배경: 식도암의 조기 발견과 수술은 완치의 기회를 제공하지만 최근의 수술술기와 방사선 치료, 항암요법의 발달에도 불구하고 그 장기 성적은 만족할 만한 수준에 있지 못하다. 고려대학교 구로병원 흉부외과에서는 1992년부터 2002년 7월까지 10년간에 걸쳐 식도암의 근치수술을 시행한 환자를 대상으로 후향적 조사를 하였다. 대상 및 방법: 대상 환자는 식도암으로 외과적 처치가 필요하였던 129예 중 근치 수술을 시행 받은 68예의 경우만을 대상으로 하였다. 총 68명의 환자에서 남 여 비는 59:9, 나이는 $61\pm7.4$세였고 주된 증상은 연하곤란, 통증, 체중 감소 등이었다 식도암의 위치는 상부 4예, 중부 36예, 하부 20예, 위식도 경 계부위 8예였고, 세포형은 편평상피세포암이 대부분으로 60예, 선암이 7예, 흑색포암이 1예 있었다. 5명의 환자에서는 수술 전 항암 요법을 시행하였다. 결과 : 종양의 병기는 1기가 7예, 2A기가 25예, 2B기가 12예, 3기가 17예, 4기가 7예였다. 식도대용으로 사용한 장기는 위가 대부분으로 62예, 대장이 6예 있었고, 경부에서 문합이 28예, 흥부에서 문합이 40예 있었다. 문합은 자동 봉합기 사용이 24예, 수기 봉합이 44예였다. 수술 후 조기 합병증으로는 문합부 누출이 3예 있었지만 큰 문제없이 치료되었다. 누출된 예의 연결 방법은 자동 봉합기 사용이 2예, 수기 봉합이 1예로 통계학적으로 의미 있는 차이는 없었다. 2예에서 급성 간부전과 패혈증으로 인해 조기사망하였다. 수술 후 23명의 환자에서 평균 수술 후 $3\~5$개월 사이 항암 주사 및 방사선 요법의 병행 요법을 시행하였고 추적 관찰은 55명$(80.88\%)$의 환자에서 가능하였다. 기간은 1달에서 76개월 사이로 평균 $33.73\pm22.18$개월이었고, 이들 환자의 병기는 각각 1기가 5예, 2A기가 21예, 2B기가 9예, 3기가 15예, 4기가 5예였다. 수술사망환자를 포함한 추적관찰이 가능하였던 전체 환자의 생존율은 1년 $58.43\pm6.5\%$, 3년 $35.48\pm7.5\%$, 5년 $18.81\pm7.7\%$였고 최장 생존환자는 병기 1기로 108개월 째 추적관찰 중이다 세포형별, 성별, 문합위치별, 암의 위치, 술 전, 술 후 병합 요법의 시행과 생존율의 차이에는 통계학적 유의성이 없었지만 병기별, 71, 2, 3, 4 군간의 비교, N0과 Nl군간의 생존율의 차이는 통계학적 유의성이 있었다(p<0.05). 결론: 대개 식도암에 대한 치료는 고식적 치료가 많은 환자에서 이루어지고 있지만 조기 진단 및 적극적인 수술적 절제, 적절한 술 후 치료 등으로 장기 생존율을 높일 수 있다고 생각된다
배경: 식도암의 조기 발견과 수술은 완치의 기회를 제공하지만 최근의 수술술기와 방사선 치료, 항암요법의 발달에도 불구하고 그 장기 성적은 만족할 만한 수준에 있지 못하다. 고려대학교 구로병원 흉부외과에서는 1992년부터 2002년 7월까지 10년간에 걸쳐 식도암의 근치수술을 시행한 환자를 대상으로 후향적 조사를 하였다. 대상 및 방법: 대상 환자는 식도암으로 외과적 처치가 필요하였던 129예 중 근치 수술을 시행 받은 68예의 경우만을 대상으로 하였다. 총 68명의 환자에서 남 여 비는 59:9, 나이는 $61\pm7.4$세였고 주된 증상은 연하곤란, 통증, 체중 감소 등이었다 식도암의 위치는 상부 4예, 중부 36예, 하부 20예, 위식도 경 계부위 8예였고, 세포형은 편평상피세포암이 대부분으로 60예, 선암이 7예, 흑색포암이 1예 있었다. 5명의 환자에서는 수술 전 항암 요법을 시행하였다. 결과 : 종양의 병기는 1기가 7예, 2A기가 25예, 2B기가 12예, 3기가 17예, 4기가 7예였다. 식도대용으로 사용한 장기는 위가 대부분으로 62예, 대장이 6예 있었고, 경부에서 문합이 28예, 흥부에서 문합이 40예 있었다. 문합은 자동 봉합기 사용이 24예, 수기 봉합이 44예였다. 수술 후 조기 합병증으로는 문합부 누출이 3예 있었지만 큰 문제없이 치료되었다. 누출된 예의 연결 방법은 자동 봉합기 사용이 2예, 수기 봉합이 1예로 통계학적으로 의미 있는 차이는 없었다. 2예에서 급성 간부전과 패혈증으로 인해 조기사망하였다. 수술 후 23명의 환자에서 평균 수술 후 $3\~5$개월 사이 항암 주사 및 방사선 요법의 병행 요법을 시행하였고 추적 관찰은 55명$(80.88\%)$의 환자에서 가능하였다. 기간은 1달에서 76개월 사이로 평균 $33.73\pm22.18$개월이었고, 이들 환자의 병기는 각각 1기가 5예, 2A기가 21예, 2B기가 9예, 3기가 15예, 4기가 5예였다. 수술사망환자를 포함한 추적관찰이 가능하였던 전체 환자의 생존율은 1년 $58.43\pm6.5\%$, 3년 $35.48\pm7.5\%$, 5년 $18.81\pm7.7\%$였고 최장 생존환자는 병기 1기로 108개월 째 추적관찰 중이다 세포형별, 성별, 문합위치별, 암의 위치, 술 전, 술 후 병합 요법의 시행과 생존율의 차이에는 통계학적 유의성이 없었지만 병기별, 71, 2, 3, 4 군간의 비교, N0과 Nl군간의 생존율의 차이는 통계학적 유의성이 있었다(p<0.05). 결론: 대개 식도암에 대한 치료는 고식적 치료가 많은 환자에서 이루어지고 있지만 조기 진단 및 적극적인 수술적 절제, 적절한 술 후 치료 등으로 장기 생존율을 높일 수 있다고 생각된다
Background: Clinical outcomes of esophageal cancer have not been satisfactory in spite of the development of surgical skills and protocols of adjuvant therapy. We analyzed the results of corrective surgical patients for esophageal cancer from January 1992 to July 2002. Material and Method: Among 129...
Background: Clinical outcomes of esophageal cancer have not been satisfactory in spite of the development of surgical skills and protocols of adjuvant therapy. We analyzed the results of corrective surgical patients for esophageal cancer from January 1992 to July 2002. Material and Method: Among 129 patients with esophageal cancer, this study was performed in 68 patients who received corrective surgery. The ratio of sex was 59 : 9 (male : female) and mean age was $61.07\pm7.36$ years old. Chief complaints of this patients were dysphagia, epigastric pain and weight loss, etc. The locations of esophageal cancer were 4 in upper esophagus, 36 in middle, 20 in lower, 8 in esophagogastric junction. 60 patients had squamous cell cancer and 7 had adenocarcinoma, and 1 had malignant melanoma. Five patients had neoadjuvant chemotherapy. Result: The postoperative stage I, IIA, IIB, III, IV patients were 7, 25, 12, 17 and 7, respectively. The conduit for replacement of esophagus were stomach (62 patients) and colon (6 patients). The neck anastomosis was performed in 28 patients and intrathoracic anastomosis in 40 patients. The technique of anastomosis were hand sewing method (44 patients) and stapling method (24 patients). One of the early complications was anastomosis leakage (3 patients) which had only radiologic leakage that recovered spontaneously. The anastomosis technique had no correlation with postoperative leakage, which stapling method (2 patients) and hand sewing method (1 patient). There were 3 respiratory failures, 6 pneumonia, 1 fulminant hepatitis, 1 bleeding and 1 sepsis. The 2 early postoperative deaths were fulminant hepatitis and sepsis. Among 68 patients, 23 patients had postoperative adjuvant therapy and 55 paitents were followed up. The follow up period was $23.73\pm22.18$ months ($1\~76$ month). There were 5 patients in stage I, 21 in stage 2A, 9 in stage IIB, 15 in stage III and 5 in stage IV. The 1, 3, 5 year survival rates of the patients who could be followed up completely was $58.43\pm6.5\%,\;35.48\pm7.5\%\;and\;18.81\pm7.7\%$, respectively. Statistical analysis showed that long-term survival difference was associated with a stage, T stage, and N stage (p<0.05) but not associated with histology, sex, anastomosis location, tumor location, and pre and postoperative adjuvant therapy. Conclusion: The early diagnosis, aggressive operative resection, and adequate postoperative treatment may have contributed to the observed increase in survival for esophageal cancer patients.
Background: Clinical outcomes of esophageal cancer have not been satisfactory in spite of the development of surgical skills and protocols of adjuvant therapy. We analyzed the results of corrective surgical patients for esophageal cancer from January 1992 to July 2002. Material and Method: Among 129 patients with esophageal cancer, this study was performed in 68 patients who received corrective surgery. The ratio of sex was 59 : 9 (male : female) and mean age was $61.07\pm7.36$ years old. Chief complaints of this patients were dysphagia, epigastric pain and weight loss, etc. The locations of esophageal cancer were 4 in upper esophagus, 36 in middle, 20 in lower, 8 in esophagogastric junction. 60 patients had squamous cell cancer and 7 had adenocarcinoma, and 1 had malignant melanoma. Five patients had neoadjuvant chemotherapy. Result: The postoperative stage I, IIA, IIB, III, IV patients were 7, 25, 12, 17 and 7, respectively. The conduit for replacement of esophagus were stomach (62 patients) and colon (6 patients). The neck anastomosis was performed in 28 patients and intrathoracic anastomosis in 40 patients. The technique of anastomosis were hand sewing method (44 patients) and stapling method (24 patients). One of the early complications was anastomosis leakage (3 patients) which had only radiologic leakage that recovered spontaneously. The anastomosis technique had no correlation with postoperative leakage, which stapling method (2 patients) and hand sewing method (1 patient). There were 3 respiratory failures, 6 pneumonia, 1 fulminant hepatitis, 1 bleeding and 1 sepsis. The 2 early postoperative deaths were fulminant hepatitis and sepsis. Among 68 patients, 23 patients had postoperative adjuvant therapy and 55 paitents were followed up. The follow up period was $23.73\pm22.18$ months ($1\~76$ month). There were 5 patients in stage I, 21 in stage 2A, 9 in stage IIB, 15 in stage III and 5 in stage IV. The 1, 3, 5 year survival rates of the patients who could be followed up completely was $58.43\pm6.5\%,\;35.48\pm7.5\%\;and\;18.81\pm7.7\%$, respectively. Statistical analysis showed that long-term survival difference was associated with a stage, T stage, and N stage (p<0.05) but not associated with histology, sex, anastomosis location, tumor location, and pre and postoperative adjuvant therapy. Conclusion: The early diagnosis, aggressive operative resection, and adequate postoperative treatment may have contributed to the observed increase in survival for esophageal cancer patients.
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문제 정의
그 이유로는 완치를 실패하는 대부분의 환자에서 국소재발이 타 장기로의 전이보다 중요한 원인으로 생각되며 대부분의 경우 식도암의 발견 당시 이미 진행되어 현미경적 완전 절제가 어려운 경우가 많기 때문으로 생각한다. 이에 저자들은 고려대학교 의료원 구로병원 흉부외과에서 지난 10년간 식도암 근치적 수술을 시행한 68명의 환자를 대상으로 후향적 방법을 통해 그 성적과 장기 생존율을 분석하여 이들의 향후 전향적 연구의 기초로 삼고자 하였다.
하지만 수술 사망률은 지난 30년간 지속적으로 좋아져 1970년대에 30% 정도의 수술 사망률이 1990년 이후에 와서는 10% 이하로 좋아짐을 대부분의 논문이 보고하고 있다. 환자 선택의 신중함과 수술 전에 환자의 전신 상태를 좋게 맞추며, 수술 기법의 향상과 조기진단 및 술후 합병증 관리의 향상이 이에 기인한다고 생각한다.
제안 방법
문합방법으로는 자동 봉합기(EEA)를 사용한 경우가 24예(35%), 수기 문합 (Manual anastomosis)의 경우가 44예(65%)였다. 튜브 장루술(feeding jejunostomy)을 대부분 시행하였으며 중환자실 재원기간은 5.3±2.9일(3〜17일)이었고, 인공호흡기 거치 시간은 3.3±1.6일, 술 후 병원 재원기간은 28.4±15.6일 (15 〜 124일)이었다.
대상 데이터
1992년 1월부터 2002년 7월까지 본원에서 식도암으로 진단받은 환자들 중 근치적 절제술을 시행한 총 68명의 환자를 대상으로 임상적으로 자료들을 후향적으로 분석하였다. 고식적 우회술(palliative bypass surgery)이나 인공식도 삽입술(esophageal prosthesis)을 시행한 경우, 시험적 개흉술 또는 개복술을 시행한 경우는 제외하였다.
데이터처리
모든 환자는 수술 후 병리조직 소견을 기초로 American Joint Committee for Cancer Staging의 TNM classification[5], 에 의하여 병기를 결정하였고, 생존율은 수술 사망을 포함하여 Kaplan-Meier법으로 계산하였다. 유의성 검증은 Log-Rank test를 이용하였고 유의 수준은 0.05를 기준으로 하였다.
이론/모형
고식적 우회술(palliative bypass surgery)이나 인공식도 삽입술(esophageal prosthesis)을 시행한 경우, 시험적 개흉술 또는 개복술을 시행한 경우는 제외하였다. 모든 환자는 수술 후 병리조직 소견을 기초로 American Joint Committee for Cancer Staging의 TNM classification[5], 에 의하여 병기를 결정하였고, 생존율은 수술 사망을 포함하여 Kaplan-Meier법으로 계산하였다. 유의성 검증은 Log-Rank test를 이용하였고 유의 수준은 0.
성능/효과
문합 부위 누출은 식도암 수술의 중요 합병증으로 흉부와 경부에서의 유출로 크게 나눌 수 있다. 다행히도 본원에서는 흉부 내 유출은 없었고 3예(4.4%)의 유출 모두 경부였으며 임상적인 의미 없이 방사선학적인 유출로 특별한 치료 없이 호전되었다. 이 같은 유출은 3에서 50% 정도로 매우 다양하게 보고하고 있고 이는 정의상의 문제로 일부 저자는 임상적으로 유의한 경우만을 유출로 정의하고, 다른 한편으로는 방사선학적인 유출도 포함하는 경우가 있다.
5). 문합부 누출은 모두 방사선적 진단만이고 무증상인 경우로 특별한 처지 없이 회복되었다. 조기 수술 사망은 2예(2.
7%였다. 병기별로 생존율을 구해보면 1기는 1, 3, 5년 생존율 공히 100%를 보였고, 2A기의 경우 1, 3, 5년 생존율이 86.6±7.3%, 31.5 + 12.8%, 15.7±12.9%, 2B기의 경우 81.5 + 11.9%, 20.4±16.4%, 0%였으며, 3기의 경우 1년 생존율이 54.9±12.9%, 3년 생존율이 18.4±21.1%, 5년 생존율은 0%였다. 4기의 경우는 각각 42.
1, 2). 병리조직 소견상으로는 편평상피세포암이 60예(89%)로 대부분을 차지하였고, 선암이 7예, 흑색종이 1예 있었다. 종양의 병기는 1기가 7예(10%), 2A 기가 25예(37%), 2B기가 12예(18%), 3기가 17예(25%), 4기가 7예로 10%를 차지하였다.
17개월이었고 이들 환자의 병기는 각각 1기가 8예, 2A 기가 12예, 2B기가 6예, 3기가 28예, 4기가 1예였다. 수술 사망 환자를 포함한 추적 관찰이 가능하였던 전체 환자의 생존율은 1년 58.43± 6.56%, 3년 35.48 + 7.5%, 5년 18.81 ±7.7%였다. 병기별로 생존율을 구해보면 1기는 1, 3, 5년 생존율 공히 100%를 보였고, 2A기의 경우 1, 3, 5년 생존율이 86.
저자는 1992년부터 2002년까지 총 68예의 식도암 근치 수술 환자의 자료를 후향적으로 분석하여 다음과 같은 결론을 얻었다. 수술 사망률은 2.9%였고 조기 합병증으로는 문합부 유출과 폐렴이 대부분이었고 임상적으로 의미 있는 유출은 4%였다. 추적 관찰이 가능하였던 55명의 환자는 대부분 2B기 이상(57%)으로 이들의 5년 생존율은 18.
36세로 37세에서 79세였다. 수술 전 항암요법을 받은 환자가 5예 있었고 주된 증상은 연하곤란, 통증, 체중 감소 순이었다. 흡연자는 34명, 음주자는 33명이었고 둘 다 겸하는 경우가 26명이었으며 동반질환으로는 고혈압이 5예, 폐결핵이 5예, 간염 2예, 그리고 뇌졸중, 갑상선질환, 위암, 피부암이 각 1예 있었다.
수술 후 24명의 환자(35%)에서 평균 수술 후 3개월에서 5개월 사이 항암주사 및 방사선요법을 시행하였고 추적관찰은 55명(80.88%)의 환자에서 가능하였다. 기간은 1개월에서 76개월 사이로 평균 18.
수술 후 30일 이내 발생한 조기 합병증으로는 총 13명으로 전체의 19%를 차지하였으며 문합부 누출이 3예, 폐렴 6예, 호흡부전, 급성 전격성간염, 과다출혈, 패혈증이 각 1예 있었다 (Fig. 5). 문합부 누출은 모두 방사선적 진단만이고 무증상인 경우로 특별한 처지 없이 회복되었다.
9%)로 패혈증과 급성 전격성 간염이었다. 술 후 30일 이후 발생한 후기 합병증으로는 총 18명(26.4%)으로 문합부 협착이 8예, 위-식도 역류 4예, 술후 통증 6예가 있었다 (Fig. 6).
장기 생존율에 영향을 주는 인자들로는 병기, T병기, N병기, 조직학적인 분류, 암의 위치, 성별, 술 전 술 후 항암요법 유무, 문합부위별로 나누어 유의성을 검사한 바 병기, T병기, N병기만이 유의성이 인정되고 나머지는 통계학적 유의성은 없었다(Table 1).
9%였고 조기 합병증으로는 문합부 유출과 폐렴이 대부분이었고 임상적으로 의미 있는 유출은 4%였다. 추적 관찰이 가능하였던 55명의 환자는 대부분 2B기 이상(57%)으로 이들의 5년 생존율은 18.8%였고, 암종이 근육층에 국한된 경우(T2 이하)와 임파절 전이가 없었던 경우(N0)에서 그리고 병기가 낮을수록 유의한 생존율의 차이는 식도암의 조기진단의 중요성을 알려주었다. 논란의 여지가 있는 임파선 절제의 정도에 따른 생존율 분석은 아직 미지의 부분으로 남겨져 있고 더 깊은 자료 분석과 향후 추적관찰이 필요하겠다.
후속연구
8%였고, 암종이 근육층에 국한된 경우(T2 이하)와 임파절 전이가 없었던 경우(N0)에서 그리고 병기가 낮을수록 유의한 생존율의 차이는 식도암의 조기진단의 중요성을 알려주었다. 논란의 여지가 있는 임파선 절제의 정도에 따른 생존율 분석은 아직 미지의 부분으로 남겨져 있고 더 깊은 자료 분석과 향후 추적관찰이 필요하겠다. 아울러 진행된 암에 있어서 낮은 장기 성적은 더욱 효과적인 복합보강치료(multimodality treatment regimen)의 연구를 필요로 할 것으로 생각된다.
하지만 이같이 식도암이 다소 진행된 환자에서 3구역 임파선 절제술이 생존율의 향상에 기여할지는 생각해 볼 문제 중 하나이다. 아울러 본 연구에서는 술 후 항암요법의 시행이 생존율에 기여하지 않았다고 나왔으나 이의 유용성에 대한 좀 더 장기적인 결과를 분석하여 이에 대한 검증이 필요하다고 생각된다.
논란의 여지가 있는 임파선 절제의 정도에 따른 생존율 분석은 아직 미지의 부분으로 남겨져 있고 더 깊은 자료 분석과 향후 추적관찰이 필요하겠다. 아울러 진행된 암에 있어서 낮은 장기 성적은 더욱 효과적인 복합보강치료(multimodality treatment regimen)의 연구를 필요로 할 것으로 생각된다.
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