[논문]구내 하악골 상행지 수직 골절단술(IVRO)과 관련된 얼굴신경 손상 : 증례보고

허진영; 김태연; 최병호

문제 정의

세계적으로 턱교정수술과 관련된 얼굴신경손상은 여러 증례^3-5)에서 보고된 바 있으나, 이러한 신경손상은 대부분 상행지 시상분할 골절단술(Sagittal Split Ramus Osteotomy: SSRO)과 관련된 것이었고, 오직 한 개의 문헌⁶⁾에서만 intraoral oblique osteotomy와 관련된 것이었다. 저자들은 IVRO와 관련된 얼굴신경손상 1례를 경험하였기에 보고하는 바이다.

제안 방법

하악골 재위치 도중 좌측 원심골편의 후상방에서 강한 저항감이 느껴져 하악골을 재위치시키는 과정에 많은 힘이 들었던 것 이외에 술중 특별한 이상은 없었다. interocclusal splint를 삽입하여 상하악간의 교합을 정상위에서 맞추고 악간고정을 하였으며 근심골편의 최하단부를 원심골편의 하연과 일치되는 위치에서 삭제하여 우각부 하연이 튀어나오는 것을 방지하였다. 상행지 측면에 vacuum drain을 설치하고 봉합을 시행하였다
절개 후 상방으로는 s-절흔, 하방으로는 우각부 하연, 후방으로는 상행지 후연까지 골점막을 벗겨 상행지의 측면을 노출시켰다. s-절흔과 우각부 하연에 각각 두 개의 견인자(Bauer’s retractor)를 걸은 후 반소설돌기 (antilingular eminence) 후방에서 oscillating saw를 이용하여 상방으로는 s-절흔까지, 하방으로는 우각부 하연까지 골절단을 시행하였다. 먼저 우측의 골절단 후 좌측의 골절단을 동일한 방법으로 완성하고 하악골의 후방이동(set-back)과 반시계방향의 회전이동(counter-clockwise rotation)으로 하악골을 재위치시켰다.
s-절흔과 우각부 하연에 각각 두 개의 견인자(Bauer’s retractor)를 걸은 후 반소설돌기 (antilingular eminence) 후방에서 oscillating saw를 이용하여 상방으로는 s-절흔까지, 하방으로는 우각부 하연까지 골절단을 시행하였다. 먼저 우측의 골절단 후 좌측의 골절단을 동일한 방법으로 완성하고 하악골의 후방이동(set-back)과 반시계방향의 회전이동(counter-clockwise rotation)으로 하악골을 재위치시켰다. 하악골 재위치 도중 좌측 원심골편의 후상방에서 강한 저항감이 느껴져 하악골을 재위치시키는 과정에 많은 힘이 들었던 것 이외에 술중 특별한 이상은 없었다.
안모비대칭과 전치부 개교합으로 진단된 18세 남자 환자가 Epker 및 Wolford7)에 의해 변형된 IVRO 수술법으로 수술을 받았다. 수술은 먼저 하악골 상행지의 외측면 골막하에 국소마취제 (1:80,000 epinephrine 함유 lidocaine)를 주사한 후, 근돌기의 기저부에서 하악 제1대구치 부위까지 구강전정부에 하악골 상행지의 전연을 따라 골점막절개를 하였다. 절개 후 상방으로는 s-절흔, 하방으로는 우각부 하연, 후방으로는 상행지 후연까지 골점막을 벗겨 상행지의 측면을 노출시켰다.

대상 데이터

안모비대칭과 전치부 개교합으로 진단된 18세 남자 환자가 Epker 및 Wolford7)에 의해 변형된 IVRO 수술법으로 수술을 받았다. 수술은 먼저 하악골 상행지의 외측면 골막하에 국소마취제 (1:80,000 epinephrine 함유 lidocaine)를 주사한 후, 근돌기의 기저부에서 하악 제1대구치 부위까지 구강전정부에 하악골 상행지의 전연을 따라 골점막절개를 하였다.

성능/효과

저자들은 많은 증례에서 경험적으로 IVRO 후에 근심골편이 후방 변위된 경우, 시간이 경과하면서 골개조(remodeling)에 의하여 근심골편의 위치가 정상화됨을 관찰해 온 바 있다. 따라서 본 증례에서도 수술후 변위된 근심골편을 재위치시키기 위한 추가조치를 시행하지는 않았고, 근심골편의 위치는 결국 골개조에 의하여 정상화되었고 얼굴신경마비도 자발적으로 해소되었다. 그러나 혹시라도 발생할 수 있는 영구적인 신경손상을 최대한 예방하고 신경회복 기간을 줄이기 위하여, 수술 직후 근심골편을 재위치시키기 위한 재수술도 고려해봄이 마땅하다고 생각된다.
수술후 환자가 완전히 깨었을 때 환자의 좌측 얼굴 근육에 긴장도가 감소된 것을 감지할 수 있었다. 술후 2일째에는 좌측 얼굴의 완전한 마비가 확인되었다.
2). 술후 1주일째의 근전도 검사(EMG)에서는 좌측 이마근에 활동전위가 없었으며, 좌측의 눈둘레근, 눈썹주름근, 큰광대근, 입꼬리올림근, 볼근, 입둘레근에 활동전위 감소를 보여 신경체간(nerve trunk) 수준에서의 부분적 축삭단절(partial axonotmesis) 소견에 부합되었다. 술후 6주 경과시에 얼굴마비의 일부 회복을 보였으며, 술후 12주 경과시에 얼굴마비의 완전한 회복과 파노라마사진에서 후방 변위되었던 근심골편이 많이 전방 위치된 것이 관찰되었다(Fig.
술후 2일째에는 좌측 얼굴의 완전한 마비가 확인되었다. 술후 2일째의 파노라마사진에서 좌측 근심골편의 심한 후방 변위가 관찰되었으며(Fig. 1), 이후 촬영된 CT에서는 좌측 근심골편이 원심골편에 대하여 후방에 위치되어 있는 것이 관찰되었다(Fig. 2). 술후 1주일째의 근전도 검사(EMG)에서는 좌측 이마근에 활동전위가 없었으며, 좌측의 눈둘레근, 눈썹주름근, 큰광대근, 입꼬리올림근, 볼근, 입둘레근에 활동전위 감소를 보여 신경체간(nerve trunk) 수준에서의 부분적 축삭단절(partial axonotmesis) 소견에 부합되었다.
술후 1주일째의 근전도 검사(EMG)에서는 좌측 이마근에 활동전위가 없었으며, 좌측의 눈둘레근, 눈썹주름근, 큰광대근, 입꼬리올림근, 볼근, 입둘레근에 활동전위 감소를 보여 신경체간(nerve trunk) 수준에서의 부분적 축삭단절(partial axonotmesis) 소견에 부합되었다. 술후 6주 경과시에 얼굴마비의 일부 회복을 보였으며, 술후 12주 경과시에 얼굴마비의 완전한 회복과 파노라마사진에서 후방 변위되었던 근심골편이 많이 전방 위치된 것이 관찰되었다(Fig. 3).

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