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문제 정의
- 우리나라에서도 임신성 당뇨병의 선별 검사가 보편화됨에 따라 당뇨병 산모아의 빈도가 증가하고 있는 추세이다. 본 연구는 당뇨병 산모의 임신에서 발생되는 산과적 문제와 신생아에 미치는 영향에 대해 알아보고, 당뇨병 산모아에서 출생 체중군에 따른 합병증 및 주산기 인자에 차이가 있는지 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 산모에서는 나이, 체중, 신장, 분만력, 당화 혈색소치, 당뇨병 분류 및 치료에 대해, 그리고 신생아에서는 대사성 합병증, 분만 손상 및 심기형을 포함한 선천성 기형에 대해 의무 기록지를 통하여 후향적으로 분석하였으며, 대상 신생아를 부당 중량아군(1군 162명)과 적정 체중아군(2군, 139명)으로 나누어 합병증 및 주산기 인자의 차이를 조사하였다. 임신성 당뇨는 진단 당시 공복시 혈당치에 따라 gestational diabetes mellitus(GDM) A1군(공복시 혈당치 <105 mg/dL), GDM A2군(공복시 혈당치 105- 129 mg/dL), GDM B1군(공복시 혈당치 ≥130 mg/dL)으로 나누었다7).
- 산모에서는 나이, 체중, 신장, 분만력, 당화 혈색소치, 당뇨병 분류 및 치료에 대해, 그리고 신생아에서는 대사성 합병증, 분만 손상 및 심기형을 포함한 선천성 기형에 대해 의무 기록지를 통하여 후향적으로 분석하였으며, 대상 신생아를 부당 중량아군(1군 162명)과 적정 체중아군(2군, 139명)으로 나누어 합병증 및 주산기 인자의 차이를 조사하였다. 임신성 당뇨는 진단 당시 공복시 혈당치에 따라 gestational diabetes mellitus(GDM) A1군(공복시 혈당치 <105 mg/dL), GDM A2군(공복시 혈당치 105- 129 mg/dL), GDM B1군(공복시 혈당치 ≥130 mg/dL)으로 나누었다7). 신생아 저혈당은 생후 첫 2시간 혈당치가 만삭아에서 35 mg/dL 미만, 미숙아에서 25 mg/dL 미만, 72시간 이후에는 만삭아와 미숙아에서 45 mg/dL 미만으로 정의하였으며8), 고빌리루빈혈증은 용혈 없이 빌리루빈 농도가 12 mg/dL 이상9), 적혈구 과다증은 말초 정맥혈에서 적혈구 용적비가 65% 이상으로 정의하였다10).
대상 데이터
- 1996년 1월부터 2002년 3월까지 전남대학교병원 신생아 집중 치료실에 입원하였던 신생아 중 산모의 임신력과 환아 증상 및 검사 소견에 의해 당뇨병 산모아로 진단하였던 환아 중 부당 경량아(1명)와 재태 연령 30주 미만의 환아(5명)를 제외한 301명(남아 179명, 여아 122명)을 대상으로 하였다. 이 중 임신 전이나 임신 기간 동안 당뇨병으로 진단 받았던 모체에서 태어난 환아는 255명이었고 임신 기간 중 당뇨병으로 진단되지 않았으나 당뇨병 산모아의 임상적 특징과 검사 소견을 보였던 환아는 46명이었다.
- 6%)이었으며 B1군은 1명도 없었다. 당뇨병에 대한 치료는 241명에서 기록이 있었는데 1명(0.4%)은 치료를 받지 않았으며 169명(70.1%)이 식이요법을, 71명(29.5%)은 인슐린을 사용하였다.
- 경구용 혈당 강하제는 태반을 통과하며 특히, 임신 말기에 투여 시에는 심한 신생아 저혈당증을 초래하므로 임신 중에 사용되어서는 안 된다. 본 연구에서는 당뇨병 산모의 70.1%에서 식이 요법만으로 혈당이 조절되었고 29.5%에서 인슐린을 사용하였다.
- 1996년 1월부터 2002년 3월까지 전남대학교병원 신생아 집중 치료실에 입원하였던 신생아 중 산모의 임신력과 환아 증상 및 검사 소견에 의해 당뇨병 산모아로 진단하였던 환아 중 부당 경량아(1명)와 재태 연령 30주 미만의 환아(5명)를 제외한 301명(남아 179명, 여아 122명)을 대상으로 하였다. 이 중 임신 전이나 임신 기간 동안 당뇨병으로 진단 받았던 모체에서 태어난 환아는 255명이었고 임신 기간 중 당뇨병으로 진단되지 않았으나 당뇨병 산모아의 임상적 특징과 검사 소견을 보였던 환아는 46명이었다.
데이터처리
- 통계적 검정은 SPSS 통계 프로그램을 이용하였으며 두 군간 임상적 지표의 비교는 independent sample t-test 및 χ2 test를 적용하였고 P value가 0.05 미만인 경우에 통계적으로 유의하다고 판정하였다. 체중이 90th percentile 미만으로 돌아오는 확률은 Kaplan-Meier법으로 구하였다.
이론/모형
- 신생아 저혈당은 생후 첫 2시간 혈당치가 만삭아에서 35 mg/dL 미만, 미숙아에서 25 mg/dL 미만, 72시간 이후에는 만삭아와 미숙아에서 45 mg/dL 미만으로 정의하였으며8), 고빌리루빈혈증은 용혈 없이 빌리루빈 농도가 12 mg/dL 이상9), 적혈구 과다증은 말초 정맥혈에서 적혈구 용적비가 65% 이상으로 정의하였다10). 저칼슘혈증은 혈청 칼슘치가 3.5 mEq/L 이하, 저마그네슘혈증은 혈청 마그네슘치가 1.6 mEq/L 미만으로 정의하였고, 신생아의 불균등한 성장을 나타내는 지표로 Ponderal index(PI) [체중(g)/신장(cm)3×100]를 사용하였다. 비대칭형 심실중격 비후(asymmetrical septal hypertrophy)는 IVS/PWTd(interventricular septal thickness/posterior wall thickness) 1.
- 05 미만인 경우에 통계적으로 유의하다고 판정하였다. 체중이 90th percentile 미만으로 돌아오는 확률은 Kaplan-Meier법으로 구하였다.
성능/효과
- 결론적으로, 당뇨병 산모아에서 출생 체중군에 따른 주산기 합병증은 부당 중량아군에서 적정 체중아군에 비해 황달의 빈도, 저혈당증 빈도, 빈호흡, 분만 손상의 빈도 및 심실 중격 두께가 의의 있게 컸고, 부당 중량아군에서 적정 체중아군에 비해 산모의 키가 더 크고 임신 전 체중 및 임신 기간 중 체중 증가가 컸으므로, 부당 중량아를 분만할 수 있는 고위험 임산부에 대한 주의 깊은 검사와 관리가 필요하리라 사료된다.
- 과빌리루빈혈증은 당뇨병 산모아에서 정상아에서보다 높아 20-40% 빈도를 보인다고 하는데, 본 연구에서도 21.3%였으며 부당 중량아군에서 적정 체중아군보다 더 높은 빈도를 보였다. 그 기전은 아직 확실히 밝혀지지 않았으나 인슐린에 의해 erythropoietin의 생성이 자극되고 이로 인한 heme turnover가 증가하여 초래되는 것으로 생각되며, 1980년 Peevy 등27)은 heme turnover의 지표인 COHb을 측정하여 당뇨병 산모아에서 정상아보다 더 높음을 증명하였다.
- 당뇨병 산모아의 35-40%에서 심 초음파상 비대칭형 심실 중격 비후가 관찰된다고 하였는데 본 연구에서는 55.8%로 높게 관찰되었다. 비대칭형 심실 중격 비후가 있을 경우 일시적으로 비후성 대동맥하 협착이 와서 심 박출량이 감소하고 심부전까지 생길 수 있다.
- 부당 중량아(1군)는 162명, 적정 체중아(2군)는 139명이었으며 평균 재태 연령, 남녀 비, 산모의 나이 및 출산력은 두 군간에 서로 차이가 없었다. 당뇨병 산모아의 출생 체중에 영향을 줄 수 있는 주산기 인자를 비교해 본 결과, 1군에서 산모의 신장과 임신 전 체중 및 임신 중 체중 증가가 의의 있게 컸다(Table 6). 만약 두 군간 재태 연령 분포에 차이가 크다면 이 영향 때문에 산모의 임신 기간 중 체중 증가에 차이가 있을 수 있으나 본 연구에서 두 군간 재태 연령의 분포에는 차이가 없었다(P=0.
- 01). 두 군간 주산기 합병증을 비교해 본 결과, 1군에서 2군에 비해 황달 빈도(27.7% vs. 16.7%, P<0.05)와 저혈당증 빈도(15.6% vs. 7.4%, P<0.05), 빈호흡 빈도(10.6% vs. 3.6%, P<0.05), 분만 손상의 빈도(24.1% vs. 14.5%, P<0.05) 및 Ponderal index(2.7±0.35 vs. 2.5±0.33, P<0.01)가 의의 있게 높았고, 심실 중격이 두터웠다(5.5±3.1 mm vs. 4.7±1.1 mm, P<0.05)(Table 7). 부당 중량아군에서 최고 빌리루빈치가 더 높았으며(9.
- 그 외 부모의 유전적 형질, 산모의 비만도, 태반의 기능, 태아의 성장 인자 등18-22)도 영향을 준다. 또 고인슐린혈증으로 인한 태아 성장에 있어서 인슐린 의존성이 높은 조직인 근육, 간, 지방 조직 등이 빠른 성장을 일으키기 때문에 태아의 성장이 불균등하게 일어날 것으로 생각되는데, 본 연구에서도 부당 중량아군에서 적정 체중아군에 비해 신생아의 불균등한 성장을 나타내는 지표인 Ponderal index가 의의 있게 높았다.
- 당뇨병 산모아의 출생 체중에 영향을 줄 수 있는 주산기 인자를 비교해 본 결과, 1군에서 산모의 신장과 임신 전 체중 및 임신 중 체중 증가가 의의 있게 컸다(Table 6). 만약 두 군간 재태 연령 분포에 차이가 크다면 이 영향 때문에 산모의 임신 기간 중 체중 증가에 차이가 있을 수 있으나 본 연구에서 두 군간 재태 연령의 분포에는 차이가 없었다(P=0.74).
- 신생아에서 저혈당증 기전은 산모의 고혈당증이 태아의 고혈당증을 야기하고 이것이 태아의 췌장을 자극하여 과인슐린혈 증을 야기하기 때문으로 대부분 무증상이며 소수에서만 증상을 보인다. 본 연구에서 당뇨병 산모아 중 부당 중량아에서 적정 체중아에 비해 저혈당증의 빈도가 높음을 관찰할 수 있었다. 저칼슘혈증의 기전은 당뇨병 산모가 분만일이 가까워질수록 과칼슘혈증으로 되어 태아의 부갑상선 기능을 일시적으로 저하시키기 때문이며25), 그 외 조직 이화 작용에 의한 코티솔의 증가와 고인산혈증에 의한 장내 비타민 D 합성 억제 또는 주산기 가사 및 미숙아 자체도 요인이 된다26).
- 거대아에 의한 지연 분만, 아두 골반 불균형, 견갑 난산(shoulder dystocia) 등으로 질식 분만시 분만 손상이 많은데 산류, 두혈종, 두개내 출혈 외에도 쇄골 골절, 상완신경 마비 등 다양하고, 내부 장기 종대에 의한 간, 부신 내 출혈도 가능하다. 본 연구에서도 19.6%에서 분만 손상이 있었는데 부당 중량아에서 적정 체중아에 비해 의의 있게 높은 빈도를 보였다.
- 당뇨병 산모에서 태어난 신생아는 머리보다 몸체가 크므로 제왕 절개를 시행해야 하는 경우가 많으며, 그 빈도는 30-50%로 알려져 있다. 본 연구에서도 59.1%의 높은 제왕 절개율을 보였고 특히, 부당 중량아군에서 적정 체중아군에 비해 의의 있게 높은 제왕 절개율을 보였다(67.7% vs. 48.2%, P<0.01).
- 산모 당뇨병의 종류, 진단시 공복 혈당, 분만시 혈당 및 치료 방법에서 의의 있는 차이는 없었고 제왕 절개율이 1군에서 더 높았다(67.7% vs. 48.2%, P<0.01). 두 군간 주산기 합병증을 비교해 본 결과, 1군에서 2군에 비해 황달 빈도(27.
- 1%)씩 있었다(Table 5). 심기형으로는 동맥관 개존이 58례(66.7%)로 가장 많았으며, 심실 중격 결손 9례(10.3%), 심방 중격 결손 6례 (6.9%), 방실 중격 결손, 승모판 탈출, 삼심방심, 부분 폐정맥 환류 이상 및 Ebstein 기형이 각각 1례(1.1%)에서 관찰되었다. 심초음파상 비대칭형 심실 중격 비후는 55.
- 7%)에서 사산력이 있었다. 임신 기간 중과 분만시 산모의 HbA1c는 각각 26명, 15명에서 기록이 있었는데 7.4±2.6%, 6.8±1.7%로서 혈당은 비교적 잘 조절되었다(Table 1). 공복시 혈당치에 따른 분류는 189명에서 가능하였는데, A2군이 118명(62.
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