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문제 정의
- 1975 년 Karlstrom 등에 의해 경골 골절 후 발생한 갈퀴족 및 요족 변형의 23예를 기술한 후 이 변형은 다리의 심부 후방 구획의 허혈과 외상으로 인한 근육의 섬유성 구축으로 인해 발생한 것이라고 알려 졌다七 치료로는 유착되어 있는 건을 박리하고 건 연장술을 시행하며 수술 후 결과는 대부분 만족스러우나 수술 후 6-9개월 후에 새로운 유착에 의한 재발이 25% 정도 보고 되고 있다气 저자는 여러 원인들에 의해 발생한 갈퀴족 변형, 요족 변형, checkrein deformity의 4예를 선택적 건 연장 술로 치료하고 만족할 만한 결과를 얻었기에 수술 소견 및 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
- 본 대학 정형외과학 교실에서는 후천적으로 발생한 갈퀴족 변형, 요족 변형, checkrein deformity 의 4예를 선택적 건 연장술로 치료하여 만족할 만한 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
제안 방법
- 내원 당시 좌측 족부의 피부 손상은 없었으나 종창이심하여 연부 조직 손상이 심할 것으로 생각되었다. 내원 2주경 내과 골절은 금속 나사못과 K-강선으로 치료하였고, 비골 골절은 Rush 금속 정으로 치료 하였다(Fig 2). 술 후 약 6주간 석고 고정 후 비체중 부하 및 족관절 운동을 시행하였다.
- 개방 창상은 경골 간부 내측에 약 7cm정도 있었으며 연부 조직 손상은 심하지 않았다. 내원 당일 Ilizarov 외고 정장치를 이용하여 경비 골을 고정하였고, 창상은 철선 (wire)을 이용하여 지연 봉합하였다. 술 후 2개월째부터 저11, 2, 3, 족지의 굴곡 변형 호소하였고 능동적 및 수동적 관절 운동 계속 시켰으나 점점 굴곡 변형이 심하여졌다.
- 저11, 2, 3, 4, 5 족지에 발생한 갈퀴족 변형과 무지의 checkrein deformity가■동반된 것으로 진단 하에 수술을 시행하였다. 수술은 경골의 후내측연 (posteromedial border)을 따라 내과 뒷부분 (retromalleolar area)까지 종절개를 가하고 장족지 굴근건과 장무지 굴근건을 찾아 5-7cm 가량 박리하여 Z-technique을 이용하여 건 연장술 시행하였고, 최대 신전시 모든 족지에서 신전되는 부위에서 봉합하였다. 술 후 3주째부터 족지의 능동 관절 운동을 허용하고 6주째부터 전 체중 부하를 허용하였으며 1년 추시시 모든 족지의 갈퀴족 변형은 교정되었고 보행시 족부 동통도 호전되었다(Fig 5).
- 제1, 2, 3 족지에 발생한 갈퀴 족 변형의 진단 하에 수술을 시행하였다. 수술은 상기와 같은 방법으로 접근하여 장무지 굴근건만 선택적 연장술을 시행하였다.
- 단순 방사선 사진 상 족근 관절의 부정 유합으로 내반 변형을 보이고 있으며 하지 부동은 건측에 비해 4mm 감소 소견 보였다. 수술은 상기와 같은 방법으로 접근하여 장무지 굴근 건 연장 술을 먼저 시행하고 변형 정도를 확인한 후장 족지 굴근건과 후 경골 근 및 아킬레스건 연장술을 시행하였다.
- 제1, 2, 3 족지에 발생한 갈퀴 족 변형의 진단 하에 수술을 시행하였다. 수술은 상기와 같은 방법으로 접근하여 장무지 굴근건만 선택적 연장술을 시행하였다.
- 내원 2주경 내과 골절은 금속 나사못과 K-강선으로 치료하였고, 비골 골절은 Rush 금속 정으로 치료 하였다(Fig 2). 술 후 약 6주간 석고 고정 후 비체중 부하 및 족관절 운동을 시행하였다. 환자는 술 후 약 6 주경부터 제 1, 2, 3, 4, 5족지의 굴곡 변형을 호소하였고 외래 진료를 통하여 능동적 및 수동적 관절 운동 계속 시켰으나 점점 굴곡 변형이 심하여졌고, 보행시 입각기에 족부 동통을 강하게 호소하였다.
- 단순 방사선사진 상(Fig 4) 내과 및 비골의 유합 소견 보였고 금속물의 파단이나 해리 등의 소견은 없었다. 저11, 2, 3, 4, 5 족지에 발생한 갈퀴족 변형과 무지의 checkrein deformity가■동반된 것으로 진단 하에 수술을 시행하였다. 수술은 경골의 후내측연 (posteromedial border)을 따라 내과 뒷부분 (retromalleolar area)까지 종절개를 가하고 장족지 굴근건과 장무지 굴근건을 찾아 5-7cm 가량 박리하여 Z-technique을 이용하여 건 연장술 시행하였고, 최대 신전시 모든 족지에서 신전되는 부위에서 봉합하였다.
- 단순 방사선 사진 상 경골 하부의 유합 소견 보였고 족부 관절에도 이상 소견은 없었다. 제1, 2 족지에 발생한 checkrein deformity 진단 하에 수술을 시행하였다. 수술은 상기와 같은 방법으로 접근하여 장 무지 굴근건만 선택적 연장술을 시행하였다.
- 족근 관절의 배측 굴곡시 굴곡 변형은 심하여지면서 수동 신전이 불가능하였고, 족부 굴곡 위에서는 굴곡구축이 이완되며 다소 신전이 가능하였다. 제1, 2, 3 족지에 발생한 갈퀴 족 변형의 진단 하에 수술을 시행하였다. 수술은 상기와 같은 방법으로 접근하여 장무지 굴근건만 선택적 연장술을 시행하였다.
대상 데이터
- 14세 남자 환자로 교통사고로 발생한 좌측 족근 관절의 양과 골절과 하퇴부 후방의 연부 조직 및 피부 결손으로 타 병원에서 피판 이식술 및 보존적 치료시행 후 수상 6주경부터 발생한 족지의 굴곡 변형, 족근 관절의 첨족 및 요족 변형을 주소로 내원하였다. 수상 후 9개월째 내원 당시 족부 관절의 족배 굴곡은 -10도이 었고, 족저 굴곡은 약 30도로 제한되어있어 첨내반족 변형을 보이고 있었으며 무지의 갈퀴족 변형이 심한 소견이었다.
- 17세 남자 환자로 교통사고로 발생한 우측 경골 간부 분쇄 골절로 타병원에서 단측성 외고정기를 이용하여 치료하고 술 후 6개월째 제거하였다. 재 수술 1 개월 후부터 알게 된 제1, 2 족지의 굴곡 변형으로 외래 진료를 통하여 능동적 및 수동적 관절 운동 계속 하였으나 굴곡 변형이 호전되지 않아 수상 후 15 개월 째 족지의 굴곡 변형을 주소로 내원하였다.
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증례 2
20세 남자 환자로 교통사고로 발생한 우측 경비 골간 부의 개방성 분쇄 골절로 내원하였다. 개방 창상은 경골 간부 내측에 약 7cm정도 있었으며 연부 조직 손상은 심하지 않았다.
- 23세 남자 환자로 교통사고로 발생한 좌측 족부의 내과 골절과 비골 분쇄 골절로 내원 하였다(Fig 1). 내원 당시 좌측 족부의 피부 손상은 없었으나 종창이심하여 연부 조직 손상이 심할 것으로 생각되었다.
- 술 후 2개월째부터 저11, 2, 3, 족지의 굴곡 변형 호소하였고 능동적 및 수동적 관절 운동 계속 시켰으나 점점 굴곡 변형이 심하여졌다. 술 후 9개월째 족지의 굴곡 구축과 보행 시 동통을 위해 내원하였다. 내원 당시 시행한이학적 검사상 제1 족지의 굴곡 변형은 심하였으며, 제2, 3 족지의 경한 굴곡 변형 소견 보이고 있었다.
- 환자는 술 후 약 6 주경부터 제 1, 2, 3, 4, 5족지의 굴곡 변형을 호소하였고 외래 진료를 통하여 능동적 및 수동적 관절 운동 계속 시켰으나 점점 굴곡 변형이 심하여졌고, 보행시 입각기에 족부 동통을 강하게 호소하였다. 술후 약 9개월째 족지의 굴곡 구축과 보행시 동통 및 금속물 제거를 위해 내원하였다. 내원 당시 시행한이학적 검사상 중족 족지 관절이 과 신전된 경한 요족 변형 보이고 있었고, 제1 족지의 굴곡 변형은 심하였으며, 제2, 3, 4, 5 족지의 굴곡 변형 소견 보이고 있었다(Fig 3).
- 치료하고 술 후 6개월째 제거하였다. 재 수술 1 개월 후부터 알게 된 제1, 2 족지의 굴곡 변형으로 외래 진료를 통하여 능동적 및 수동적 관절 운동 계속 하였으나 굴곡 변형이 호전되지 않아 수상 후 15 개월 째 족지의 굴곡 변형을 주소로 내원하였다. 내원 당시 시행한 이학적 검사상 중족 족지 관절이 과 신전 된 경한 요족 변형 보이고 있었고, 제1, 2 족지의 굴곡 변형이 있으며 족근 관절의 족배 굴곡시 굴곡 변형은 심하여지면서 수동 신전이 불가능하였고, 족저 굴곡 위에서는 굴곡 구축이 이완되며 다소 신전이 가능하였다.
성능/효과
- 재 수술 1 개월 후부터 알게 된 제1, 2 족지의 굴곡 변형으로 외래 진료를 통하여 능동적 및 수동적 관절 운동 계속 하였으나 굴곡 변형이 호전되지 않아 수상 후 15 개월 째 족지의 굴곡 변형을 주소로 내원하였다. 내원 당시 시행한 이학적 검사상 중족 족지 관절이 과 신전 된 경한 요족 변형 보이고 있었고, 제1, 2 족지의 굴곡 변형이 있으며 족근 관절의 족배 굴곡시 굴곡 변형은 심하여지면서 수동 신전이 불가능하였고, 족저 굴곡 위에서는 굴곡 구축이 이완되며 다소 신전이 가능하였다. 그 외 다른 소견으로 근력 감소, 감각 이상들은 나타나지 않았다.
- 술후 약 9개월째 족지의 굴곡 구축과 보행시 동통 및 금속물 제거를 위해 내원하였다. 내원 당시 시행한이학적 검사상 중족 족지 관절이 과 신전된 경한 요족 변형 보이고 있었고, 제1 족지의 굴곡 변형은 심하였으며, 제2, 3, 4, 5 족지의 굴곡 변형 소견 보이고 있었다(Fig 3). 족근 관절의 배부 굴곡시 굴곡 변형은 심하여지면서 수동 신전이 불가능하였고, 족저굴곡 위에서는 굴곡 구축이 이완되며 다소 신전이 가능하였다.
- 수상 후 9개월째 내원 당시 족부 관절의 족배 굴곡은 -10도이 었고, 족저 굴곡은 약 30도로 제한되어있어 첨내반족 변형을 보이고 있었으며 무지의 갈퀴족 변형이 심한 소견이었다. 단순 방사선 사진 상 족근 관절의 부정 유합으로 내반 변형을 보이고 있으며 하지 부동은 건측에 비해 4mm 감소 소견 보였다.
- 내원 당일 Ilizarov 외고 정장치를 이용하여 경비 골을 고정하였고, 창상은 철선 (wire)을 이용하여 지연 봉합하였다. 술 후 2개월째부터 저11, 2, 3, 족지의 굴곡 변형 호소하였고 능동적 및 수동적 관절 운동 계속 시켰으나 점점 굴곡 변형이 심하여졌다. 술 후 9개월째 족지의 굴곡 구축과 보행 시 동통을 위해 내원하였다.
- 수술은 경골의 후내측연 (posteromedial border)을 따라 내과 뒷부분 (retromalleolar area)까지 종절개를 가하고 장족지 굴근건과 장무지 굴근건을 찾아 5-7cm 가량 박리하여 Z-technique을 이용하여 건 연장술 시행하였고, 최대 신전시 모든 족지에서 신전되는 부위에서 봉합하였다. 술 후 3주째부터 족지의 능동 관절 운동을 허용하고 6주째부터 전 체중 부하를 허용하였으며 1년 추시시 모든 족지의 갈퀴족 변형은 교정되었고 보행시 족부 동통도 호전되었다(Fig 5).
- 급성기의 신속한 진단과 근막 절개술의 필요성은 인정되나 경계성 구획 증후군(borderline compartment syndrome)의 후기 합병증에는 거의 알려진 바가 없다气 만약 구획 증후군 없이 갈퀴족 변형이 발생하였다면 경계성 구획 증후군, 건의 근육 팽대부(belly) 손상, 골절 부위에 근 포착, 국소적 혈종에 의한 반흔 등의 원인을 고려해 보아야 한다고 하였다 a 이들의 치료로는 유착되어 있는 건을 박리하고 건 연장술을 시행하며 수술 후 결과는 대부분 만족스러우나 수술 후 6-9개월 후에 새로운 유착에 의한 재발이 25% 정도 보고되고 있다1 Feeney 등은 10명의 후천성 갈퀴족 변형 환자를 치료한 바 2, 3, 4, 5 족지의 갈퀴 변형이 두드러지면 장 족지 굴근을 먼저 연장하고 다시 변형 정도를 파악한 후 장무지 굴근의 교정을 고려하라고 하였으며 반대로 무지의 갈퀴 변형이 심하면 장 무지 굴근을 먼저 연장한 후 족부의 변형 정도를 파악하라고 하였는데 이는 족부 에서 굴근간에 연 결 (intertendinous digitation)이 되어 있기 때문으로 설명하였다气 그리고 이러한 경우에 건 박리술이나 연부 조직에 대한 수술보다 건 연장술이 더욱 쉬우며 유용하다고 보고하였다. 저자의 예에서 증례 2, 4의 경우 lesser toe 에도 경한 갈퀴족 변형이 있었으나 장무지 굴근 건만 선택적으로 연장하여 비교적 좋은 결과를 보였다.
- 술 후 약 6주간 석고 고정 후 비체중 부하 및 족관절 운동을 시행하였다. 환자는 술 후 약 6 주경부터 제 1, 2, 3, 4, 5족지의 굴곡 변형을 호소하였고 외래 진료를 통하여 능동적 및 수동적 관절 운동 계속 시켰으나 점점 굴곡 변형이 심하여졌고, 보행시 입각기에 족부 동통을 강하게 호소하였다. 술후 약 9개월째 족지의 굴곡 구축과 보행시 동통 및 금속물 제거를 위해 내원하였다.
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