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문제 정의
- 그러나 항생제나 소독 개념의 발달등으로 주두 점액낭염으로부터 발생한 주관절의 2차적 화농성 관절염(septic arthritis)은 드문 경우로 보고되고 있다. 이 증례에서는 외상성 주두 점액낭염(olecranon bursitis)이 2차적 화농성 관절염의 형태로 발전한 경우로써 이에 대한 임상경과와 치료에 대하여 보고하고자 한다.
제안 방법
- 5 cm 크기의 견열 골편이었으며, 원위부 주두 부위（근위부 척골）에 소파술 시행하여 괴사된 골을 제거한 결과 약 2×3 cm 크기의 골결손 부위가 관찰되었다. 골수염으로 내고정물을 사용할 수 없어, 단지 비흡수성 봉합사로 삼두박근의 근막과 함께 근위부 주두 견열골편을 원위 부에 봉합하였다3, 4). 이어 절개창을 봉합하였으며 장상지 석고고정을 실시하였다.
- 식염수 주입 검사에서 주관절과 주두 배액동은 서로 연결되어 있었다. 관절경 검사 소견 상, 주관절 전방 구획에서는 활액막 염증과 비후등의 소견이 관찰되어 관절경하 주관절 세척술 및 활액막 절제술을 시행하였다. 주관절 후방구획 관절경 검사상, 활액막 비후와 염증소견 그리고 주두 부위의 병적 골절 소견이 관찰되었다.
- 즉 자기 공명 이미지 상에서 주관절 내로의 골절양상은 관찰되지는 않았으나, 관절경하 주관절 후방구획 검사 상 주두골절양 상이 관찰되었다. 관절경하에 전, 후방 관절낭 활액막 제거술 후에, 이어서 후방절개를 넣어 주두 점액낭의 염증 부위의 절제술을 시행하였다. 두꺼워진 점액낭을 제거한 후, 주두골 병적 골절부위를 노출시켰다.
- 내원 5일째 수술적 치료를 시행하였다. 식염수 주입 검사에서 주관절과 주두 배액동은 서로 연결되어 있었다.
- 관절경하에 전, 후방 관절낭 활액막 제거술 후에, 이어서 후방절개를 넣어 주두 점액낭의 염증 부위의 절제술을 시행하였다. 두꺼워진 점액낭을 제거한 후, 주두골 병적 골절부위를 노출시켰다. 골수염으로 의심되는 부위는 철저하게 골 소파술을 시행하였다.
- 핵의학 검사 및 자기공명 검사에서도 화농성 주 관절염 및 골수염의 소견이 관찰되었다. 본 증례에서는 주두골 병적 골절부위 를 확인한 후 배액동을 중심으로 후방 절개창을 넣어 철저한 변연 절제술 및 소파술을 시행하였으 며, 주두골 소파술후 원위 척골부위에 약 2×3 cm의 큰 골 결손부위가 남게 되었다. 삼두박근과 부착되어 있는 견열 골절부위는 원위 척골 부위와 비흡수성 봉합사로 연결한 뒤 남아있는 골막을 포 함하여 주변 연부조직으로 봉합하였다6).
- 특히 Gordian 등은 78례의 화농성 관절염을 4단계로 구분하여 치료의 지침을 정하였다2). 본 증례의 경우 관절경 상 Gordian 분류의 화농성 관절염 2기에 해당하는 것으로 사료되 며 한번의 관절경하 주관절 세척술 및 활액막 절제술을 시행였으며, 병적 골절된 주두골부위에 대 하여는 광범위한 골 소파술을 시행하였다. 술 후 전 신적 항생제는 cefuroxime을 3주 간 정맥 내로 사용하였는데, 3주 후 ESR, CRP등의 수치는 점차 호전되었고, 술 후 5주째 신전력약화 및 근위약감으로 골결손부위에 자가 장골 이식술을 시행하였다.
- 본 증례에서는 주두골 병적 골절부위 를 확인한 후 배액동을 중심으로 후방 절개창을 넣어 철저한 변연 절제술 및 소파술을 시행하였으 며, 주두골 소파술후 원위 척골부위에 약 2×3 cm의 큰 골 결손부위가 남게 되었다. 삼두박근과 부착되어 있는 견열 골절부위는 원위 척골 부위와 비흡수성 봉합사로 연결한 뒤 남아있는 골막을 포 함하여 주변 연부조직으로 봉합하였다6). 골 결손부가 큰 경우 본 증례에서와 같이 자가 장골 이식술(autologous iliac bone graft)을 시행할 수 있으며 , 삼두박근부착부의 연결부위는 혈액순환이 좋고 조기에 수동 및 능동운동을 한 결과 쉽게 골 유합을 얻었다.
- 7). 술 후 2일째 조기 관절운동을 시행하였다. 골이식술후 술후 1년째 방사선소견에서 골결손부위의 골유합 소견은 저명하게 관찰되었다(Fig.
- 개인병원에서 약 2개월 간의 항생제 치료 때문에 수술실에서 시행한 균배양 검사상 음성으로 관찰된 것으로 사료된다. 술 후 2주에 석고고정을 제거하였으며, 주관절구축을 피하기 위하여 수동적 및 능동적 운동을 시작하였다. 술 후 3주째 각종 염증 검사 수치가 호전되었으며, 방사선 검사상 견열골편부위의 유합 소견이 관찰되었으나.
- 6）. 술 후 5주째 신전 시 운동제한（30도 굴 곡구축）과 신전근력약화를 호소하여, 병적 골절된 주두골 부위에 괴사된 골의 소파술 및 자가 장골 이식술을 시행하였다. 후방절개창을 넣고 관찰한 결과, 주두골 후내측부위의 골결손부위는 약 2×1 cm으로 줄어있는 상태였으며, 삼두박근 부착부 위의 견열골절된 근위골편은 유합된 소견을 보였다.
- 골수염으로 내고정물을 사용할 수 없어, 단지 비흡수성 봉합사로 삼두박근의 근막과 함께 근위부 주두 견열골편을 원위 부에 봉합하였다3, 4). 이어 절개창을 봉합하였으며 장상지 석고고정을 실시하였다. 개인병원에서 약 2개월 간의 항생제 치료 때문에 수술실에서 시행한 균배양 검사상 음성으로 관찰된 것으로 사료된다.
- 골결손부위는 계속하여 관찰되었다. 주두골 소파술 후의 주두골 병적골절로 인한 견열골절 봉합 후 상태에서 주관절 수동 및 능동 운동을 3주 간 실시하였다. 술후 3주째 측면 방사선 검사 상 골결손 부위는 잔존하여 보이나, 주관절 관절 내 부위는 유합된 소견을 보이고 있었다 （Fig.
- 환자는 즉시 입원하여 광범위 항생제 정맥 내 정주를 시작하였다. 입원 후 촬영한 자기공명검사 상 조영 증강 후의 T1 축상면 영상에서 미만성으로 두꺼워지고 조영증강이 되는 주두 점액낭염 소견과 함께 주변 연부조직으로의 염증 소견이 관찰되었다 (Fig.
대상 데이터
- 24세 여자 환자의 경우로써, 2개월 전 넘어지면서 발생한 우측 주관절의 주두 부위 열상으로 개인 정형외과에서 일차 봉합술 후 항생제 치료를 시행하였다. 그러나 2개월 간 봉합 부위의 증상이 호전되지 않고 주두 점액낭으로 발전하여, 점액낭염증 소견과 종창소견이 보이고 분비물이 지속적으로 경미하게 삼출되었으며 열감이 계속되어 본원으로 전원되었다.
- 본 증례의 경우에서는 최초 주두부 열상으로 약 2개월 간 치료하였으나 호전되지 않는 만성 화농성 주두 점액낭염이 2차적으로 만성 골수염을 유발하였으며 이어서 화농성 주 관절염으로 발전한 것으 로 사료된다. 만성 골수염의 특징적 소견으로 부골, 골구 및 피부의 배농동이나 누공의 형성이 있 을수 있으며 국소의 동통, 압통, 종창 및 운동 제한을 호소한다.
- 단순 방사선 소견 상 국소적 음영 감소 및 경화, 부골 및 골구의 형성을 흔히 볼 수 있다. 본 증례의 경우에서도 주두부 후방 피질골 파괴 및 골흡수 양상이 관찰되었는데 주두 골간단부 골수염발생으로 골막하 농양이 골막을 뚫고 인접 주 관절로 내로 확산되어 화농성 주 관절염을 야기한 것으로 사료된다. 핵의학 검사 및 자기공명 검사에서도 화농성 주 관절염 및 골수염의 소견이 관찰되었다.
성능/효과
- 3). T2 강조 시상면 영상과 T1 강조 시상 면 영상소견에서 주두에 지방 골수조직에 신호강도 변화소견과 함께 골수 및 주변 연부조직의 조영증강 소견이 보였으며 관절강 내에 물성분이 보여 화농 성관절염 및 골수염이 의심되었다. 그러나 주관절 내로의 주두돌기 내측 관절면의 골피질 파괴소견이나 병적골절양상은 관찰되지는 않았다（Fig.
- 삼두박근과 부착되어 있는 견열 골절부위는 원위 척골 부위와 비흡수성 봉합사로 연결한 뒤 남아있는 골막을 포 함하여 주변 연부조직으로 봉합하였다6). 골 결손부가 큰 경우 본 증례에서와 같이 자가 장골 이식술(autologous iliac bone graft)을 시행할 수 있으며 , 삼두박근부착부의 연결부위는 혈액순환이 좋고 조기에 수동 및 능동운동을 한 결과 쉽게 골 유합을 얻었다. 이것은 골 소파술 후 3주째 시행한 단순방사선 검사에서 확인할수 있었다.
- 술 후 전 신적 항생제는 cefuroxime을 3주 간 정맥 내로 사용하였는데, 3주 후 ESR, CRP등의 수치는 점차 호전되었고, 술 후 5주째 신전력약화 및 근위약감으로 골결손부위에 자가 장골 이식술을 시행하였다. 골 이식술 후 1년째 방사선 소견 상 골 유합은 저명하게 관찰되었다. 술 후 3개월 뒤 주관절에는 종창이나 열감 그리고 동통등은 소실되었으며, 관절 운동 범위는 굴곡구축 10도에서 굴곡 135도까지 가능하였다.
- 술 후 2일째 조기 관절운동을 시행하였다. 골이식술후 술후 1년째 방사선소견에서 골결손부위의 골유합 소견은 저명하게 관찰되었다(Fig. 8). 술후 6개월뒤 주관절에는 종창이나 열감은 없었고 동통도 소실되었으며, 관절운동 범위는 굴곡구축 10도에서 굴곡 135도까지 가능하였다.
- 24세 여자 환자의 경우로써, 2개월 전 넘어지면서 발생한 우측 주관절의 주두 부위 열상으로 개인 정형외과에서 일차 봉합술 후 항생제 치료를 시행하였다. 그러나 2개월 간 봉합 부위의 증상이 호전되지 않고 주두 점액낭으로 발전하여, 점액낭염증 소견과 종창소견이 보이고 분비물이 지속적으로 경미하게 삼출되었으며 열감이 계속되어 본원으로 전원되었다. 내원 시의 진찰 소견 상 주두의 후내측 부위인 일차 봉합 부위에 화농성 분비물을 배출하는 배액동이 있었다.
- 골 이식술 후 1년째 방사선 소견 상 골 유합은 저명하게 관찰되었다. 술 후 3개월 뒤 주관절에는 종창이나 열감 그리고 동통등은 소실되었으며, 관절 운동 범위는 굴곡구축 10도에서 굴곡 135도까지 가능하였다. 환자는 추시 1년 경과 후 신전 시 굴곡 구축 5도 및 굴곡범위는 완전한 상태였으며, 동통이나 신전력 약화 등은 호소하지 않았다.
- 술 후 2주에 석고고정을 제거하였으며, 주관절구축을 피하기 위하여 수동적 및 능동적 운동을 시작하였다. 술 후 3주째 각종 염증 검사 수치가 호전되었으며, 방사선 검사상 견열골편부위의 유합 소견이 관찰되었으나. 골결손부위는 계속하여 관찰되었다.
- 본 증례의 경우 관절경 상 Gordian 분류의 화농성 관절염 2기에 해당하는 것으로 사료되 며 한번의 관절경하 주관절 세척술 및 활액막 절제술을 시행였으며, 병적 골절된 주두골부위에 대 하여는 광범위한 골 소파술을 시행하였다. 술 후 전 신적 항생제는 cefuroxime을 3주 간 정맥 내로 사용하였는데, 3주 후 ESR, CRP등의 수치는 점차 호전되었고, 술 후 5주째 신전력약화 및 근위약감으로 골결손부위에 자가 장골 이식술을 시행하였다. 골 이식술 후 1년째 방사선 소견 상 골 유합은 저명하게 관찰되었다.
- 주두골 소파술 후의 주두골 병적골절로 인한 견열골절 봉합 후 상태에서 주관절 수동 및 능동 운동을 3주 간 실시하였다. 술후 3주째 측면 방사선 검사 상 골결손 부위는 잔존하여 보이나, 주관절 관절 내 부위는 유합된 소견을 보이고 있었다 （Fig. 6）.
- 8). 술후 6개월뒤 주관절에는 종창이나 열감은 없었고 동통도 소실되었으며, 관절운동 범위는 굴곡구축 10도에서 굴곡 135도까지 가능하였다. 환자는 추시 1년 경과 후 신전 시 굴곡구축 5도 및 굴곡범위는 완전한 상태였 으미 , 동통이나 신전력 약화 등은 호소하지 않았다.
- 환자는 즉시 입원하여 광범위 항생제 정맥 내 정주를 시작하였다. 입원 후 촬영한 자기공명검사 상 조영 증강 후의 T1 축상면 영상에서 미만성으로 두꺼워지고 조영증강이 되는 주두 점액낭염 소견과 함께 주변 연부조직으로의 염증 소견이 관찰되었다 (Fig. 3). T2 강조 시상면 영상과 T1 강조 시상 면 영상소견에서 주두에 지방 골수조직에 신호강도 변화소견과 함께 골수 및 주변 연부조직의 조영증강 소견이 보였으며 관절강 내에 물성분이 보여 화농 성관절염 및 골수염이 의심되었다.
- 배액과 심 한 통증이 화농성 관절염과 연관되었음을 짐작하게 하였는데, 식염수 주입 검사로 쉽게 주두 점액 낭과 주관절부위의 소통을 알 수 있었다. 주두 후 내측의 배액동을 피하여 외측 외과상두, 요골두, 주두골부위의 삼각 연결선상의 Soft spot에 식염수를 넣은 결과 주두골 후내측 부위에 만성 점액 낭염 배액동으로 식염수가 배출되어 주 관절과의 교통여부를 진단하는데 도움을 주었다.
- 주관절 후방구획 관절경 검사상, 활액막 비후와 염증소견 그리고 주두 부위의 병적 골절 소견이 관찰되었다. 즉 자기 공명 이미지 상에서 주관절 내로의 골절양상은 관찰되지는 않았으나, 관절경하 주관절 후방구획 검사 상 주두골절양 상이 관찰되었다. 관절경하에 전, 후방 관절낭 활액막 제거술 후에, 이어서 후방절개를 넣어 주두 점액낭의 염증 부위의 절제술을 시행하였다.
- 술 후 3개월 뒤 주관절에는 종창이나 열감 그리고 동통등은 소실되었으며, 관절 운동 범위는 굴곡구축 10도에서 굴곡 135도까지 가능하였다. 환자는 추시 1년 경과 후 신전 시 굴곡 구축 5도 및 굴곡범위는 완전한 상태였으며, 동통이나 신전력 약화 등은 호소하지 않았다.
- 술후 6개월뒤 주관절에는 종창이나 열감은 없었고 동통도 소실되었으며, 관절운동 범위는 굴곡구축 10도에서 굴곡 135도까지 가능하였다. 환자는 추시 1년 경과 후 신전 시 굴곡구축 5도 및 굴곡범위는 완전한 상태였 으미 , 동통이나 신전력 약화 등은 호소하지 않았다.
- 술 후 5주째 신전 시 운동제한（30도 굴 곡구축）과 신전근력약화를 호소하여, 병적 골절된 주두골 부위에 괴사된 골의 소파술 및 자가 장골 이식술을 시행하였다. 후방절개창을 넣고 관찰한 결과, 주두골 후내측부위의 골결손부위는 약 2×1 cm으로 줄어있는 상태였으며, 삼두박근 부착부 위의 견열골절된 근위골편은 유합된 소견을 보였다. C-arm상에서도 주관절 관절 내 골절부위는 유합된 소견을 보였다.
후속연구
- 그외 류마티스 관절염 환자에서 화농성 관절염이 발생된 경우, 초기에 주두 점액낭염으로 보고되는 예가 드물게 있다7). 본 증례에서는 외상으로 인한 만성 주두 점액낭염이 화농성 관절염으로 발전한 경우로써, 재발하거나 쉽게 치료되지 않는 주두 점액낭염 환자에서는 주관절의 화농성 관절염으로의 진행 가능성에 대해서도 반드시 고려해야 한다.
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