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문제 정의
- 이에 본 연구는 심한 강박 증상을 보여 입원한 강박장애 아동들의 임상양상에 대한 연구를 시도하였다. 이를 위해 1994 년부터 2002년까지 9년간 서울대학교병원 소아정신과 병동에 입원한 강박장애 환아들의 포괄적인 자료를 검토하여, 소아 .
- 이를 위해 1994 년부터 2002년까지 9년간 서울대학교병원 소아정신과 병동에 입원한 강박장애 환아들의 포괄적인 자료를 검토하여, 소아 . 청소년 강박장애의 다양한 임상적 특징을 살펴보고자 하였다.
제안 방법
- 특히 입원 및 통원치료 시의 치료 반응은 임상적 판단척도(clinical global impression scale ; CGI)를 통하여 후향적으로 판단하였으며, 소아정신과 의사 2인의 합의에 의거하였다. 또한 본 연구의 자료들과 외국 및 국내 성인 강박장애 환자들에 대한 연구 사례들을 비교-검토하였다.
- 환자들에 대한 강박장애 진단은 DSM-W 강박장애 진단기준 26)을 따랐다. 본 대상군에 포함된 20명에 대하여 3명의 소아정신과 전문의 및 전공의가 함께 남녀 성별, 발병연령, 가족력, 강박사고 및 강박행동의 현상적 특징, 지능검사 결과, 동반된 진단, 치료의 종류와 반응, 외래 통원치료 동안의 증상 및 기능 수준 등에 대한 평가와 기술을 시행하였다. 특히 입원 및 통원치료 시의 치료 반응은 임상적 판단척도(clinical global impression scale ; CGI)를 통하여 후향적으로 판단하였으며, 소아정신과 의사 2인의 합의에 의거하였다.
- 임상양상에 대한 연구를 시도하였다. 이를 위해 1994 년부터 2002년까지 9년간 서울대학교병원 소아정신과 병동에 입원한 강박장애 환아들의 포괄적인 자료를 검토하여, 소아 . 청소년 강박장애의 다양한 임상적 특징을 살펴보고자 하였다.
- 본 대상군에 포함된 20명에 대하여 3명의 소아정신과 전문의 및 전공의가 함께 남녀 성별, 발병연령, 가족력, 강박사고 및 강박행동의 현상적 특징, 지능검사 결과, 동반된 진단, 치료의 종류와 반응, 외래 통원치료 동안의 증상 및 기능 수준 등에 대한 평가와 기술을 시행하였다. 특히 입원 및 통원치료 시의 치료 반응은 임상적 판단척도(clinical global impression scale ; CGI)를 통하여 후향적으로 판단하였으며, 소아정신과 의사 2인의 합의에 의거하였다. 또한 본 연구의 자료들과 외국 및 국내 성인 강박장애 환자들에 대한 연구 사례들을 비교-검토하였다.
대상 데이터
- 1994년 6월부터 2002년 7월까지 서울대학교병원 소아정신과 병동에서 퇴원할 당시 최종적으로 강박장애 진단을 받은 26명의 환자의 기록을 후향적으로 수집하여 조사하였다. 수집하여 조사한 기록은 1) 검사-치료-임상상태를 포함하는 입원 및 외래 통원치료의 의무기록, 2) 임상심리검사 자료, 3) 사회사업가의 가족면담 자료, 4) 간호정보 자료 등이었다.
- 병용요법을 시행하였다. 병용요법에 사용된 항정신병 약물은 haloperidol(4명), risperidone(8명), olanzapine(2명)이었으며, 나머지 1명은 clozapine을 함께 사용하였다. 그리고, 병용요법을 받은 환아 중 한명은 경과 중에 소아기 발병 자가면역질환인 pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococal infection (PA-NDAS)로 진단되어 혈장교환술(plasmapheresis)을 시행받았다(Table 2).
- 수집하여 조사한 기록은 1) 검사-치료-임상상태를 포함하는 입원 및 외래 통원치료의 의무기록, 2) 임상심리검사 자료, 3) 사회사업가의 가족면담 자료, 4) 간호정보 자료 등이었다. 이 중 위의 네 가지 기록이 모두 잘 보존되어 있고, 1차 진단이 명확하게 강박장애로 확인된 20명의 환자(남자 16명, 여자 4명)를 대상으로 하였다.
- 9)세였다. 전체 환자 중 사춘기 전 발병 환아는 11명이었고, 사춘기 후 발병은 9명이었으며, 여성은 사춘기 전 발병과 사춘기 후 발병에 각각 2명씩이었다.
이론/모형
- 환자들에 대한 강박장애 진단은 DSM-W 강박장애 진단기준 26)을 따랐다. 본 대상군에 포함된 20명에 대하여 3명의 소아정신과 전문의 및 전공의가 함께 남녀 성별, 발병연령, 가족력, 강박사고 및 강박행동의 현상적 특징, 지능검사 결과, 동반된 진단, 치료의 종류와 반응, 외래 통원치료 동안의 증상 및 기능 수준 등에 대한 평가와 기술을 시행하였다.
성능/효과
- 본 연구에서 치료에 따른 전체적인 약물반응을 살펴보면 CGI상 "중등도 호전" 이상의 호전을 보인 경우가 80%였다. 그러나 반면, 어떤 약물치료에도 전혀 변화를 보이지 않아서 clozapine까지 함께 투약하였으나 “미미한 호전” 만을 보인 경우도 1명 있었다.
- 20명 중 한 명만이 동반 정신장애가 없는 순수 강박장애로 확인되었고, 나머지 19명의 환자에게서는 다양한 축일(Axis I) 또는 축이(Axis II) 정신장애가 한가지 이상 동반되어 있었다. 동반된 축일(Axis I) 정신장애는 우울장애가 7명(35%), 불안장애가 6명(30%), 틱장애가 4명(20%), 주의력결핍과잉운동장애 및 반항 장애가 4명(20%), 정신증(psychosis)이 2명 (10%)이 었다.
- 20명의 환자에 대한 심리검사 결과, KEDI-WISC로 측정한 평균지능은 전체지능지수가 102(SD 11.3)이었다. 언어성 지능지수 106(SD 10.
- SSRI 단독군과 병합군을 합쳐서, 전체적으로 CGI상 중등도 이상의 호전을 보인 경우는 16명으로 80%에 달했다(Table 2). 낮은 반응을 보인 환아들은 특징적으로 인격 문제를 가지고 있는 것으로 조사되었는데, 주된 인격문제는 심한 미성숙-자기중심적 인격문제와 경계선 인격문제였다.
- 각 치료에 따른 반응을 임상적 판단척도(clinical global impression scale ; CGI)를 근거로 살펴본 결과, SSRI 단독요법군(5명)에서는 상당한 호전(much improved)을 보인 경우가 2명(40%)이었고, 중등도(moderate)이상의 호전을 보인 경우가 3명(60%)이었다.
- 강박사고의 내용을 살펴보면, 병적 의심(pathologic doubt)이 25%, 오염에 대한 강박사고(contamination obsession)가 25%, 상해에 대한 두려움을 포함하는 공격적 강박사고(aggressvie obsession)가 15%, 대칭에 대한 반복적 집착(need of symmetry) 10%, 성적인 내용 10%, 신체적 강박사고 5% 였다. 이 중 두 가지 이상의 강박사고를 호소하는 경우가 전체의 35%였다(Fig.
- 강박행동에 있어서는 씻기(washing)가 25%, 확인(checking)이 25%, 숨쉬기 등 움직임 관련 행동이 15%, 대칭 유지 및 확인이 10%, 반복질문이 10%, 물건모으기(hoarding)가 5%, 반복사고(mental compulsion)가 5%, 자해(self-injury)가 5%였다. 이 중 두 가지 이상의 강박 행동을 보인 경우가 65%였다(Fig.
- 7명이 환아의 아버지에서 관찰되었다. 그러나 이외에도 정신분열병, 우울장애, 자살, 반사회적 인격장애 및 알코올 남용, 양극성 기분장애, 다른 불안장애 등 매우 다양한 형태의 가족력을 가지고 있는 것으로 확인되었다. 본 연구결과, 전체 대상 아동의 85%에서 한명 이상의 정신과적 장애를 가진 친척을 가지고 있었다.
- 본 연구 대상군은 퇴원 이후 평균 1.4년의 외래 추적 치료를 받았는데, 증상이 관해되어 약물을 완전히 중단 할 수 있었던 경우는 불과 1명(5%)이었고, 가벼운 증상을 보인 경우까지를 포함해도 25%에 불과해 대부분의 환자가 중등도 이상의 증상을 계속 가지고 있는 것으로 관찰되었다. 완전한 관해를 보인 경우나 상당한 증상의 호전을 보인 환자들은 모두 입원시 약물 반응이 양호했으며, 완전 관해자 중 대부분은 SSRI 단독치료로만 증상이 관해된 환아들이었고, 심한 공존병리가 없는 아동들이었다.
- 그러나 이외에도 정신분열병, 우울장애, 자살, 반사회적 인격장애 및 알코올 남용, 양극성 기분장애, 다른 불안장애 등 매우 다양한 형태의 가족력을 가지고 있는 것으로 확인되었다. 본 연구결과, 전체 대상 아동의 85%에서 한명 이상의 정신과적 장애를 가진 친척을 가지고 있었다. 이렇게 높은 정신병리 가족력은 과거 소아 대상 연구나 성인 강박장애 환자들에 대한 연구에 비해 높은 것인데15-17), 이는 아마도 본 연구의 대상이 입원을 필요로 할 정도의 심각한 소아기 발병 강박장애 환아 군이었기 때문일 가능성이 있다.
- 급성기 약물 비반응의 예측인자 중 중요한 것은 발병연령 이외에도, 동반된 인격장애, 우울증, 망상장애 등 심한 정신 병리였다는 보고가 있다9). 본 연구의 대상군에서는 이러한 심각한 정신병리 중 특히 인격 문제가 동반되었을 때 약물치료에 대한 반응이 낮은 것으로 확인되었다.
- 4년의 외래 추적 치료를 받았는데, 증상이 관해되어 약물을 완전히 중단 할 수 있었던 경우는 불과 1명(5%)이었고, 가벼운 증상을 보인 경우까지를 포함해도 25%에 불과해 대부분의 환자가 중등도 이상의 증상을 계속 가지고 있는 것으로 관찰되었다. 완전한 관해를 보인 경우나 상당한 증상의 호전을 보인 환자들은 모두 입원시 약물 반응이 양호했으며, 완전 관해자 중 대부분은 SSRI 단독치료로만 증상이 관해된 환아들이었고, 심한 공존병리가 없는 아동들이었다. 강박증의 경과에 대한 과거 연구들은 제한적이나, 대개 증상의 악화-완화를 보이면서, 만성화되는 것으로 알려져 있다.
- 입원한 소아 . 청소년 강박장애 환아에 대한 이번 연구에서, 남녀성비는 4 :1로 남자환자가 뚜렷하게 많은 것으로 나타났다. 이는 성인 강박장애환자를 대상으로한 외국의 임상 연구 결과와는 반대되는 것이다.
- 치료 약물에 대해서 알아본 결과, 대상군 중 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotonin reuptake inhibitor : SSRI) 단독요법만을 한 경우는 5명으로 전체 대상군의 25%일 뿐이었고, 나머지 75%의 환자들에게는 SSRI 와 항정신병약물 병용요법을 시행하였다. 병용요법에 사용된 항정신병 약물은 haloperidol(4명), risperidone(8명), olanzapine(2명)이었으며, 나머지 1명은 clozapine을 함께 사용하였다.
- 퇴원 후의 외래 추적 결과에서, 평균 1.4(±0.6)년의 외래 추적기간 동안 지속적인 증상의 관해를 보인 경우는 5명 (25%)이었고, 부분적인 증상을 가진 채 만성적으로 지속되는 경우가 10명(50%)이었으며, 지속적으로 심한 증상을 보이는 경우가 3명(15%), 삽화적인 경과를 보인 경우가 2명(10%)이었다. 지속적 증상 관해를 보인 아동 5명 중 4명은 입원 시 SSRI 단독으로 반응이 좋았던 아동이었다.
- 환아를 중심으로 삼대(三代)에 걸친 가족력에 대한 기록을 검토한 결과, 20명의 환자 중 17명(85%)에서 어떤 형태로든 정신과적 장애를 가진 가족이 발견되었다. 이 중 2명(10%)에서는 1차(first degree) 친척에서 강박장애가 발견되었고, 10명(50%)의 가족에서 강박성 인격장애를 발견하였다.
후속연구
- 마지막으로 본 연구의 한계점을 살펴보면, 대상이 된 환아군이 삼차 진료기관인 대학병원의 입원환자로 구성이 되어 있기 때문에 중증도가 심한 환자군을 대표할 수 밖에 없다는 점이다. 이는 연구 결과의 일반화에 많은 제약을 가져 온다고 할 수 있다.
- 그러나 지능지수의 차이는 환아 개개인마다 다를 가능성이 있고, 동반된 장애에 따라서 차이가 나타날 가능성이 있다. 이는 향후 연구를 통해 규명되어야 할 것이다.
- 청소년 강박장애 환아의 임상적 특성의 다양한 측면을 살펴볼 수 있었다는 면에서 중요한 의미가 있을 것으로 생각된다. 향후 좀 더 많은 수의 대상군을 확보하기 위해 외래환자를 포함시키고, 다른 여러 병원이 참가하는 다기관 임상 연구를 고려해야 할 것이며, 표준화된 면담도구 및 임상척도의 적용이 필요하리라 생각된다.
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