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문제 정의
- 아직 국내에서는 고령환자의 관상동맥우회로술에 대한 연구가 미진하다. 본 연구를 통하여 고령환자의 관상동맥우회로술 후 합병증과 사망률, 합병증과 사망에 영향을 주는 위험인자, 그리고 생존율 등을 알아보고자 한다.
제안 방법
- 1995년 1월부터 2003년 7월까지 울산대학교 의과대학 서울아산병원 흉부외과학교실에서 허혈성심장질환으로 관상동맥우회로술을 시행 받았던 환자 2,521명중에서 75세 이상인 환자 91명을 대상으로 본 교실의 전산자료와 의무기록지 및 환자 또는 가족과의 전화면담을 통하여 후향적 연구를 시행하였다. 판막수술, 동맥류절제술, 대동맥 수술 등의 동반수술을 시행 받은 환자는 대상에서 제외하였다.
- 8명의 환자가 수술 후 혈 역학적으로 불안정하여 IABP를 사용하였다. 과다출혈로 인하여 5명의 환자에서 6번의 재수술을 하였으며 1명의 환자에서 심장부종 및 혈역학적으로 불안정하여 지연흉골봉합을 시행하였다.
- 혈관 상태가 나쁜 경우를 제외하고는 가능하면 내흉동맥을 사용하였다. 내흉동맥을 확보한 후 대동맥과 우심방에 각각 동맥캐뉼라와 단일 정맥캐뉼라를 삽입하고 심폐관류를 시작하였다. 집도의의 취향에 따라서 간헐적 대동맥차단법과 심방세동 유도 또는 전방성 및 후향성 심정지액 주입으로 심 정지를 유도하였다.
- 수술 전 위험인자 25항목, 수술 위험인자 5항목 그리고 수술 후 위험인자 14항목에 대하여 수술사망 및 수술합병증과 연관성을 분석하였다. 수술 후 위험인자의 경우 대부분이 수술 후에 발생한 합병증으로 수술사망의 직접적인 원인이 되므로 수술사망 및 합병증에 관한 위험인자 분석은 수술 전 및 수술위험인자 30항목에 대하여 시행하였다.
- 수술 전 위험인자 25항목, 수술 위험인자 5항목 그리고 수술 후 위험인자 14항목에 대하여 수술사망 및 수술합병증과 연관성을 분석하였다. 수술 후 위험인자의 경우 대부분이 수술 후에 발생한 합병증으로 수술사망의 직접적인 원인이 되므로 수술사망 및 합병증에 관한 위험인자 분석은 수술 전 및 수술위험인자 30항목에 대하여 시행하였다. Chi-square 또는 Fisher's exact test를 통해 단변수 분석을 시행하여 p값이 0.
- 내흉동맥을 확보한 후 대동맥과 우심방에 각각 동맥캐뉼라와 단일 정맥캐뉼라를 삽입하고 심폐관류를 시작하였다. 집도의의 취향에 따라서 간헐적 대동맥차단법과 심방세동 유도 또는 전방성 및 후향성 심정지액 주입으로 심 정지를 유도하였다. 비 체외순환 하에서의 관상동맥 우회술도 23명에서 시행 되었다.
대상 데이터
- 고혈압, 당뇨 그리고 흡연환자가 많았으며 고지혈증은 상대적으로 적었다. 14명의 환자에서 수술 전 한달 이내의 최근 심근경색증의 병력이 있었다. New York Heart Association (NYHA) class Ⅲ 또는 IV인 환자가 47명이었으며 51명의 환자는 Canadian Cardiovascular Society (CCS) angina Ⅲ 또는 IV의 증상을 보였다.
- 3명의 수술사망이 있었다. 한 명은 76세 남자 환자로 수술 후 IABP를 거치하고 있었으며 저심박출증후군에 이은 다 장기손상으로 인하여 수술 후 4일째, 한 명은 77세 남자 환자로 수술 후 심근경색증으로 수술 후 2일째, 또 다른 한명은 천식으로 스테로이드를 장기간 복용하던 75세 여자 환자로 급성 천식발작으로 수술 후 24일째 각각 사망하였다.
- New York Heart Association (NYHA) class Ⅲ 또는 IV인 환자가 47명이었으며 51명의 환자는 Canadian Cardiovascular Society (CCS) angina Ⅲ 또는 IV의 증상을 보였다. 73명의 환자는 3개 혈관질환을 보였으며 좌주관상동맥을 침범한 환자는 37명이었다. 6명의 환자가 수술 전 IABP를 갖고 있었다.
- 내흉 동맥을 사용한 환자는 85명이었고 10명의 환자에서는 양측 내흉동맥을 사용하였다. 8명의 환자가 수술 후 혈 역학적으로 불안정하여 IABP를 사용하였다. 과다출혈로 인하여 5명의 환자에서 6번의 재수술을 하였으며 1명의 환자에서 심장부종 및 혈역학적으로 불안정하여 지연흉골봉합을 시행하였다.
- 14명의 환자에서 수술 전 한달 이내의 최근 심근경색증의 병력이 있었다. New York Heart Association (NYHA) class Ⅲ 또는 IV인 환자가 47명이었으며 51명의 환자는 Canadian Cardiovascular Society (CCS) angina Ⅲ 또는 IV의 증상을 보였다. 73명의 환자는 3개 혈관질환을 보였으며 좌주관상동맥을 침범한 환자는 37명이었다.
- 2개였다. 내흉 동맥을 사용한 환자는 85명이었고 10명의 환자에서는 양측 내흉동맥을 사용하였다. 8명의 환자가 수술 후 혈 역학적으로 불안정하여 IABP를 사용하였다.
- 비교적 최근 연구들은 고령환자에서도 내흉동맥의 사용 이 수술결과의 향상을 가져온다고 보고하고 있으며, Edwards 등[12]은 70세 이상의 환자에서 내흉동맥의 사용이 수술사망률을 현저히 감소시켰다고 보고했다. 본 연구에서는 93.4% (85/91)의 환자에서 내흉동맥이 사용되었으며 10명의 환자에서는 양측 내흉동맥을 사용하였다. 그러나 내흉동맥의 사용여부와 합병증 또는 사망률 사이의 연관관계는 없는 것으로 분석되었다.
- 7분이었다. 비 체외 순환 하에서의 관상동맥우회로술을 시행 받은 환자는 23명이 있었다. 평균 원위부문합 수는 3.
- 간헐적 대동맥차단법 시에 30~32℃ 정도의 저체온을 유지하였고 다른 경우에는 정상체온법을 사용하였다. 수술 직후 필요시에는 심근수축 약물요법이나 대동맥 내 풍선심장보조장치(Intraaortic balloon pump, IABP)를 사용하였다.
- 수술 후 합병증은 22명의 환자에서 37개가 있었다. IABP 등이 필요하였던 저심박출증후군이 9개로 가장 많았으며, 출혈로 인한 재수술이 6개, 폐부전이 5개(기관절 개술 3개 포함), 수술 후 심근경색증이 4개, 뇌졸중이 3개, 급성신부전이 3개, 심실성 부정맥이 2개(삽입형 제세동기 1개 포함), 상부위장관 출혈이 2개, 감염이 2개 그리고 지연흉골봉합 1개가 있었다(Table 4).
- 3명의 수술사망이 있었다. 한 명은 76세 남자 환자로 수술 후 IABP를 거치하고 있었으며 저심박출증후군에 이은 다 장기손상으로 인하여 수술 후 4일째, 한 명은 77세 남자 환자로 수술 후 심근경색증으로 수술 후 2일째, 또 다른 한명은 천식으로 스테로이드를 장기간 복용하던 75세 여자 환자로 급성 천식발작으로 수술 후 24일째 각각 사망하였다.
- 모든 환자에서 전신마취 하에 정중흉골절개를 하는 동안 대복재정맥과 요골동맥을 취득하여 헤파린을 혼합한 자가혈에 보관하였다. 혈관 상태가 나쁜 경우를 제외하고는 가능하면 내흉동맥을 사용하였다. 내흉동맥을 확보한 후 대동맥과 우심방에 각각 동맥캐뉼라와 단일 정맥캐뉼라를 삽입하고 심폐관류를 시작하였다.
데이터처리
- 수술 후 위험인자의 경우 대부분이 수술 후에 발생한 합병증으로 수술사망의 직접적인 원인이 되므로 수술사망 및 합병증에 관한 위험인자 분석은 수술 전 및 수술위험인자 30항목에 대하여 시행하였다. Chi-square 또는 Fisher's exact test를 통해 단변수 분석을 시행하여 p값이 0.05 미만인 경우에 의미가 있는 것으로 해석하였다. 단변수 분석상 통계학적 의미가 있는 인자에 대해 다중 로지스틱 회귀분석을 시행하였다.
- 05 미만인 경우에 의미가 있는 것으로 해석하였다. 단변수 분석상 통계학적 의미가 있는 인자에 대해 다중 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 통계분석은 SPSS verlLO을 이용하였고 생존율은 Kaplan-Meier 법을 이용하였으며 모든 자료는 평균±표준편차로 표현 하였다.
- 단변수 분석상 통계학적 의미가 있는 인자에 대해 다중 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 통계분석은 SPSS verlLO을 이용하였고 생존율은 Kaplan-Meier 법을 이용하였으며 모든 자료는 평균±표준편차로 표현 하였다.
이론/모형
- 비 체외순환 하에서의 관상동맥 우회술도 23명에서 시행 되었다. 간헐적 대동맥차단법 시에 30~32℃ 정도의 저체온을 유지하였고 다른 경우에는 정상체온법을 사용하였다. 수술 직후 필요시에는 심근수축 약물요법이나 대동맥 내 풍선심장보조장치(Intraaortic balloon pump, IABP)를 사용하였다.
성능/효과
- 1). 93.3%의 환자에서 NYHA class I 또는 Ⅱ의 증상을 보였고 91.1%의 환자는 협심증 증상이 없이 양호하게 생활하는 것으로 나타났다.
- 수술 후 합병증은 22명의 환자에서 37개가 있었다. IABP 등이 필요하였던 저심박출증후군이 9개로 가장 많았으며, 출혈로 인한 재수술이 6개, 폐부전이 5개(기관절 개술 3개 포함), 수술 후 심근경색증이 4개, 뇌졸중이 3개, 급성신부전이 3개, 심실성 부정맥이 2개(삽입형 제세동기 1개 포함), 상부위장관 출혈이 2개, 감염이 2개 그리고 지연흉골봉합 1개가 있었다(Table 4).
- 단변수 분석상 각각의 합병증에 대한 위험인자는 Table 7과 같으며 최근의 심근경색증과 응급수술이 가장 부정적인 영향을 주는 것으로 나타났다. 다변수 분석상 최근의 심근경색증이 있던 환자와 응급수술 시에 저심박출증후군이 흔하였고(p<0.05) 폐부전은 응급수술을 시행한 환자에서 빈번하게 나타났다(p<0.05).
- 모든 환자에서 전신마취 하에 정중흉골절개를 하는 동안 대복재정맥과 요골동맥을 취득하여 헤파린을 혼합한 자가혈에 보관하였다. 혈관 상태가 나쁜 경우를 제외하고는 가능하면 내흉동맥을 사용하였다.
- 본 연구는 합병증 발병이 다소 높으나 만족스러운 수술 사망률과 우수한 장기추적관찰 결과를 보여주어, 75세 이상의 고령 환자에서도 비교적 안전하게 관상동맥우회로술을 시행할 수 있다.
- 내과적 중재술과 약물요법의 발전은 수술받는 환자의 고령화를 더욱 심화시키고, 수술 전 위험인자에 노출된 환자의 수도 증가하고 있다[2]. 본 연구도 고령환자의 관상동맥우회로술 시행 건수가 점점 증가함을 보여 준다(Fig. 2).
- Gersh 등[20]은 65세 이상의 환자에서 내과적 치료군과의 비교연구에서, 내과적치료를 받은 환자의 6년 생존율이 64%, 무증상 환자가 29%인 반면 수술을 받은 환자의 6년 생존율은 79%, 무증상환자는 62%로 수술성적이 우수함을 보고하였다. 본 연구에서 1, 3, 5년 생존율이 각각 94.9%, 89.8%, 83.5%였으며 평균기대수명은 88.5개월이었다. 생존환자의 93.
- 9 mg/dL 이상인 경우 위험성이 매우 증가한다고 보고하였다. 본 연구에서도 CCS scale Ⅲ 또는 IV인 환자가 56%를 차지했으며 좌주관 상동맥과 3개 혈관을 모두 침범한 비율이 매우 높았고 다른 질환을 동반한 환자가 많았다. 또한 약 25%의 환자에서 한 가지 이상의 합병증이 발생하였으며 저심박출증, 과다출혈로 인한 재수술 그리고 폐부전 등이 흔하였다(Table 4).
- 실제로 고령환자의 사망률이 1980년대에 10% 내외였던 것이 1990년대 말에는 3% 내외로 감소한 것을 보여주는 연구가 많으며, 1980년대에 젊은 연령에 비해 3~4배 정도의 사망률을 보여 주던 것에 비하면 최근에는 같거나 2배 정도로 사망률의 차이가 점점 약해지고 있다[8, 9]. 본 연구에서도 수술사망률이 3.3% 3/91)로 비교적 양호하였으며 한 명은 심장성 원인이 아닌 기존의 천식발작으로 사망하였다. 단변수 분석에서 수술 사망의 위험인자는 찾을 수 없었다.
- 5개월이었다. 생존환자의 93.3%가 NYHA class I 또는 Ⅱ의 증상을 보였고 91.1%에서 협심증 증상이 없이 양호하게 생활하는 것으로 나타났다.
- 인공호흡기 보조시간은 평균 175±12.7시간이었고 중환자실 체류기간은 평균 84.9±8시간이었으며 수술 후 평균 12.3±5.7일에 퇴원하였다(Table 5). 흉관배액량은 평균 1, 031.
- 전체적인 합병증은 급성신부전, 말초혈관질환, 최근의 심근경색증, 울혈성 심부전, NYHA class Ⅲ 또는 IV, CCS angina Ⅲ 또는 IV, 40% 이하의 저심박출계수, 그리고 응급수술에 영향을 받는 것으로 분석되었다(Table 6). 단변수 분석상 각각의 합병증에 대한 위험인자는 Table 7과 같으며 최근의 심근경색증과 응급수술이 가장 부정적인 영향을 주는 것으로 나타났다.
- 추적관찰기간은 평균 39.9±22.1개월(0~107개월)이었고 추적관찰률은 85.7%였다. 평균기대수명은 88.
- 7%였다. 평균기대수명은 88.5±5.2개월이 었고 수술사망을 포함한 1년, 3년, 5년 생존율은 각각 94.9%, 89.8%, 83.5%로 분석되었다(Fig. 1). 93.
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