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문제 정의
- 성인 남자의 하지 절단 중 가장 많은 부분을 차지하는 당뇨발은 당뇨발 자체만으로도 신체적 역할, 신체기능, 활동성에 심각한 영향을 미쳐 환자 삶의 질이 떨어지지만, 반복적인 입원 및 수술과 절단에 이르는 일련의 과정에 의해 더욱 삶의 질이 떨어진다. 궤양의 정도가 심하거나 감염이 심하여 보존적 치료가 불가능한 경우에서는 절단을 고려하는데, 저자는 반복적인 변연 절제술이나 고식적 치료로 실패하여 절단한 환자와 절단하지 않은 환자를 비교 분석하여 일차치료로서 절단을 고려하는 여러 가지 인자에 대해 검토해 보고자 한다.
제안 방법
- Wagner분류 결과 0등급 0예, 1등급 9예, 2등급 15예, 3등급 12예, 4등급 4예, 5등급 1예 였으며, 등0,1,2급의 경우 Wagner의 권장대로 절단의 가능성이 낮다고 판단하여 1군으로 3,4,5등급을 2군으로 분류하였다. Brodsky분류에서 궤양의 깊이에 의한 분류는 절단의 가능성이 많은 궤양이 골까지 침범하여 골수염을 동반한 4등급을 기준으로 1,2,3등급을 절단의 가능성이 낮은 1군, 4등급을 절단의 가능성이 높은 2군으로 분류하였으며, 허혈의 정도에 의한 분류는 절단의 가능성이 높은 허혈에 의해 괴저가 생긴 C등급을 기준으로 A,B등급을 절단의 가능성이 낮은 1군, C,D등급을 절단의 가능성이 높은 2군으로 분류하였다.
- 각 당뇨발을 Wagner분류(Table 1)와 Brodsky의 궤양의 깊이 및 허혈의 정도에 의한 분류(Table 2)로 나누었다. Wagner분류 결과 0등급 0예, 1등급 9예, 2등급 15예, 3등급 12예, 4등급 4예, 5등급 1예 였으며, 등0,1,2급의 경우 Wagner의 권장대로 절단의 가능성이 낮다고 판단하여 1군으로 3,4,5등급을 2군으로 분류하였다.
- 기타 상처의 크기를 2×2 cm를 기준으로 큰 군과 작은 군으로 나누었으며, 또한, 흡연 군과 비흡연 군으로 나누었다.
- 당뇨발의 종류도 신경병적 궤양군을 1군, 화농성 염증군을 2군, 허혈성 궤양 혹은 괴저군을 3군으로 나누었다. 창상부위를 배양검사하여 원인균을 동정하여 1군 S.
- 원인은 특별한 외상의 과거력이 없이 체중 부하나 신과의 마찰 등에 의해 압력 또는 전단력이 가해져 발생한 궤양으로부터 시작된 병변을 1군, 기타 다른 외상에 의해 시작된 병변을 2군으로 하였다.
- 최종 치료 상태를 절단하지 않고 반복적인 세척술 및 변연절제술로 치유된 군을 비절단군(Nonamputation군, 이하 NA군), 반복적인 세척술 및 변연절제술에도 불구하고 족지절단, 열절단 및 하퇴부 절단으로 치유된 군을 절단군(Amputation군, 이하 A군)으로 나누었으며, 저자의 경우 A군은 23예(21명), NA군은 18예(16명)였다. 절단과 관련이 있을 것으로 추정되는 여러 인자 중 특히, 당뇨 이환 기간, 당뇨발의 원인, 분류, 종류, 혈액 순환 상태, 여러 가지 임상화학적 검사 소견, 감염시의 원인균, 상처의 크기, 흡연의 여부 등에 대해 조사하였다.
- 당뇨발의 종류도 신경병적 궤양군을 1군, 화농성 염증군을 2군, 허혈성 궤양 혹은 괴저군을 3군으로 나누었다. 창상부위를 배양검사하여 원인균을 동정하여 1군 S.aureus, 2군 Streptococus, 3군 Morganella morganii, 4군 E.coli, 5군 Candida albicans으로 구분하였으며 6군은 4,5군의 균은 없는 혼합균, 7군은 혼합균＋4군, 8군은 혼합균＋5군, 9군은 다른 균이 배양되었을 때로 나누었으며, 여러 가지 임상화학 검사 중 HbA1c, ESR, CRP, 혈중 Albumin치, 평균 혈당치를 측정하였다. 기타 상처의 크기를 2×2 cm를 기준으로 큰 군과 작은 군으로 나누었으며, 또한, 흡연 군과 비흡연 군으로 나누었다.
- , UK)를 사용하였으며, 총 37명중 19명에서 시행하였고, 검사한 모두에서 혈량측정검사(Plethysmography) 및 족관절-상완지수(Ankle-Brachial Index, 이하 ABI)도 측정하였다. 혈량측정검사 중 맥박부피기록(Pulse volume recording)을 시행하여 파형이 정상의 dicrotic notch가 뚜렷한 정상군, 파형이 정상의 dicrotic notch가 뚜렷하지 않고 파동의 경사도가 감소해 있는 경증군, 뚜렷하고 일정한 파형이 나타나지 않는 중증군으로 나누고, ABI도 각각의 경우에서 0.8이상을 1군, 0.6-0.8을 2군, 0.6미만을 3군으로 나누었다.
대상 데이터
- 1994년 3월부터 2003년 2월까지 본원에서 당뇨병으로 입원하여 치료 받은 환자에서 1년이상 추시가 가능하면서 발에 궤양, 화농성 염증, 괴사 등이 있었던 환자 41예(37명)를 대상으로 하였다. 연령은 평균 59세(43세-89세)였으며, 평균 추시 기간은 39.
- 최종 치료 상태를 절단하지 않고 반복적인 세척술 및 변연절제술로 치유된 군을 비절단군(Nonamputation군, 이하 NA군), 반복적인 세척술 및 변연절제술에도 불구하고 족지절단, 열절단 및 하퇴부 절단으로 치유된 군을 절단군(Amputation군, 이하 A군)으로 나누었으며, 저자의 경우 A군은 23예(21명), NA군은 18예(16명)였다. 절단과 관련이 있을 것으로 추정되는 여러 인자 중 특히, 당뇨 이환 기간, 당뇨발의 원인, 분류, 종류, 혈액 순환 상태, 여러 가지 임상화학적 검사 소견, 감염시의 원인균, 상처의 크기, 흡연의 여부 등에 대해 조사하였다.
데이터처리
- 통계적 방법은 SPSS ver 10.0을 이용하여 Two-sample t-test나 Chi-square test를 사용하였으며, 유의수준은 0.05 이하로 하였다.
이론/모형
- 혈액 순환 이상을 검사하기 위하여 Nicolet VasoGuard (SciMed Ltd., UK)를 사용하였으며, 총 37명중 19명에서 시행하였고, 검사한 모두에서 혈량측정검사(Plethysmography) 및 족관절-상완지수(Ankle-Brachial Index, 이하 ABI)도 측정하였다. 혈량측정검사 중 맥박부피기록(Pulse volume recording)을 시행하여 파형이 정상의 dicrotic notch가 뚜렷한 정상군, 파형이 정상의 dicrotic notch가 뚜렷하지 않고 파동의 경사도가 감소해 있는 경증군, 뚜렷하고 일정한 파형이 나타나지 않는 중증군으로 나누고, ABI도 각각의 경우에서 0.
성능/효과
-
결론
결론적으로 연령, 당뇨이환 기간, 다른 임상 검사(HbA1c, ESR, CRP), 평균 혈당치, 상처의 크기, 흡연의 유무 등은 통계학적인 의의가 없었으나, 발의 혈액 순환상태, 분류 기준이 되는 Wagner분류와 Brodsky분류, 최종적으로 당뇨발의 원인 인자가 있는 경우와 평균 영양상태를 나타내는 혈중 albumin치 등이 당뇨발의 절단에 통계적으로 의의를 가지고 있다. 따라서, 당뇨발이 있을 때, 말초 혈관의 적합성을 나타내는 ABI와 혈량 측정 검사를 조사하고, Wagner 분류 및 Brodsky분류를 이용한 정확한 분류를 하면 일차치료로 절단을 결정할 수 있을 것이다.
- 기타 HbA1c, CRP, ESR 및 평균 혈당치 등도 통계학적으로는 의의가 없었으나, 입원당시 환자의 영양상태를 알아보기 위한 혈중 albumin치는 절단과 통계학적으로 의미 있는 결과를 보였다. 이로 인해 역시 당뇨발의 절단을 줄이는데 영양의 중요성을 다시 한번 부각 시켜준다 하겠다.
- 당뇨발의 원인균에 대한 조사는 가장 많은 균이 Morganella morganii로 동정되었으며 이는 다른 저자들의 포도상 구균과 다른 결과를 보였으나, 절단과의 연관성을 설명하기에는 각각 원인균에 대한 환자군의 수가 너무 적어 통계학적인 의의가 없었다. 특히, 포도상 구균 및 연쇄상구균과의 혼합균이 많이 동정되었다.
- 95). 발생 원인은 1군이 22예 (A군 8예, NA군 14예), 2군이 19예(A군 15예, NA군 4예)로 외상에 의한 당뇨발의 경우 절단할 가능성이 높았다(p=0.006).
- Brodsky의 분류를 궤양의 깊이와 허혈로 나누어서 분류 하였다. 이러한 Wagner분류와 Brodsky의 허혈에 의한 분류 및 궤양의 깊이에 의한 분류 모두 본 연구에서는 절단과 비절단군에서 통계학적인 의의가 있었다.
- 6미만이 2예 였다. 족부 혈압을 측정한 ABI는 A군에서 1군 2예, 2군 7예, 3군이 2예, NA군에서 ABI가 1군 9예, 2군 2예, 3군은 0예로 ABI 3군의 경우 절단의 예가 많았다(p=0.010).
후속연구
- 결론적으로 연령, 당뇨이환 기간, 다른 임상 검사(HbA1c, ESR, CRP), 평균 혈당치, 상처의 크기, 흡연의 유무 등은 통계학적인 의의가 없었으나, 발의 혈액 순환상태, 분류 기준이 되는 Wagner분류와 Brodsky분류, 최종적으로 당뇨발의 원인 인자가 있는 경우와 평균 영양상태를 나타내는 혈중 albumin치 등이 당뇨발의 절단에 통계적으로 의의를 가지고 있다. 따라서, 당뇨발이 있을 때, 말초 혈관의 적합성을 나타내는 ABI와 혈량 측정 검사를 조사하고, Wagner 분류 및 Brodsky분류를 이용한 정확한 분류를 하면 일차치료로 절단을 결정할 수 있을 것이다. 특히, 외상과 관련한 절단이 많은 것으로 볼 때 사소한 감염의 징후를 간과하지 말고 바로 병원에 오도록 교육하며, 평소 영양 상태가 나빠지지 않도록 늘 조심시키는 당뇨 환자 교육이 매우 중요하며, 일차 치료로 정확한 절단 치료를 결정함으로써 Meijer 등11이 주장한 신체적 역할 및 신체기능과 활동성을 유지함으로써 삶의 질을 높일 수 있으리라 생각한다.
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