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문제 정의
- 이러한 많은 장점에도 불구하고 전외측 대퇴유리피판이 널리 사용되지 않고 있는 것은 혈관 특히 관통동맥(perforating artery)이 해부학적인 편차가 많아 피판을 형성하는 것이 복잡하고 시간이 많이 걸리는 것에서 그 이유를 찾을 수 있다. 이에 본 연구에서는 한국인의 전외측 대퇴부의 혈관 분포 및 편차에 대하여 분석하여 본 피판의 두경부결손부 재건을 위한 적합도를 알아보기 위하여 해부학적인 연구를 시행하였다.
- 본 연구에서는 anterolateral thigh flap의 유용한 활용을 위하여 한국인에 있어서 anterolateral thigh area의 혈관분포에 관하여 해부학적인 연구를 시행하였다. 피판의 활용에 있어서 고려요소인 혈관직경의 크기나 길이 등이 적당함을 관찰할 수 있었으며 다수의 perforating artery가 분포되어 있음으로 인하여 여러 가지 형태의 피판으로의 활용이 가능하리라는 것을 예측할 수 있었다.
제안 방법
- 총 10구의 한국인 사체를 대상으로 좌, 우 20부위의 전외측 대퇴부를 박리하여 넙다리동맥(femoral artery)에서 분지되는 동맥들의 형태와 관통동맥의 두께, 통과하는 근육 및 피부로의 분포, 분지부의 위치 등을 조사하였다.
- 피부로 분포되는 관통동맥(perforating artery)을 찾아 그 위치를 표시한 후 지름을 측정하고 전상장골가시(ASIS: Anterior Superior Iliac Spine)에서의 수직거리를 계측하였고 ASIS에서 무릎뼈(patella)의 상측부에 이르는 가상선에서의 수직거리를 측정하였다. 또한 외측넙다리휘몰이동맥(lateral circumflex femoral artery) 또는 넙다리동맥(femoral artery)에서 상행지, 횡행지, 하행지(ascending, transverse, descending branch)로 갈라지는 부위의 ASIS에서의 거리를 측정하였다.
- 피부로 분포되는 관통동맥(perforating artery)을 찾아 그 위치를 표시한 후 지름을 측정하고 전상장골가시(ASIS: Anterior Superior Iliac Spine)에서의 수직거리를 계측하였고 ASIS에서 무릎뼈(patella)의 상측부에 이르는 가상선에서의 수직거리를 측정하였다. 또한 외측넙다리휘몰이동맥(lateral circumflex femoral artery) 또는 넙다리동맥(femoral artery)에서 상행지, 횡행지, 하행지(ascending, transverse, descending branch)로 갈라지는 부위의 ASIS에서의 거리를 측정하였다.
- 전외측 대퇴피판의 pedicle의 최소길이를 예측하기 위하여 하행지에서 나오는 관통동맥 중 첫 번째 관통동맥의 길이를 측정하였으며 또한 분지되는 상행지, 횡행지, 하행지의 각각의 지름을 분지부에서 측정하였다(Fig. 1).
- 수술시 사용된 피판의 pedicle이 origin되는 vessel을 각각 descending branch(Type Ⅰ), transverse branch(Type Ⅱ), deep femoral artery(Type Ⅲ)로 나누었다고 보고한 바 있다. 본 연구에서는 대부분의 perforator는 ascending branch와 transverse branch, descending branch에서 비롯된 것으로 관찰되었고 이들 각 branch가 분지되어 나오는 형태에서 많은 변이가 관찰되어 이를 6개의 Type으로 분류하였다. 가장 많은 것이 deep femoral artery에서 세 branch가 모두 분지되어 나오는 형태(Type Ⅰ, Type Ⅱ)로 75%를 차지하고 있었다.
성능/효과
- Perforating artery의 직경은 상행지에서 분지된 동맥이 평균 0.87mm, 횡행지에 분지된 동맥이 0.73mm, 하행지에서 분지된 동맥이 평균 0.91mm의 크기를 보였다(Table 1).
- 통과하는 근육별로 perforating artery를 분석해 본 결과는 tensor fasciae latae muscle을 통과하는 동맥이 평균 4.1개였으며 직경이 평균 0.87mm였다. Vastus lateralis muscle을 통과하는 경우는 평균 3.
- 각 perforating artery가 ASIS에서 무릎뼈에 이르는 가상선까지의 수직거리는 평균 20.77mm이었고 대부분 외측에 분포하고 있었으며 내측으로 분포하고 있는 관통동맥의 수는 185개의 perforating artery 중에 14cases에 불과했다.
- 주로 피판의 pedicle로 사용되는 descending branch에서 나온 perforating artery만의 결과를 분석해 보면 전체 혈관의 수는 70개였으며 가상선까지의 수직거리는 평균 12.28mm이고 5cases에서만 가상선의 내측으로 위치하는 것으로 관찰되었다. 위에서 언급한 바와 같이 이러한 혈관은 ASIS에서 patella에 이르는 거리에서 7/10, 8/10되는 부분에 45%가 집중되어 있는 것을 알 수 있었다.
- Descending branch에서 나오는 첫 번째 perforating artery의 분지부까지의 거리를 측정한 결과 평균 80.49 mm로 관찰되었다.
- 상행지, 횡행지, 하행지의 분지부위에서의 각 동맥의 직경은 각각 평균 2.50mm, 2.48mm, 2.85mm로 관찰되었다(Table 3).
- 하행지에서 분지되는 첫 번째 관통동맥의 평균 길이는 80.49mm였으며 ASIS에서 상행지, 횡행지, 하행지로 분지되어 나가는 부위까지의 평균 길이는 두군데 이상인 경우를 각각 계산한 결과 90.81mm, 89.76mm로 측정되었다. 상행지, 횡행지, 하행지가 분지되어 나오는 혈관은 deep femoral artery가 16cases, femoral artery에서 직접 분지되는 경우가 2cases, deep femoral artery와 femoral artery에서 혼재되어 나온 경우도 2cases가 관찰되었다.
- 4%에서는 cutaneous perforator를 찾을 수 없었다고 하였으며 ASIS에서 patella에 이르는 선의 중간부에서 많이 발견할 수 있었다고 보고하였다. 본 연구에서는 평균 3.4개(0~8개)로 관찰되었으며 양쪽다리의 descending branch에서 나오는 perforating artery가 없는 경우도 1case를 볼 수 있었다. 가장 많이 발견되는 곳은 7/10, 8/10 부분이었으며 가상선에서의 수직 거리도 평균 12.
- 4개(0~8개)로 관찰되었으며 양쪽다리의 descending branch에서 나오는 perforating artery가 없는 경우도 1case를 볼 수 있었다. 가장 많이 발견되는 곳은 7/10, 8/10 부분이었으며 가상선에서의 수직 거리도 평균 12.28mm(0~52mm) 였으며 주로 가상선의 바깥쪽으로 분포하고 있음을 알 수 있었다.
- 첫 번째 요소인 perforator의 위치를 파악하는 방법으로 doppler flowmeter를 사용하여 분석한 경우 Luo 등은 동 가상선의 중앙부에서 반지름 3cm의 원을 가정할 때 바깥쪽 하방사분면에 주로 분포한다고 보고한 바 있다18). 본 연구에서는 Luo 등이 분석한 결과보다는 약간 하방(7/10에서 8/10부위)에 많은 수가 분포하는 것으로 관찰되었다. (ASIS에서 patella의 상측부를 연결한 선의 평균 길이가 약 390mm였고 이를 기준으로 했을 때 7/10에서 8/10의 분포는 230mm에서 312mm에 이르는 범위로 Luo 등이 연구한 결과를 본 연구와 비교하기 위해 환산한 값의 범위인 195 mm에서 225mm보다 하방인 것을 알 수 있다.
- 가장 많은 것이 deep femoral artery에서 세 branch가 모두 분지되어 나오는 형태(Type Ⅰ, Type Ⅱ)로 75%를 차지하고 있었다. 이외에 일부가 superficial femoral artery, 또는 femoral artery에서 분지되어 나오는 형태(Type Ⅲ, Ⅳ, Ⅴ)가 15%, 모든 branch가 femoral artery에서 분지되는 형태(Type Ⅵ)가 10%로 관찰되었다. Yamada 등은 ALT flap을 형성하는 방법을 혈관의 형태에 따라서 8가지로 분류한 바 있다19).
- 본 연구에서 시행해 본 바 femoral artery에서 deep femoral artery가 분지되어 나오는 부위가 상당히 상부에 위치하고 있는 것을 관찰할 수 있었다. 이러한 위치는 실제 수술시 접근하는 것이 용이하지 않아 관찰이 어려울 것으로 보인다.
- 혈관의 직경은 medium size(>0.5mm)이상이 78%였으며 1mm이상의 large로 분류된 경우도 34%로 기존의 보고와 같이 적절한 혈관직경을 가지고 있는 것으로 관찰되었다.
- ASIS에서 ascending, transverse, descending branch로 분지되는 부위를 측정한 결과 평균 90.81mm, 89.76mm 로 측정되었다. 이러한 결과들은 최대한의 pedicle의 길이에 대한 예측과 수술시 해부학적인 면에서 참고할 사항 중의 하나라고 생각된다.
- 본 연구에서는 anterolateral thigh flap의 유용한 활용을 위하여 한국인에 있어서 anterolateral thigh area의 혈관분포에 관하여 해부학적인 연구를 시행하였다. 피판의 활용에 있어서 고려요소인 혈관직경의 크기나 길이 등이 적당함을 관찰할 수 있었으며 다수의 perforating artery가 분포되어 있음으로 인하여 여러 가지 형태의 피판으로의 활용이 가능하리라는 것을 예측할 수 있었다.
- Descending branch에서 나오는 첫 번째 perforating artery의 길이를 측정한 결과 평균 80.29mm를 보여 대부분의 경우 최소한 약 80mm 정도의 pedicle을 얻는 것이 가능할 수 있음을 예측해 볼 수 있었다.
후속연구
- Yu 등의 보고는 perforator가 deep femoral artery에서 직접 분지되는 경우도 보고하였는데 본 연구에서는 그러한 경우를 관찰 할 수 없었다. 이는 본 연구의 case 수가 20cases에 불과하여 더 다양한 변이를 관찰하지 못했던 점이 원인일 가능성도 있으며 한편으로는 실제 수술시 사용한 pedicle을 분석할 경우 femoral artery에서부터 분지들을 직접 확인하는 것이 쉽지 않아 각 perforator의 origin을 정확히 분석하지 못한 경우를 예측해 볼 수 있을 것이다.(Yu은 동 보고에서 분류한 Type Ⅲ의 3가지 경우 모두에서 perforator의 직경이 작아 피판형성을 포기하고 반대편을 이용했다고 언급하고 있다.
- 또한 예상과는 다른 origin을 가진 perforating artery도 관찰할 수 있었다. 본 연구결과가 일반적인 변이 양상과 한국인의 특징에 대한 이해를 통하여 많은 장점을 가지고 있는 anterolateral thigh flap이 두경부 재건에 또 하나의 보편적이고 유용한 수단이 되는데 기여할 수 있으리라 생각되며 이를 위하여 좀 더 대규모의 해부학적인 연구가 필요하리라 본다.
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