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문제 정의
- 특히 높은 실정이다. 이에 저자들은 1990년 2월부터 2002년 2월까지 다제내성 폐결핵으로 폐절제술을 받은 20 명 21예를 후향적으로 분석함으로써 다제내성 폐결핵의 치료의 한 방법으로서 수술요법의 효과를 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 폐엽절제술을 시행한 12예 중 3예에서 구역 절제술을 함께 시행하였다. 1예는 좌상엽절제술 및 좌하엽 상구역 절 제술 시행 11개월 후 흉부사진상 남은 좌하엽의 손상소견과 객담 도말검사상 양성으로 판정되어 좌측 전폐절제술을 추가로 시행하였다(Table 2), 11예에서 심외막지방판이나 늑막판(pleural flap)을 이용하여 기관지 단단 (stump)을 보강하였다. 수술 후, 술 전의 약제내성검사 결과에 따라 감수성이 있는 약제를 중심으로 항결핵제를 1 년 6개월에서 2년간 투여하였다.
- 내과적인 치료로 균음전을 이루지 못한 13예와 공동성병 변이나 폐실질의 파괴 소견이 심하여 향후 재발의 가능성이 높은 5예, 지속적인 객혈이 있었던 2예에서 수술을 하였다.
- 모든 환자들은 술 전 흉부 방사선 검사, 컴퓨터 단층촬영과 폐기능 검사를 하였고 술 전과 술 후에 객담도말 검사를 하였다. 약제내성은 술전 객담을 결핵협회에 의뢰하여 isoniazid (INH), rifampin (RFP), ethambutol (EMB), pyrazinamide (PZA), prothionamide (PTH), streptomycin (SM), kanamycin (KM), ofloxacin (OFX), PAS (para- aminosalicylic acid), cycloserine (CS)에 대한 내성여부를 검사하였다
- 이에 근거하여 직절한 약물로 3개월 이상 치료한 후 수술을 하는 조기 수술법을 제안하고 있다. 본 연구에서도 술전 3〜6개 눨간의 약물치료를 원칙으로 하였고 균음전화되지 않았어도 방사선학적소견 및 다제내성 여부를 참고하여 수술을 결정하였다. 모든 환자가 다제내성 폐결핵을 진단 받은 상태였으며 규칙적인 다제 약제치료에도 불구하고 수 술전 균음전에 실패한 경우가 13예로 65%에 해당하였다.
- 무엇보다 중요한 것은 잔여 병소의 존재유무, 수술 당시 객담 상태, 절제된 조직의 병리학적 소견과 술 후 환자의 상태 등을 면밀히 관찰하면서 환자에 따라 약제투여 기간을 조절하는 것이 필요할 것으로 생각한다. 본 연구의 경우 최초 2예에서 균음전에 실패하였고 이후 균음전 환자 중 1예에서 재발하여 전폐절제술을 재시행하여 치료하였다. 균음전에 실패한 두 환자 모두 술 전 4가지 이상의 약제에 내성을 보이는 고도내성 환자였고 결핵의 유병 기간이 70개월 이상인 것으로 미루어 볼 때 장기간의 유병기간으로 인한 폐실질의 파괴와 병변의 확대, 결핵균의 내성획득이 원인일 것으로 추정할 수 있다.
- 가능한 많이 남기는 것을 원칙으로 하였다. 수술 방법으로 9예에서 전폐절제술을, 12예에서 폐엽절제술을 시행하였다. 폐엽절제술을 시행한 12예 중 3예에서 구역 절제술을 함께 시행하였다.
- 1예는 좌상엽절제술 및 좌하엽 상구역 절 제술 시행 11개월 후 흉부사진상 남은 좌하엽의 손상소견과 객담 도말검사상 양성으로 판정되어 좌측 전폐절제술을 추가로 시행하였다(Table 2), 11예에서 심외막지방판이나 늑막판(pleural flap)을 이용하여 기관지 단단 (stump)을 보강하였다. 수술 후, 술 전의 약제내성검사 결과에 따라 감수성이 있는 약제를 중심으로 항결핵제를 1 년 6개월에서 2년간 투여하였다.
- 하였다. 약제내성은 술전 객담을 결핵협회에 의뢰하여 isoniazid (INH), rifampin (RFP), ethambutol (EMB), pyrazinamide (PZA), prothionamide (PTH), streptomycin (SM), kanamycin (KM), ofloxacin (OFX), PAS (para- aminosalicylic acid), cycloserine (CS)에 대한 내성여부를 검사하였다
- 모든 환자가 다제내성 폐결핵을 진단 받은 상태였으며 규칙적인 다제 약제치료에도 불구하고 수 술전 균음전에 실패한 경우가 13예로 65%에 해당하였다. 이처럼 내과적인 치료로 균음전을 이루지 못한 13예와 향후 저발의 가능성이 높은 폐실질의 병변이 남아있는 5예 (공동성 병변이나 폐실질의 파괴 소견)를 비롯해서 지속적인 객혈이 있었던 2예에서 수술을 하였다.
- 수술 방법으로 9예에서 전폐절제술을, 12예에서 폐엽절제술을 시행하였다. 폐엽절제술을 시행한 12예 중 3예에서 구역 절제술을 함께 시행하였다. 1예는 좌상엽절제술 및 좌하엽 상구역 절 제술 시행 11개월 후 흉부사진상 남은 좌하엽의 손상소견과 객담 도말검사상 양성으로 판정되어 좌측 전폐절제술을 추가로 시행하였다(Table 2), 11예에서 심외막지방판이나 늑막판(pleural flap)을 이용하여 기관지 단단 (stump)을 보강하였다.
대상 데이터
- 1990년 2월부터 2002년 2월까지 폐절제술을 받은 20명의 다제내성 폐결핵 환자를 대상으로 하였다. 다 제 내성 폐결핵은 2가지 이상의 항결핵약물에 내성을 보이며 INH 와 RFP에 동시내성을 보이는 환자로 정의하였고 수술대상으로 내과적인 치료로 균음전에 실패하였거나 객담 도말검사상 균음성이라 하더라도 재발의 가능성이 높은 폐실질의 병변을 가진 환자를 대상으로 하였다.
- 6개월이었다. 모든 환자가 술전 다제내성 폐결핵으로 진단 받았으며 객담도말 검사상 양성인 환자는 13명(65%)이었다. 환자들은 1차 약제 또는 2차 약제로 치료받고 있었다.
- 9%의 환자에서 기관지 늑막루를 보고하였으며 특히 우상엽 절제술을 시행한 경우 잘 발생하므로 전폐절 제술만이 아니라 부분적인 폐엽절제술도 근육판을 사용하는 것이 좋다고 하였다. 본 연구에서는 술전 균음전에 실패한 환자에서 기관지 늑막루로 인한 농흉이 발생하였으며 전체 20예 중 11예에서 기관지 단단의 보강을 시행하였으나 상기 합병증이 생긴 2예는 모두 기관지 단단을 보강하지 않았던 환자였다.
성능/효과
- 1주 이상 지속되는 공기누출 3예, 지혈 수술을 요하는 술 후 출혈 3예, 기관지늑막루로 인한 농흉 2예, 무기 폐와 창상감염, 흉벽루(chest wall fistula)가 각각 1예씩 관찰되었다(Table 3). 지속적인 공기누출은 장기간 흉관 거치만을 유지함으로써 해결되었고 술 후 출혈은 재수술 후다른 합병증을 동반하지 않았다.
- 그러나 수술을 결정한는 기준이 다소 모호할 수 있으며 약물 치료만을 시행해 온 의사에게는 익숙지 않을 수도 있다. Van Leuven 등[1]은 다재내성 결핵 환자에서 폐절제술의 적응증으로 1) 결핵을 진단 받고 감수성이 있는 항결핵제로 최소 4~6개월의 약제복 용에도 불구하고 균음전이 되지 않는 경우, 2) 과거에 결핵이 재발한 경우가 두 번 이상이거나 다제내성 폐결핵의 재발이 한번 이상인 경우, 3) 초회 진단 시에 고도내성을 가지는 경우, 즉 4가지 이상의 약제에 내성을 보이는 경우, 4) 위의 세 가지에는 속하지 않지만 재발의 위험성이 높은 폐실질의 병변(공동성 병변 혹은 폐파괴 소견)이 존재하거나 그에 따른 증세(객혈 등)가 있는 경우 등으로 분 류하였다.
- 1). 대상 환자들은 객담 배양검사상 평균 3.5개의 약물에 내성을 보였고 치소 2개, 최대 8개였다. 술 전 객담도말검사상 양성인 군과 음성인 군에서 약제 내성을 비교하였을 때 양성인 군에서 2차 약제에 대한 내성이 보다 높음을 알 수 있었다.
- 균음전에 실패한 두 환자 모두 술 전 4가지 이상의 약제에 내성을 보이는 고도내성 환자였고 결핵의 유병 기간이 70개월 이상인 것으로 미루어 볼 때 장기간의 유병기간으로 인한 폐실질의 파괴와 병변의 확대, 결핵균의 내성획득이 원인일 것으로 추정할 수 있다. 또한 2예 모두 폐엽절제술을 시행받은 환자로 타 연구와 비슷하게 전폐 절제술을 시행받은 환자보다 균음전율이 낮았다.
- 본 연구에서도 술전 3〜6개 눨간의 약물치료를 원칙으로 하였고 균음전화되지 않았어도 방사선학적소견 및 다제내성 여부를 참고하여 수술을 결정하였다. 모든 환자가 다제내성 폐결핵을 진단 받은 상태였으며 규칙적인 다제 약제치료에도 불구하고 수 술전 균음전에 실패한 경우가 13예로 65%에 해당하였다. 이처럼 내과적인 치료로 균음전을 이루지 못한 13예와 향후 저발의 가능성이 높은 폐실질의 병변이 남아있는 5예 (공동성 병변이나 폐실질의 파괴 소견)를 비롯해서 지속적인 객혈이 있었던 2예에서 수술을 하였다.
- 환자들은 1차 약제 또는 2차 약제로 치료받고 있었다. 모든 환자는 INH와 RFP에 내성을 보였고 1차약제 중 EMB와 PZA에 내성 이 7예(35%), SM 내성 4예(20%)였으며 2차약저 중 OFX 4예(20%), PAS 3예(15%), PTH와 KM 2예 (10%), CS 1예(5%)에서 내성을 나타냈다(Fig. 1). 대상 환자들은 객담 배양검사상 평균 3.
- 모든 환자에서 추적관찰이 가능하였고 평균추적기간은 23개월(3~114개월)이었다. 전체 20예중 2예에서 술후 객담균 양성 소견을 보였다.
- 이러한 병소는 공동(cavitary lesion)과 폐허탈(atelectasis), 폐파괴(dest-oied lung) 등의 병소가 대부분이다. 본 연구에서도 공동성 병변이 15예(75%), 폐파괴 소견이 6예(30%), 폐허탈이 1예(5%)에서 관찰되었다. 그러나 일부 보고에 따르면 술 후 방사선사진상의 변화가 균음전 실패와 연관관계가 없고 향후 약물치료의 반응 정도와도 큰 상관관계가 컸다고 한다.
- 5개의 약물에 내성을 보였고 치소 2개, 최대 8개였다. 술 전 객담도말검사상 양성인 군과 음성인 군에서 약제 내성을 비교하였을 때 양성인 군에서 2차 약제에 대한 내성이 보다 높음을 알 수 있었다.(Fig.
- 전체 20예중 2예에서 술후 객담균 양성 소견을 보였다. 술 전 객담균 양성이던 13예 중 11예가 수술로 균음전에 성공하여 수술적 균음전률 (surgically negative conversion rate)은 85 %였다. 술 후 객담균 양성인 2예 중 1예는 우상엽 및 중엽절제술을 시행한 후 흉부 방사선상 우하엽에 새로운 공동성 병변을 보이면서 객담균 양성 소견을 보였고, 1예는 좌상엽절제술 및 좌 하엽 상구역절제술 후 마찬가지로 남은 좌하엽에 새로운 결절성 병변이 생기고 객담균 양성 소견을 보여 2예 모두 2차 약제로 약물치료 하였다.
- 술 전 객담균 양성이던 13예 중 11예가 수술로 균음전에 성공하여 수술적 균음전률 (surgically negative conversion rate)은 85 %였다. 술 후 객담균 양성인 2예 중 1예는 우상엽 및 중엽절제술을 시행한 후 흉부 방사선상 우하엽에 새로운 공동성 병변을 보이면서 객담균 양성 소견을 보였고, 1예는 좌상엽절제술 및 좌 하엽 상구역절제술 후 마찬가지로 남은 좌하엽에 새로운 결절성 병변이 생기고 객담균 양성 소견을 보여 2예 모두 2차 약제로 약물치료 하였다. 술 후 균음전 환자 1예에서 수술 11개월째 도말검사상 양성소견과 흉부 사진상 침윤 등 재발 소견을 보였으나 추가로 전폐절제술을 시행하여 완치하였다(Fig.
- 술 후 결핵의 균음전 유무는 1개월 간격의 객담균 도말검사상 3개월 이상 균음전이 지속된 경우로 정의하였으며, 균음전 후 1번이라도 객담검사상 균이 검출된 경우나 흉부 방사선 검사상 결핵성 병변이 진행한 경우는 재발하였다고 판정하였다.
- 술 후 객담균 양성인 2예 중 1예는 우상엽 및 중엽절제술을 시행한 후 흉부 방사선상 우하엽에 새로운 공동성 병변을 보이면서 객담균 양성 소견을 보였고, 1예는 좌상엽절제술 및 좌 하엽 상구역절제술 후 마찬가지로 남은 좌하엽에 새로운 결절성 병변이 생기고 객담균 양성 소견을 보여 2예 모두 2차 약제로 약물치료 하였다. 술 후 균음전 환자 1예에서 수술 11개월째 도말검사상 양성소견과 흉부 사진상 침윤 등 재발 소견을 보였으나 추가로 전폐절제술을 시행하여 완치하였다(Fig. 3). 폐엽절제술과 전폐절제술을 비교해 볼 때 폐엽절제술 12예 중 3예에서 균음전에 실패하였고 전 폐절제술 9예(재발 1예 포함)에서는 모두 균음전에 성공 하였다.
- 모든 환자에서 추적관찰이 가능하였고 평균추적기간은 23개월(3~114개월)이었다. 전체 20예중 2예에서 술후 객담균 양성 소견을 보였다. 술 전 객담균 양성이던 13예 중 11예가 수술로 균음전에 성공하여 수술적 균음전률 (surgically negative conversion rate)은 85 %였다.
- 폐결핵 절제술 후 수술과 관련된 합병증은 보고자에 따라 20~50%로 보고되고 있지만 대부분은 경도의 합병증이며 중요한 합병증은 15% 내외로 알려져 있다[8,9]. 주된 합병증으로는 결핵성 농흉, 기관지늑막루, 술 후 출혈, 호흡부전 등이 보고되고 있으며 본 연구에서는 기관지 늑막루로 인한 농흉이 2예(10%), 술 후 출혈이 3예(15%)로 나타났다. 기관지늑막루와 결핵성 농흉은 객담균이 양성인 환자의 수술 후 합병증의 중요한 위치를 차지하는데 Pomerantz 등[11]은 술 후 3%의 환자에서 기관지늑막루가 발생하였다고 보고하였으며 수술 시 객담균 양성인 환자, 기관지 내 결핵이 있는 환자, 절제 후 폐첨부에 공간이 잔존하는 환자에서 발생위험이 높다고 하였다.
- 1주 이상 지속되는 공기누출 3예, 지혈 수술을 요하는 술 후 출혈 3예, 기관지늑막루로 인한 농흉 2예, 무기 폐와 창상감염, 흉벽루(chest wall fistula)가 각각 1예씩 관찰되었다(Table 3). 지속적인 공기누출은 장기간 흉관 거치만을 유지함으로써 해결되었고 술 후 출혈은 재수술 후다른 합병증을 동반하지 않았다. 전폐절제술 후 기관지늑막루를 동반한 농흉이 2예 발생하였는데 이중 1예는 흉관삽입 후 배농만으로, 다른 1예는 등세모근피판(Latissimus dorsi muscle flap)을 이용한 수술을 한 후 치료되었다,
- 3). 폐엽절제술과 전폐절제술을 비교해 볼 때 폐엽절제술 12예 중 3예에서 균음전에 실패하였고 전 폐절제술 9예(재발 1예 포함)에서는 모두 균음전에 성공 하였다.
- 환자의 폐기능이 충분하며 적절한 절제가 가능한 병변일 경우 다제내성 폐결핵은 수술요법과 약물요법의 병합으로 높은 비율의 균음전과 완치를 이룰 수 있으며 심각한 합병증 또한 많지 않음을 확인할 수 있었다.
후속연구
- Iseman 등[13]은 술 후 18~24개월간의 투약을 주장하는 반면 저자에 따라서는 1년을 주장하기도 한다. 무엇보다 중요한 것은 잔여 병소의 존재유무, 수술 당시 객담 상태, 절제된 조직의 병리학적 소견과 술 후 환자의 상태 등을 면밀히 관찰하면서 환자에 따라 약제투여 기간을 조절하는 것이 필요할 것으로 생각한다. 본 연구의 경우 최초 2예에서 균음전에 실패하였고 이후 균음전 환자 중 1예에서 재발하여 전폐절제술을 재시행하여 치료하였다.
- 4개월이었다. 본 연구에서는 이처럼 수술까지 긴 우병기간을 가지고 있음을 알 수 있었고 위에서 언급한 바와 같이 단기간의 약물치료 후 조기수술을 한다면 코다나은 결과를 확인할 수 있으리라 본다.
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