저위교합환자의 보철적 접근법과 이론 : Pseudo Class III 교합환자 증례 The prosthetic approach and principle for an collapsed VDO ; A clinical case of pseudo Class III patient원문보기
진단과 치료과정을 통해서 후천적으로 습득된 부정교합을 가진 부분무치악자 성인에게서, 교합고경을 회복해 줌으로써 3급 부정교합 안모에서 정상교합상태의 안모와 기능을 부여할 수 있었다. 대부분의 부분무치악자에서 치조골의 위축, 그리고 감소된 교합고경 인해 이루어진 부정교합자에게서 교합고경의 수복은 매우 어려운 작업이다. 적절한 안모의 심미는 대체로 interlabial gap이 약 0-2mm일 때 얻어진다. 이것과 함께, 제한된 입술 지지도(lip competence)가 교합고경 수복과 적절한 안모의 심미를 위한 지표로 사용될 수 있다. 소개된 증례의 경우는, 7년 이상의 계속 관찰 결과, 성공적인 치료였다고 판단된다. 교합고경을 증가시킨 경우이긴 하지만, 사실은 원래의 정상 교합고경으로 회복 시켜주었다고 하는 것이 더욱 옳은 표현일 것 같다. 교합고경을 증가시키는 작업은 안모의 수복, 절치부의 외상성 교합을 수정하고 하악을 후퇴시키는데 매우 어렵고도 중요한 일이다. 최종적으로, 3급 부정교합이 수정되고, 적절한 교합고경을 가지게 되었으며, 위축된 구치 무치악부가 rigid support 개념으로 제작된 가철성 의치로 수복되었다. 부분 무치악부를 가진 후천적 부정교합자의 치료의 결과로 획득한 치아 및 안모의 심미와 이것의 장기간 안정성은 다음의 관계를 잘 고려함으로써 지속될 수 있을 것으로 사료된다: 1) 이상적인 교합고경에서의 교합수복, 2) 상,하악골 관계에서 기능적으로 유도되는 최종 교합의 허용, 3) lip competence (입술 적응) 한계 내에서 기능적으로 유도되는 최종교합.
진단과 치료과정을 통해서 후천적으로 습득된 부정교합을 가진 부분무치악자 성인에게서, 교합고경을 회복해 줌으로써 3급 부정교합 안모에서 정상교합상태의 안모와 기능을 부여할 수 있었다. 대부분의 부분무치악자에서 치조골의 위축, 그리고 감소된 교합고경 인해 이루어진 부정교합자에게서 교합고경의 수복은 매우 어려운 작업이다. 적절한 안모의 심미는 대체로 interlabial gap이 약 0-2mm일 때 얻어진다. 이것과 함께, 제한된 입술 지지도(lip competence)가 교합고경 수복과 적절한 안모의 심미를 위한 지표로 사용될 수 있다. 소개된 증례의 경우는, 7년 이상의 계속 관찰 결과, 성공적인 치료였다고 판단된다. 교합고경을 증가시킨 경우이긴 하지만, 사실은 원래의 정상 교합고경으로 회복 시켜주었다고 하는 것이 더욱 옳은 표현일 것 같다. 교합고경을 증가시키는 작업은 안모의 수복, 절치부의 외상성 교합을 수정하고 하악을 후퇴시키는데 매우 어렵고도 중요한 일이다. 최종적으로, 3급 부정교합이 수정되고, 적절한 교합고경을 가지게 되었으며, 위축된 구치 무치악부가 rigid support 개념으로 제작된 가철성 의치로 수복되었다. 부분 무치악부를 가진 후천적 부정교합자의 치료의 결과로 획득한 치아 및 안모의 심미와 이것의 장기간 안정성은 다음의 관계를 잘 고려함으로써 지속될 수 있을 것으로 사료된다: 1) 이상적인 교합고경에서의 교합수복, 2) 상,하악골 관계에서 기능적으로 유도되는 최종 교합의 허용, 3) lip competence (입술 적응) 한계 내에서 기능적으로 유도되는 최종교합.
This article describes a clinical protocol for the conventional rehabilitation of patient diagnosed with partial anodontia. A combined dental therapy approach was used and included endodontic therapy and root capping on the maxillary central incisors, fabrication of a maxillary overdenture, and fabr...
This article describes a clinical protocol for the conventional rehabilitation of patient diagnosed with partial anodontia. A combined dental therapy approach was used and included endodontic therapy and root capping on the maxillary central incisors, fabrication of a maxillary overdenture, and fabrication of mandibular konus overdenture supported by 3 konus abutments. Within this protocol, tooth-supported overdenture prostheses are used for 2 purposes: first, to obtain the most rigid retention and function at an established maxillary-mandibular relationship; and second, to continuously maintain function and esthetic appearance applying immediate dentures after teeth extraction. The idea behind this protocol and its associated clinical procedures is presented along with a discussion compared with implant therapy. In the case introduced, and after 7 years of observation, the therapy can be seen as a success. We increased the occlusal vertical height in this case, but it would be more appropriate to see this as recovering the occlusal vertical height that was lost. The process of increasing the occlusal vertical height, that is restoration of the face, modification of the extrinsic occlusion of the incisors, and retraction of the mandible is very difficult and important. Ultimately, class III malocclusion is fixed, adequate occlusal vertical height is gained, and the retracted posterior anodontial portion is restored by prosthodontic dentures based on the rigid support theory. The result of the therapy done on the later-achieved malocclusion with partial anodontia on the posterior portion must consider the following in order to maintain the safety of the esthetics of the tooth and face for a period of time: 1) occlusal restoration with an ideal occlusal vertical height, 2) allowance of the final occlusion induced by the functional relationship of the upper and lower jaw, 3)final occlusion functionally induced by the lip competence limit.
This article describes a clinical protocol for the conventional rehabilitation of patient diagnosed with partial anodontia. A combined dental therapy approach was used and included endodontic therapy and root capping on the maxillary central incisors, fabrication of a maxillary overdenture, and fabrication of mandibular konus overdenture supported by 3 konus abutments. Within this protocol, tooth-supported overdenture prostheses are used for 2 purposes: first, to obtain the most rigid retention and function at an established maxillary-mandibular relationship; and second, to continuously maintain function and esthetic appearance applying immediate dentures after teeth extraction. The idea behind this protocol and its associated clinical procedures is presented along with a discussion compared with implant therapy. In the case introduced, and after 7 years of observation, the therapy can be seen as a success. We increased the occlusal vertical height in this case, but it would be more appropriate to see this as recovering the occlusal vertical height that was lost. The process of increasing the occlusal vertical height, that is restoration of the face, modification of the extrinsic occlusion of the incisors, and retraction of the mandible is very difficult and important. Ultimately, class III malocclusion is fixed, adequate occlusal vertical height is gained, and the retracted posterior anodontial portion is restored by prosthodontic dentures based on the rigid support theory. The result of the therapy done on the later-achieved malocclusion with partial anodontia on the posterior portion must consider the following in order to maintain the safety of the esthetics of the tooth and face for a period of time: 1) occlusal restoration with an ideal occlusal vertical height, 2) allowance of the final occlusion induced by the functional relationship of the upper and lower jaw, 3)final occlusion functionally induced by the lip competence limit.
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문제 정의
다음의 증례를 통해서 기능적 교합을 위한 협력치료의 필요성과 관련된 기술적인 어려움을 설명하고자 한다. 본 증례의 경우는, 모든 치료가 보철적 접근법으로 이루어졌지만, 부정교합 원인을 조기에 인지하고 교정적인 조치가 필요했었던 경우라고 생각된다.
전방으로 이동하면서 교합을 이루게 되는 데 이것 ,을 자세성 혹은 전이성 3급 관계 ‘ (postural) (displacement Class III)’라고 부른다1). 여기에 덧붙여 , 필자는 진성 3급 교합관계와는 달리 안정시에는 정상 악골 관계 (1급 관계)를 유지하지만, 교합위로 폐구시에는, 하악전돌 양상을 유발하는 교합관계를 ‘가성(pseudo) 3급 관계’ 2,3)로 명칭해서 진성 3급 부정교합의 치료와는 다른 접근법에 대해 서술하고자 한다 . 이런 경우는 대체로 치아의 성장과정에 이상이 있었던 경우 ,나 성인의 경우에서 구치부의교합이 붕괴되면서 , 습득된 부적절한 교합 습관 (하악 위치의 기능적 보상 과 관련 있다 ) .
그럼에도 불구하고 가철성 보철물도 설계나 종류에 따라서는 더욱 견고하고 기능성 또한 높일 수가 있다. 이런 목적으로 치근지지 형태 및 이중관 형태중 konus crown을 이용한 overdenture를 사용해서 강한 support와 retention을 얻고자 계획했다20).
가설 설정
1. 2 잔존 치아중 상악 우측 제 유구치는 치근 흡수가 심한 상태였다.
4. 기타 악골내 특이한 병소나 소견은 없었다.
20-2. 장착 후 년 3이 경과된 상하악 의치: 도재 인공치에 의한 견고한 구치부 교합지지가 처음 설정한 교합관계를 장기간 유지하는데 유리하게 작용했을 것이다.
제안 방법
1. 기존의치에 의해 습득된 불량한 교합개선을 위해 CR 교합관계 인기 후 교합기에 부착하고, 악간관계를 고려해서 교합 거상량을 분석했다(Fig. 4).
1. 상악의 양 중절치에 금속 coping 을 장착하고 최종 인상을 다시 채득했다. 이후 상악의치 구개부는 환자의 장착감을 고려해서 금속 plate로 제작되었다(Fig.
10. 교합기 상에서 하악 의치용 작업모형을 이용해서 인공치아를 배열했다. 상하악의 잔존치아는 발치를 예상하면서 인공치아를 배열했다(Fig.
2. 진단 시, 환자의 rest position 에서 확인한 교합 거상량을 참고로 상악 wax denture를 제작했다(잔존 치아들은 보존한 상태)(Fig. 5).
2. 하악의 3개의 konus crown 지대치 인상을 채득하고 konus외관을 제작했다 (Fig. 17).
3. 상악의 잔존 영구치 4개 (좌 , 우측 중절치 및 제 1대구치 )와 하악 3개의 잔존 영구치( 좌 ,우측 제 1소 구치 및 우측 측절치)를 잔존시키고 나머지 유치들은 모두 발치한 다음 overdenture를 시행하기로 계획했다21,22).
3. 하악 금속framework 제작을 위해 konus 외관 의 pick up 인상을 시행했다. 이때 하악은 변연형성 과정을 거치고 고무인상재를 사용해서 작업모형을 얻었다(Fig.
7. 상악 wax-rim 과 하악의 recording base를 이용해서 합고경 및 CR bite를 채득했다(Fig. 10).
8. 상악 wax-rim의 교합평면 , 하악 모형의 구후융기 (retromolar pad) 등을 참고해서 지대치 작업용 하악 모델을 이용해서 하악 konus crown을 제작했다(Fig. 11).
변연부의 형태도 잘 인기되도록 했다. 이후 2 개의 작업모형 (konus crown 제작용과 의치 제작용 을 제작했다 ) .
21-1. 장착 후 7년 경과 후 , 상악 후방 구치부에 konus crown을 제작했다.
본 증례의 또 다른 특징은 환자가 치료 경과에 따른 기능이나 안모의 비심미적인 문제가 야기되지 않도록 치료 계획을 수립해서 시행한 점이다. 즉, 이행의치를 제작해서 발치 즉시 환자에게 장착해 줌으로써 지속적인 기능의 유지뿐만 아니라, 더욱 개선된 기능과 심미적 개선을 도모했으며, 아울러 최종 보철물 장착을 위해서 새로 설정된 교합고경과 기능시의 문제점을 파악할 수 있는 보조구로 활용했다.
9. 하악 지대치 형성 및 인상채득 : 이용 가능한 지대치를 삭제하고 인상을 채득한 다음 2개의 모형, 즉, konus crown을 위한 작업모형과 denture를 위한 작업모형을 제작한다.
20). 후방 구치부 교합면에 우식이 생기기 시작해서 konus crown을 장착하고 상악의치도 새로 제작했다(Fig. 21). 상하악의 수직 및 수평적 악골관계가 정상으로 유지되고 있었으며, 잔존 치조제도 원래의 상태를 유지하고 있었다.
대상 데이터
내원 당시 17세 여성 환자로서 비심미적인 안모 형태의 개선을 원했다. 부분 무치아형성증 (oligodontia)에 의한 치아 결손부 수복을 위해 유년시절부터 (상악) 국소의치가 장착되어 있었으나, 환자의 성장에 따른 수리 및 조절이 되질 않아서 상당한 저위 교합 양상을 보였다.
본 증례의 경우는 선천성 치아저형성증의 한 형태인 부분무치아형성증(Oligodontia)12)을 가진 환자로, 구치부에 많은 치아 결손이 있었으며 이로 인해, 교합고경이 붕괴된 상태였다. 물론 상악에 국소 의치가 장착되어 있었지만, 악안면의 심미와 기능을 고려하지 않고, 붕괴된 교합고경 회복을 고려하지 않은 상태에서 소극적인 치료가 되어 있었다.
성능/효과
1. 기존의치를 수리하여 , 정상적인 수직 수평 악간관계를 형성하기에는 무리가 있었다.
1. 하악의 치아 무형성 부위의 치조제는 심하게 흡수된 양상을 보였다(Fig.2).
1. 환자는 전반적인 치과치료를 받는데 금기가 될 전신질환은 갖고 있지 않았다.
2. 1 상악 좌우 중절치와 양측 제 대구치는 비교적 건전한 치근상태를 보였다.
2. CR과 CO 간의 수직 및 수평 차이를 살펴본 바에 의하면 수직적인 고경을 10mm 이상 증가 시킨 상태에서, 비교적 적절한 안모의 profile 이 개선되었으며, 하악위도 상대적으로 후퇴 가능했다(Fig. 3).
2. 상하악 악궁의 크기는 정상적이었다.
2. 치아의 발거 부터 새로운 의치 장착 과정까지 걸리는 치료기간이 젊은 연령의 환자에게는 심리적 부담이 클 것으로 예상되어 발치 후 즉시 이 행의치를 장착해서 기능 및 심미성을 손상시키지 않도록 고려했다.
2.안면 비대칭이나 근육의 tenderness, palpable node 는 관찰되지 않았다.
3. 잔존치아의 치관부 상태는 충치 이환이 되지 않은 것으로 보아 구강위생 능력은 양호한 것으로 판단되었다.
3. 측두 하악 관절 장애 및 저작근의 tenderness는 보이지 않았다.
4. 저작근 및 구강주위 근육은 정상적으로 발달한 상태였다
4mm의 교합 고경의 relapse를 관찰했다고 보고했다. 결과적으로 약 80%의 증가량이 안정했었다. 더우기 Carlsson 등16), Hellsing17), Hammond와 Beder18) 가 증가된 교합고경에 기능적으로 잘 적응함을 보고했다.
부분 무치아형성증 (oligodontia)에 의한 치아 결손부 수복을 위해 유년시절부터 (상악) 국소의치가 장착되어 있었으나, 환자의 성장에 따른 수리 및 조절이 되질 않아서 상당한 저위 교합 양상을 보였다. 따라서 하악 전돌 및 교합고경의 부족에 의한 안모의 비심미성(pseudo Class III malocclusion) 을 나타내고 있었다.
상하악의 수직 및 수평적 악골관계가 정상으로 유지되고 있었으며, 잔존 치조제도 원래의 상태를 유지하고 있었다. 또한 환자 스스로가 의치를 통해 현재의 안모상태를 유지하는 점을 충분히 인식하고 있어서 관리 및 정기적인 검사에 상당히 협조적이었으며, 이로 인해 의치의 예후는 상당히 양호하였다(Fig. 22).
내원 당시 17세 여성 환자로서 비심미적인 안모 형태의 개선을 원했다. 부분 무치아형성증 (oligodontia)에 의한 치아 결손부 수복을 위해 유년시절부터 (상악) 국소의치가 장착되어 있었으나, 환자의 성장에 따른 수리 및 조절이 되질 않아서 상당한 저위 교합 양상을 보였다. 따라서 하악 전돌 및 교합고경의 부족에 의한 안모의 비심미성(pseudo Class III malocclusion) 을 나타내고 있었다.
소개된 증례의 경우는, 7 년 이상의 계속 관찰 결과 , 성공적인 치료였다고 판단된다. 교합고경을 증가시킨 경우이긴 하지만, 사실은 원래의 정상 교합고경으로 회복 시켜주었다고 하는 것이 더욱 옳은 표현일 것 같다.
진단과 치료과정을 통해서 후천적으로 습득된 부정교합을 가진 부분무치악자 성인에게서 교합고경을 회복해 줌으로써 3급 부정교합 안모에서 정상교 합상태의 안모와 기능을 부여할 수 있었다. 대부분의 부분무치악자에서 치조골의 위축, 그리고 감소된 교합고경 인해 이루어진 부정교합자에게서 교합고경의 수복은 매우 어려운 작업이다.
교합고경을 증가시키는 작업은 안모의 수복 절치부의 외상성 교합을 수정하고, 하악을 후퇴시키는데 매우 어렵고도 중요한 일이다. 최종적으로 3급 부정교합이 수정되고, 적절한 교합고경을 가지게 되었으며, 위축된 구치 무치악부가 rigid support 개념으로 제작된 가철성 의치로 수복되었다.
후속연구
치과 임플란트가 안모의 형태와 기능을 회복하기 위한 포괄적인 치료 방법 중의 하나로써 ,교합고경을 높이는 적절한 anchorage로 제공될 수 있다 하지만 교합고경이 회복되더라도 치조골의 위축이 임플란트 지지 보철물의 치관 대 치근 비율을 어렵게 할 것이다. 본 증례의 경우에서도 장기간의 무치악 상태에 의한 치조골의 위축이 적절한 크기의 임플란트 선택을 어렵게 할 뿐 아니라, 수직적인 공간이 최종보철물의 구조적 안정을 어렵게 할 것이다. 물론 수술적인 방법을 이용하면 가능하겠지만 시간과 비용의 문제 때문에 여기서는 처음부터 배제했다.
적절한 안모의 심미는 대체로interlabial gap 이 약 0-2mm일 때얻어진다. 이것과 함께 , 제한된 입술 지지도(lip competence)가 교합고경 수복과 적절한 안모의 심미를 위한 지표로 사용될 수 있다.
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