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문제 정의
- 이에 본 연구에서는 일차성 신증후군 69명의 환아를 대상으로 첫 관해를 위해 종전 ISKDC의 4주 스테로이드 치료법과 유럽에서 소개된 6주 장기 스테로이드 치료법의 관해 효과 및 재발, 부작용 등을 비교하여 신증후군 치료에 도움을 주고자 하였다.
제안 방법
- 6주 장기 스테로이드 치료법은 첫 진단 후 prednisolone(60 mg/me/day)을 6주간 사용하였으며 이후 격일로 40 mg/nf/day로 6주간 사용 후 2-3개월에 걸쳐 tapering 하였다. ISKDC의 4주 표준 치료법은 첫 진단 후 prednisolone(60 mg/me/day)을 4주간 치료 후 이어 격일로 40 mg/m2/day로 4주간 사용 후 2-3개월에 걸쳐 tapering 하였다.
- 6주 장기 스테로이드 치료법은 첫 진단 후 prednisolone(60 mg/me/day)을 6주간 사용하였으며 이후 격일로 40 mg/nf/day로 6주간 사용 후 2-3개월에 걸쳐 tapering 하였다. ISKDC의 4주 표준 치료법은 첫 진단 후 prednisolone(60 mg/me/day)을 4주간 치료 후 이어 격일로 40 mg/m2/day로 4주간 사용 후 2-3개월에 걸쳐 tapering 하였다. 그리고 각 환아의 관해율, 재발 유무, 재발 빈도와 약물에 의한 부작용 등에 대해 후향적 방법으로 임상적인 소견들을 비교, 조 사하였다.
- ISKDC의 4주 표준 치료법은 첫 진단 후 prednisolone(60 mg/me/day)을 4주간 치료 후 이어 격일로 40 mg/m2/day로 4주간 사용 후 2-3개월에 걸쳐 tapering 하였다. 그리고 각 환아의 관해율, 재발 유무, 재발 빈도와 약물에 의한 부작용 등에 대해 후향적 방법으로 임상적인 소견들을 비교, 조 사하였다.
- 스테로이드 저항형과 빈발 재발형 신증후군에서는 조직검사를 시행하였으며 4주군은 12명이고 6주군은 15명으로 총 27명이었다. 미세 변화형 신증후군이 4주 치료군에서 9명(75.
- 스테로이드 반응형은 스테로이드 치료만으로 4주 이내에 관해에 도달할 수 있는 경우로 정의하였다. 재발은 관해상태에서 요단백이 40 mg/m2/hr 이상, 혹은 albustix상 2+ 이상 연속 3일간 나타난 경우로 하였으며, 빈발 재발형은 관해 후 첫 6개월 이내에 2회 이상 재발, 그 이후에는 12개월간 3회 이상 재발한 경우로 하였다. 스테로이드 의존형은 스테로이드 tapeing 중 혹은 치료 종료 후 4주 이내에 나타나는 재발로 정의하였고, 스테로이드 저항형은 prednisolone 60 mg/nF/day로 4주간 치료에도 관해가 나타나지 않을 때로 정의하였다.
대상 데이터
- 대구시 지역의 4개 종합병원에서 최근 10년간 첫 진단된 일차성 신증후군 중에서 12개월 이상 경과관찰이 가능한 69명 환아를 대상으로 연구를 시행하였다. 이전에 스테로이드 혹은 면역억제제 등의 치료를 받은 경우와 이차성 신증후군 환아는 배제하였다.
- 환아는 4주군이 42명, 6주군이 27명이었다. 이 중에 남아는 55명으로 각각 33명, 22명, 여아는 14명으로 각각 9명, 5명이었다. 환아의 임상 소견 및 검사실 소견에서 평균 나이, 혈압, 혈청 총 단백, 알부민, 혈청 콜레스테롤, 크레아티닌, 크레아티닌 청소율 및 24시간 요단백은 두 군간에 차이가 없었다(Table 1).
- 환아는 4주군이 42명, 6주군이 27명이었다. 이 중에 남아는 55명으로 각각 33명, 22명, 여아는 14명으로 각각 9명, 5명이었다.
데이터처리
- 통계는 SPSS 통계 프로그램으로 Chi-square test와 Fisher's exact test를 이용하여 P<0.05 인 경우를 통계적으로 유의성이 있는 것으로 판 정하였다.
성능/효과
- 치료 6개월 내 재발은 4주 치료군에서 38%, 6주 치료군에서 19%, 치료 1년 내 재발은 각각 62%, 52%로 통계학적으로 차이가 없었다. 12개월간의 재발 횟수는 각각 1.5±1.8회, 1.0±1.3회로 차이가 없었고 재발 환자의 총 재발 횟수 또한 각각 1.5±1.2 회, 1.1±1.2회로 역시 두 군간의 차이가 없었다 (Table 2).
- 현재까지 일차성 신증후군 환아의 첫 관해에는 스테로이드 치료가 우선적으로 선택되고 있으며, 스테로이드 투여기간은 prednisolone 60 mg/m2/day(2 ㎎/㎏/day)을 4주간 치료 후 이어서 격일로 40 mg/m2/day로 4주간 투여하는 International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC)의 1981년에 표준화한 투여요법이 주로 이용되어 왔다[1]. ISKDC의 치료결과보고에 따르면 치료 2주 이내에 80%의 환아에서, 치료 4주 이내에는 90% 이상에서 관해가 되었으나 치료 1년 이내에 약 60%에서 재발이 나타났으며, 5년 이내에는 80%의 재발을 보여, 결국 50% 환자는 빈발 재발형 혹은 스테로이드 의존형에 속하게 되었다[2-3]. 이처럼 잦은 재발 및 스테로이드 의존성 경향을 개선하기 위해 여러가지 치료법이 소개되고 있다.
- Ehrich 등[13]은 ISKDC의 표준 치료군과 prednisolone(60 mg/ m;day)을 6주간 사용하였으며 이후 격일로 40 mg/m2/day로 6주간 사용한 장기 치료군을 비교하였으며 장기 치료군에서 재발 횟수는 감소하며 다모증, 튼 살 등의 경한 부작용은 더 많았으나 심각한 부작용의 증가는 없어 장기 치료군을 더 선호하였다. Ueda 등⑸은 ISKDC의 4주 투여요법과 steroid 용량 감소 후 격일로 총 24주의 장기요법을 비교하여 steroid 부작용 증가 없이 치료 시작 6개월 이내 재발률, 빈발 재발률, 스테로이드 의존성에서 장기 치료군의 우월성을 제시하였다.
- 두 치료군 사이에 추적기간, 스테로이드의 12개월간의 누적량(mg/nt3)은 차이가 없었다. 치료 후 재발 환아에서의 첫 재발 시기는 4주 치료군에서는 5.
- 스테로이드 저항형과 빈발 재발형 신증후군에서는 조직검사를 시행하였으며 4주군은 12명이고 6주군은 15명으로 총 27명이었다. 미세 변화형 신증후군이 4주 치료군에서 9명(75.0%), 6주 치료군에서 12명(80.0%)으로 두 군 모두 가장 많았으며, 그 외에는 국소성 분절성 사구체 경화증 2명, IgA 신병증 2명, 막성 증식성 사구체 신염 1명, 메산지움 증식성 사구체 신염 1명으로 미세 변화형 신증후군과 비 미세 변화형 신증후군으로 분류하였을 때 조직검사에서 두 군의 유의한 차이는 없었다(Table 5).
- Lande 등[9]에 따르면 장기 치료법이 표준 치료법보다 통계학적 유의성은 없으나 재발환자의 비교에서 치료의 효율성은 나았지만 축적 누적 스테로이드 용량 증가로 인해 스테로이드 부작용은 더 증가한다고 보고하였다. 본 연구에서는 두 군사이의 축적 누적 스테로이드 용량이 통계학적으로 유의한 차이가 없었으며 치료 기간의 길어짐에 따른 심각한 부작용의 증가는 없었다. 이처럼 일차성 신증후군에서 스테로이드의 장기 치료법이 더 나은 경과를 가진다고 보고되고 있다[5, 6, 8], Hiraoka 등[15]에 따르면 이 장기 치료법 중 장기 격일 치료법이 지속적 장기 치료법보다 훨씬 효율적이며 스테로이드의 부작용이 적다고 하였다.
- 일차성 신증후군 중 대부분은 미세 변화형 신 증후군으로 알려져 있다. 본 연구에서는 스테로이드 저항형, 빈발 재발형 신증후군의 환아를 대상으로 신장 조직 검사를 시행하였으며, 두 군 모두에서 75%, 80%로 역시 미세 변화형 신증후 군이 가장 많았고 스테로이드 치료에 반응이 좋은 미세 변화형 신증후군과 비 미세 변화형 신증 후군으로 분류하였을 때 두 군 사이의 유의한 차이는 없어 6주 치료군과 4주 치료군의 스테로이드 반응 비교에 영향을 미치지 않은 것으로 생각된다.
- 본 연구에서는 스테로이드 치료 종료 후 재발 환자에서 첫 재발 시기는 6주 치료군에서 의미 있게 늦게 발생하였다. 재발 횟수와 12개월 누적 스테로이드 용량도 적었으나 통계학적 의미는 없었으며, 스테로이드 사용에 따른 부작용은 식욕 증가만 6주 치료군에서 의미 있게 증가하였으며 심각한 다른 부작용은 두 군 모두에서 관찰되지 않았다.
- 본 연구에서는 치료 후 첫 6개월의 재발률은 4주 치료군에서 38%, 6주 치료군에서 19%였으나 치료 1년 후 재발은 각각 62%, 52%로 6주 치료군에서 재발이 낮은 경향은 나타났으나 통계학적으로 두 군의 유의한 차이는 없었다. 스테로이드 부작용은 식욕증가가 4주 치료군에서 35%, 6주 치료군에서 74%가 나타났으며 쿠싱 양 얼굴은 각각 21%, 40% 나타나서 두 군 모두에서 쿠싱 양 얼굴 및 식욕증가의 경한 부작용이 가장 많았으며, 백내장, 비만, 고혈압, 다모증 등의 부작용에서는 빈도수가 적어서 두 그룹간의 비교가 어려웠다.
- 5 ㎎/㎏ and 1 ㎎/㎏)을 각 4주간 투여한 16주군을 비교한 결과 두 군 사이의 재발률, 빈발 재발 환자 수, 스테로이드 의존성 등의 스테로이드 치료에 대한 반응에서는 차이가 없었으나 첫 재발 시기가 16주군에서 더 길었다. 본 연구에서도 스테로이드 치료 후 역시 스테로이드 치료에 대한 반응에서는 차이가 없었으나 재발 환아에서의 첫 재발 시기는 5.8±5.6개월, 12.0±8개월로 통계학적으로 유의하게 6주 치료군에서 길었던 결과와 일치하였다.
- 본 연구에서는 치료 후 첫 6개월의 재발률은 4주 치료군에서 38%, 6주 치료군에서 19%였으나 치료 1년 후 재발은 각각 62%, 52%로 6주 치료군에서 재발이 낮은 경향은 나타났으나 통계학적으로 두 군의 유의한 차이는 없었다. 스테로이드 부작용은 식욕증가가 4주 치료군에서 35%, 6주 치료군에서 74%가 나타났으며 쿠싱 양 얼굴은 각각 21%, 40% 나타나서 두 군 모두에서 쿠싱 양 얼굴 및 식욕증가의 경한 부작용이 가장 많았으며, 백내장, 비만, 고혈압, 다모증 등의 부작용에서는 빈도수가 적어서 두 그룹간의 비교가 어려웠다.
- 9%이었다. 스테로이드 의존형은 각각 16.7%, 18.5%이며 스테로이드 치료에도 관해가 나타나지 않는 스테로이드 저항형은 각각 2.4%, 7.4%의 빈도를 보여 재발률 및 빈도 재발, 스테로이드에 대한 반응 등은 두 그룹간의 차이가 없었다(Table 3).
- 스테로이드 치료에 대한 반응으로 재발은 4주 치료군 57.1%, 6주 치료군은 48.1%였으며 이중 빈발 재발은 각각 33.3%, 33.3%이었으며, 재발이 없었던 완전 관해는 4주 치료군과 6주 치료군이 각각 23.8%과 25.9%이었다. 스테로이드 의존형은 각각 16.
- 본 연구에서는 스테로이드 치료 종료 후 재발 환자에서 첫 재발 시기는 6주 치료군에서 의미 있게 늦게 발생하였다. 재발 횟수와 12개월 누적 스테로이드 용량도 적었으나 통계학적 의미는 없었으며, 스테로이드 사용에 따른 부작용은 식욕 증가만 6주 치료군에서 의미 있게 증가하였으며 심각한 다른 부작용은 두 군 모두에서 관찰되지 않았다. 하지만 본 연구의 경과 기간이 길지 않아 성장 부전 등과 같은 만성 부작용은 다루어지지 않아 향후 만성 부작용 및 치료 방법 등에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- Arbeitsgemeim2chaft fur Padiatrische Nephro- logie[4] 은 prednisolone(60 mg/me/day)을 관해에 이를 때까지 치료 후 이어 격일로 40 mg/m2/day로 완전 관해에 이를 때까지 투여하는 단기 치료군, prednisolone(60 mg/m2/day)을 4주간 치료 후 이어 격일로 40 mg/m2/day로 4주간 투여하는 ISKDC의 표준 치료군을 비교하였다. 치료 후 2년 동안 관해를 유지하는 경우는 표준 치료군에서 의미있게 많았으며 또한 재발환자에서 관해 유지기간 역시 표준 치료군에서 의미있게 길어 단기 치료군의 경우에는 관해에 이르는 스테로이드 용량은 적었지만 결국 재발이 많아 스테로이드 요구량이 많아지게 되어 장기적으로 표준 치료군을 더 선호하였다. Ehrich 등[13]은 ISKDC의 표준 치료군과 prednisolone(60 mg/ m;day)을 6주간 사용하였으며 이후 격일로 40 mg/m2/day로 6주간 사용한 장기 치료군을 비교하였으며 장기 치료군에서 재발 횟수는 감소하며 다모증, 튼 살 등의 경한 부작용은 더 많았으나 심각한 부작용의 증가는 없어 장기 치료군을 더 선호하였다.
- 두 치료군 사이에 추적기간, 스테로이드의 12개월간의 누적량(mg/nt3)은 차이가 없었다. 치료 후 재발 환아에서의 첫 재발 시기는 4주 치료군에서는 5.8#5.6개월이었으며, 6주 치료군에서는 12.0±8.6개월로 나타나 통계학적으로 유의하게 6주 치료군에서 길었다(P<0.05). 치료 6개월 내 재발은 4주 치료군에서 38%, 6주 치료군에서 19%, 치료 1년 내 재발은 각각 62%, 52%로 통계학적으로 차이가 없었다.
- 환아들에게 나타나는 스테로이드에 의한 것으로 생각되는 부작용은 식욕증가가 4주 치료군에서 35.7%, 6주 치료군에서 74.1%로 나타나 6주 치료군에서 통계학적으로 유의하게 식욕증가가 더 많았다CP=0.002). 쿠싱 양 얼굴은 각각 21.
- 이 중에 남아는 55명으로 각각 33명, 22명, 여아는 14명으로 각각 9명, 5명이었다. 환아의 임상 소견 및 검사실 소견에서 평균 나이, 혈압, 혈청 총 단백, 알부민, 혈청 콜레스테롤, 크레아티닌, 크레아티닌 청소율 및 24시간 요단백은 두 군간에 차이가 없었다(Table 1).
후속연구
- 재발 횟수와 12개월 누적 스테로이드 용량도 적었으나 통계학적 의미는 없었으며, 스테로이드 사용에 따른 부작용은 식욕 증가만 6주 치료군에서 의미 있게 증가하였으며 심각한 다른 부작용은 두 군 모두에서 관찰되지 않았다. 하지만 본 연구의 경과 기간이 길지 않아 성장 부전 등과 같은 만성 부작용은 다루어지지 않아 향후 만성 부작용 및 치료 방법 등에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다.
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