 포함하여 퇴원 시 환자가 부담 한 병원비를 원무과의 협조를 얻어 조사하였다.
- 입원 당 일 응급 임상병리 검사 후 입원 2일째 일반 임상병리 검사를 중복 실시하여 환자 부담을 가중했던 점과 일반 임상병리 검 사를 확인한 후에야 항암제를 투여함으로써 늦은 시각까지 수 액을 투여 받아야 한다는 불편한 점들이 드러났다. 따라서 본 연구에서는 외래에서 일반 임상병리 검사를 실시하여 검사 결과를 확인 후 입원 절차를 밟는 것을 원칙으로 하고 3일 치료 일정을 2일 치료일정으로 단축하는 것을 골자로 예비 critical pathway를 작성하였다.
- 문헌과 현재 미국 5개의 병원에서 사용 중인 critical pathway를 고찰한 결과 6개 이상의 critical pathway에서 공통적 으로 나온 종축의 항목을 채택하였는데, 종축은 8개의 의료와 간호활동 영역으로, 횡축은 입원일부터 퇴원일까지 총 3일을 시행기간으로 정하였다.
- Critical pathway에 포함시킬 의료 및 간호 행위내용을 결정 하기 위해 Docetaxol이나 Taxol로 1999년 7월부터 12월까지 항암화학요법을 받은 환자 중 당뇨를 제외한 합병증이 없는 환자의 의무기록지 50례를 조사하였다. 본 연구에서 개발된 의 무기록지 조사 양식에 따라 입원 일부터 시작해 퇴원 일까지 시행된 일련의 모든 의료와 간호행위 내용을 영역화하여 시간의 흐름에 따라 조사하여 기록하였고 그 시행빈도를 파악하여 예비 critical pathway를 작성하였다.
- 본 연구에서 골수억제 작용은 4차 항암치료 직전 백혈구 수 와 1차 항암치료 직전 백혈구 수간의 차이를 구하여 비교하였다. 실험군은 2413.
- 본 연구에서 최종적으로 개발된 critical pathway를 2000년 8월 11일부터 8월 14일까지 C 대학병원 호흡기 내과 홈페이지 에 게시하여 공개하고 병동 내 전체 간호사, 전공의, 전문의, 그리고 타 의료서비스 제공자가 이해할 수 있도록 개별 면담 을 통해 본 연구자가 설명하고 동의를 얻었다.
- 본 연구에서 환자 만족도는 4점척도로 된 7개 항목의 자가 보고식 측정이었다. 대상자의 만족도는 실험군 23.
- 둘째, 환자의 평균 재원 기간과 평균 입원 간격은 의무기록지 검토 를 통해 3차 항암화학요법까지 평균 재원 기간과 평균 다음 치료 일정까지 걸린 기간을 산출하였다. 셋째, 평균 입원비는 3 차 항암화학요법까지 평균 입원비에 대한 통계로서 의료보험 을 기준으로 식대와 병실료를 포함하여 퇴원 시 환자가 부담 한 병원비를 원무과의 협조를 얻어 조사하였다. 단, 평균 입원 비에 개인이나 보호자의 기타 부대 비용은 입원비에 포함시키 지 않았다.
- 예비 critical pathway를 내용 타당도와 임상 타당도 검증을 통해 수정 - 보완 후 critical pathway를 최종적으로 확정하였다(Table 4).
- 의무기록 조사내용과 현 실무간의 변이를 규명하기 위한 방법으로 예비 critical pathway의 의료영역 별 의료내용에 대해 총 58문항의 설문지를 작성하여 내용 타당도를 검증하였다. 내 용 타당도 검증은 호흡기 내과 전문의 2인, 내과 전공의 1년차 2명, 2년차 2명, 3년차 2명, 호흡기 내과 병동 간호사 2인, 호흡 기 내과 외래 간호사 1인, 진료비 심사실 간호사 1인으로 구성된 총 12명을 대상으로 하였다.
- , 2000) 등의 변수를 효과 측정에 이용하고 있었다. 이에 본 연구에서는 적용 효과 로 항암화학요법의 치명적인 합병증의 하나인 골수억제의 발 생, 평균 재원기간, 평균 진료비, 환자 만족도를 측정하였으며, 기타 효과로 평균 항암 치료 일정의 간격을 비교하였다.
- 주요 자료수집 내용으로는 첫째, 골수억제에 대한 부작용 발생은 의무기록지 검토를 통해 첫 항암화학요법 전 백혈구 수와 4차 항암화학요법 직전의 백혈구 수를 확인하였다. 둘째, 환자의 평균 재원 기간과 평균 입원 간격은 의무기록지 검토 를 통해 3차 항암화학요법까지 평균 재원 기간과 평균 다음 치료 일정까지 걸린 기간을 산출하였다.
- 지금까지 비소세포성 폐암 환자의 항암화학요법을 위한 critical pathway를 개발하고, 이 것의 적용 효과를 골수 억제의 발생, 평균 재원 기간, 평균 항암화학요법 일정의 간격, 평균 진료비, 환자 만족도 측면에서 살펴보았다.
- 총 58문항 중 전문가 12인에 의해 75%이상의 합의를 보인 53문항(91.38%)을 일차로 예비 Critiical Pathway에 포함하였 고, 그 이하의 합의를 보인 5문항은 수정 • 보안하여 이차로 포 함시켜 총 58문항으로 결정하였다. 수정 또는 보완된 내용은 다음과 같다(Table 3).
대상 데이터
- Critical pathway에 포함시킬 의료 및 간호 행위내용을 결정 하기 위해 Docetaxol이나 Taxol로 1999년 7월부터 12월까지 항암화학요법을 받은 환자 중 당뇨를 제외한 합병증이 없는 환자의 의무기록지 50례를 조사하였다. 본 연구에서 개발된 의 무기록지 조사 양식에 따라 입원 일부터 시작해 퇴원 일까지 시행된 일련의 모든 의료와 간호행위 내용을 영역화하여 시간의 흐름에 따라 조사하여 기록하였고 그 시행빈도를 파악하여 예비 critical pathway를 작성하였다.
- 의무기록 조사내용과 현 실무간의 변이를 규명하기 위한 방법으로 예비 critical pathway의 의료영역 별 의료내용에 대해 총 58문항의 설문지를 작성하여 내용 타당도를 검증하였다. 내 용 타당도 검증은 호흡기 내과 전문의 2인, 내과 전공의 1년차 2명, 2년차 2명, 3년차 2명, 호흡기 내과 병동 간호사 2인, 호흡 기 내과 외래 간호사 1인, 진료비 심사실 간호사 1인으로 구성된 총 12명을 대상으로 하였다.
- 본 연구의 대상자는 C 대학병원 호흡기 내과 병동에 입원 하여 항암화학요법을 받은 환자를 모집단으로 하였다. 대상자 는 처음으로 Docetaxol 혹은 Taxol 항암화학요법 예정인 자, 당뇨병을 제외한 만성질환이나 다른 합병증이 없는 자, 의사 소통이 가능한 자의 기준으로 선정되었다. 연구의 원활한 진 행을 위해 첫째, 2000년 1월 15일부터 2000년 5월 15일까지 4 개월 동안 항암화학요법을 받은 30명을 대조군으로 임의 할당 하였으며, 둘째, 2000년 8월 15일부터 2000년 12월 15일까지 4 개월 동안 항암화학요법을 받은 30명을 실험군으로 임의 할당 하였다.
- 본 연구는 호흡기 내과 전문의 1인, 내과 전공의 2인, 호흡 기 내과 간호사 2인, 호흡기 내과 외래 간호사 1인, 진료비 심사실 간호사 1인, 의무기록사 1인, 전산실 직원 1인 등 9인으로 개발팀을 구성하고 다음과 같은 진행절차 따랐다(Table 1).
- 본 연구의 critical pathway 적용 효과 평가를 위해 대조군 의 자료수집 기간은 2000년 1월 15일부터 2000년 5월 15일까 지였으며, 실험군의 자료수집 기간은 2000년 8월 15일부터 2000년 12월 15일까지였다
- 본 연구의 대상자는 C 대학병원 호흡기 내과 병동에 입원 하여 항암화학요법을 받은 환자를 모집단으로 하였다. 대상자 는 처음으로 Docetaxol 혹은 Taxol 항암화학요법 예정인 자, 당뇨병을 제외한 만성질환이나 다른 합병증이 없는 자, 의사 소통이 가능한 자의 기준으로 선정되었다.
- 본 연구에서 골수억제 작용은 4차 항암치료 직전 백혈구 수 와 1차 항암치료 직전 백혈구 수간의 차이를 구하여 비교하였다. 실험군은 2413.33 ±2310.37개/mm3이 었고 대조군은 2406.67 ±2439.32개/mm3였으며 두 군간에 통계적으로 유의한 차이는 나타나지 않았다(t=-0.01, p=0.992)(Table 6).
- 대상자 는 처음으로 Docetaxol 혹은 Taxol 항암화학요법 예정인 자, 당뇨병을 제외한 만성질환이나 다른 합병증이 없는 자, 의사 소통이 가능한 자의 기준으로 선정되었다. 연구의 원활한 진 행을 위해 첫째, 2000년 1월 15일부터 2000년 5월 15일까지 4 개월 동안 항암화학요법을 받은 30명을 대조군으로 임의 할당 하였으며, 둘째, 2000년 8월 15일부터 2000년 12월 15일까지 4 개월 동안 항암화학요법을 받은 30명을 실험군으로 임의 할당 하였다.
- 임상 적합성을 확인하기 위해 2000년 6월 1일부터 2000년 7 월 31까지 입원하여 폐암에 대한 항암화학요법을 받은 37명의 환자를 대상으로 예비 critical pathway를 적용한 서비스를 제 공하였다
데이터처리
- 1) 대상자의 일반적 특성은 빈도와 백분율로 분석하였다
- 2) 실험군과 대조군의 일반적 특성간의 동질성 검증은 疽-test로 분석하였다.
- 3) 실험군과 대조군간의 골수 억제의 발생, 평균 재원 기간, 평균 치료 일정의 간격, 평균 입원비, 환자의 만족도는 t-test로 분석하였다.
성능/효과
- 1. critical pathway를 적용한 실험군은 적용하지 않은 대조 군에 비해 골수 억제의 발생은 차이가 없었다(t=-0.01, p=0.992).
- 2. Critical pathway를 적용한 실험군은 적용하지 않은 대조 군에 비해 재원 기간이 짧았다(t=-10.45, 0.000).
- 3. Critical pathway를 적용한 실험군은 적용하지 않은 대조 군에 비해 평균 입원 간격이 짧았다(t=-6.75, p=0.000).
- 4. Critical pathway를 적용한 실험군은 적용하지 않은 대조 군에 비해 환자 평균 진료비가 적 었다(t=-2.988, p=0.004).
- 5. Critical pathway를 적용한 실험군은 적용하지 않은 대조 군에 비해 환자 만족도가 높았다(t=4.57, p=0.000).
- 00). 각 항목별 만족도를 살 펴보면, 병원비, 입원 가능성, 퇴원절차, 퇴원시간, 정보제공에서 두 군간에 유의한 차이를 보였으나(t=6.95, p=0.000； t=5.30, p=0.000； t=3.89, p=0.001； t=6.06, p=0.000； t=4.29, p=0.000), 입 원시간, 의료진의 친절에서 두 군간에 유의한 차이를 보이지 않았다(t=2.04, p=0.556； t=2.37, p=0.282)(Table 10).
- 그러나 예비 critical pathway의 임상 적용에 따른 문제점은 첫째, 항암 전 • 후 각각 2 4 이상의 수액주입으로 인해 퇴원이 지연되어 37명 중 35명(94.95%)이 가퇴원을 하게 되었다는 점 이고, 둘째, 퇴원이 늦어짐으로 인해 입원 환자의 입실 지연과 식사 문제로 환자 불만이 증가한 점으로 나타났다.
- 따라서 본 연구에서 치료일정을 3일에서 2일로 줄였음에도 불구하고 critical pathway 적용 전과 마찬가지로 안전하다는 것을 보여주고 있다고 생각한다. 그러므로, 본 연구에서 개발 된 critical pathway는 비소세포성 폐암환자의 항암화학요법을 위해 비용 효과적이면서 동시에 안전한 것으로 사료된다. 하지만 본 연구에서는 백혈구 감소 이외의 오심, 구토, 간기능이나 신장기능 악화와 같은 합병증에 대한 효과는 파악하지 못 하였다.
- 대상자의 일반적 특성에 따른 실험군과 대조군의 동질성을 疽-test로 분석한 결과 두 군간에 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 5).
- 첫째, 원활한 입 , 퇴원 절차를 위해항암제 투약 전 • 후로 수액을 각각 1L씩 줄이는 대신 더 많은 수분의 구강 섭취를 권장하였다. 둘째, 항암화학요법을 끝내고 마지막에 몸무게 측정 후 항암화학요법 직전의 몸무게와 비교하여 1kg 이상 체중이 증가한 경우만 이뇨제를 정맥주사 했던 것을 몸무게 증가와 상관없이 정맥주사하는 것으로 변경하여 퇴원절차를 원활하게 하였다.
- 0%)이 적었다는 점이 이유라고 본 다. 따라서 본 연구에서 치료일정을 3일에서 2일로 줄였음에도 불구하고 critical pathway 적용 전과 마찬가지로 안전하다는 것을 보여주고 있다고 생각한다. 그러므로, 본 연구에서 개발 된 critical pathway는 비소세포성 폐암환자의 항암화학요법을 위해 비용 효과적이면서 동시에 안전한 것으로 사료된다.
- 본 연구의 이 같은 방법은 Kim 등(1999)의 FP 항암화학요법 환자 를 위한 critical pathway 개발 연구에서 입원 기간의 단축을 가져올 수 있었던 전략과 유사하였다. 또한 병상 회전율의 증 가의 측면에서 살펴 본 평균 항암 치료 일정의 간격의 경우 정 상적인 항암 치료 일정은 3주 간격으로 유지되어야 하는데, 실 제로 병상 회전율의 둔화로 인해 대조군에서는 30.63±4.07일 의 간격으로 나타났으며, 실험군에서는 24.29±3.19일의 간격 으로 두 군간에 유의한 차이를 보여 critical pathway 적용 후 항암치료 일정의 간격이 단축되었음을 알 수 있었다. 의료 현 실상 복잡한 건강문제를 가진 환자들이 3차 진료기관으로 집 중되고 있어 6차례 이상 입원을 해야 하는 항암화학요법을 받 는 환자들이 차기 치료를 위한 입원실 확보가 매우 어려운 상 황(Kim, et al, 1999)에서 본 연구의 치료 일정 간격을 단축시 키는 결과는 매우 고무적인 결과라 사료된다.
- 본 연구에서 평균 진료비는 1차에서 3차 항암치료까지 매 입원시 진료비의 합을 입원 횟수 3으로 나눈 것으로, 실험군은 286,299.00 ±552.40원이고 대조군은 366147.67 ±115011.31원이 었으며, 두 군간에 통계적으로 유의한 차이를 보였다(t=-2.98, p=0.004)(Table 9).
- 본 연구에서 평균 항암 치료 일정의 간격은 1차에서 3차 항 암 치료까지 매 치료일정이 끝난 시점에서 다음 치료일정 시작 날의 합을 입원 횟수 3으로 나눈 것으로, 실험군은 24.29+ 3.15일이 었고, 대조군은 30.63 ±4.07일이 었으며 두 군간에 통계 적으로 유의한 차이를 보였다(t=-6.75, p=0.000)(Table 8).
- 본 연구에서 환자 1인당 평균 재원 기간은 1차에서 3차 항 암 치료까지의 재원 기간의 합을 입원 횟수 3으로 나누어 조사 하였으며, 실험군은 평균 2.07±025일이었고, 대조군은 평균 3.28±0.58일이었다. 두 군간에 통계적으로 유의한 차이를 보였 다(t=-10.
- 이상의 의무기록지 분석 결과, 입원 이후 임상병리 검사 상 골수억제, 간기능 이상, 신기능 이상으로 인해 항암화학요법을 받지 못한 경우가 총 50례 중 2례(4.00%)로 나타났다. 입원 당 일 응급 임상병리 검사 후 입원 2일째 일반 임상병리 검사를 중복 실시하여 환자 부담을 가중했던 점과 일반 임상병리 검 사를 확인한 후에야 항암제를 투여함으로써 늦은 시각까지 수 액을 투여 받아야 한다는 불편한 점들이 드러났다.
- 00%)로 나타났다. 입원 당 일 응급 임상병리 검사 후 입원 2일째 일반 임상병리 검사를 중복 실시하여 환자 부담을 가중했던 점과 일반 임상병리 검 사를 확인한 후에야 항암제를 투여함으로써 늦은 시각까지 수 액을 투여 받아야 한다는 불편한 점들이 드러났다. 따라서 본 연구에서는 외래에서 일반 임상병리 검사를 실시하여 검사 결과를 확인 후 입원 절차를 밟는 것을 원칙으로 하고 3일 치료 일정을 2일 치료일정으로 단축하는 것을 골자로 예비 critical pathway를 작성하였다.
- 따라서 본 임상 타당도 검증 결과를 토대로 다음과 같은 수정 , 보완이 이루어졌다. 첫째, 원활한 입 , 퇴원 절차를 위해항암제 투약 전 • 후로 수액을 각각 1L씩 줄이는 대신 더 많은 수분의 구강 섭취를 권장하였다. 둘째, 항암화학요법을 끝내고 마지막에 몸무게 측정 후 항암화학요법 직전의 몸무게와 비교하여 1kg 이상 체중이 증가한 경우만 이뇨제를 정맥주사 했던 것을 몸무게 증가와 상관없이 정맥주사하는 것으로 변경하여 퇴원절차를 원활하게 하였다.
- 국내에서 암환자를 대상으로 한 critical pathway 개발은 골 수이식 (Sim, 1998)과 FP 항암화학요법 (Kim et al, 1999) 환자 를 대상으로 한 경우가 있었으나, 개발된 critical pathway의 적용효과가 평가되지 않아 비교할 수 없었다. 하지만 암환자가 아닌 다른 대상자에게 적용한 연구 결과에서 나타난 것처럼 본 연구에서도 평균 재원기간 단축, 평균 진료비 감소, 환자 만 족도 증가 효과를 보였다. 이는 입원하기 전 외래에서 이미 검 사를 받고 입원하여 입원 즉시 항암화학요법의 시행이 가능해 졌으며, 항암제 투여 전 • 후에 투여해야 하는 수액의 양이 많 아 항암화학요법이 밤늦게 끝나는 점을 감안하여 정맥으로 주 입되는 수액의 양을 줄이고 구강수분 섭취를 장려한 결과이며, 항암화학요법과 관련된 설명과 교육의 효과라 사료된다.
후속연구
- 둘째, 개발된 critical pathway의 활용에 영향을 미치는 요인 에 대한 사정과 활용을 족진시키는 관리 방안이 모색되어야 하리라고 본다.
- 이처럼 국내 • 외의 critical pathway의 적용 연구 결과가 비용 효과적인 것으로 입증되었지만, 비용 효과 이외의 이점인 직무 만족도 증가, 협력증진, 일관성 있는 실무교육 및 신규직 원의 오리엔테이션이나 학부, 대학원생의 교육에서의 활용 등의 효과에 관한 연구는 상대적으로 미비하다고 여겨진다. 따라서 추후 연구에서는 이런 변수들의 효과에 대한 연구가 이루어져야 할 것으로 생각된다.
- 이렇듯 적지 않는 비중을 차지하고 있음에도, 전반적인 항암화학요법 관리에 관해 국내의 기준이 될 만한 표준 진료 지침이 없어 각 병원마 다 일관성 있는 환자 관리가 이루어지지 않고 있는 실정이다. 또한 비소세포성 폐암의 항암화학요법의 경우 다른 항암화학요 법에 비해 비교적 단순하며 치료과정동안 생길 수 있는 변수의 개입이 적어 critical pathway의 개발이 용이하리라 생각된다.
- 하지만 본 연구에서는 백혈구 감소 이외의 오심, 구토, 간기능이나 신장기능 악화와 같은 합병증에 대한 효과는 파악하지 못 하였다. 이는 본 연구가 후향적으로 이루어졌기 때문에 오심과 구토 등을 의무기록지에만 의존하여 자료 수집하기에는 오류 가 있을 것으로 판단되었기에 다른 합병증에 대한 효과는 비 교하지 못했다
- 첫째, critical pathway의 적용효과로 비용 효과적인 측면뿐만 아니라 직원의 직무만족, 협력증진, 교육에서의 활용 등의 효과를 확인하는 연구를 제언한다.
- 그러므로, 본 연구에서 개발 된 critical pathway는 비소세포성 폐암환자의 항암화학요법을 위해 비용 효과적이면서 동시에 안전한 것으로 사료된다. 하지만 본 연구에서는 백혈구 감소 이외의 오심, 구토, 간기능이나 신장기능 악화와 같은 합병증에 대한 효과는 파악하지 못 하였다. 이는 본 연구가 후향적으로 이루어졌기 때문에 오심과 구토 등을 의무기록지에만 의존하여 자료 수집하기에는 오류 가 있을 것으로 판단되었기에 다른 합병증에 대한 효과는 비 교하지 못했다
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