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문제 정의
- 저자들은 지난 18개월간 101 예의 원위 지간 관절 이하의 수지 절단(이하 수지 첨부 절단)에 대해서 재접합술을 시행하여 만족할 만한 결과를 얻었기에 수술의 성공률 및 결과에 미치는 인자들에 대해서 분석해 보고자 한다.
가설 설정
- (A) Continuous external bleeding from the incision on the pulp using the heparinized swap. (B) Medical leech is applied on the fingertip in case of venous congestionor no venous drainage.
제안 방법
- 그러나, 저자들은 구제술을 사용한 경우에도 이전 다른 저자들이 보고한 바와 비교해 볼 때 매우 높은 성공률을 얻었다. 구제술은 재접합술 후에 손톱 아래쪽으로 가로 절개를 한 후 헤파린을 묻힌 면봉을 사용하여 지속적으로 닦아내면서 정맥 유출을 유도하였다. 비교적 출혈이 많을 경우는 절개한 피부를 부분 봉합함으로 조절하였고, 출혈이 되지 못해 정맥 울혈이 생길 때마다 이전의 피부 절개선을 연장하거나.
- 술 후에는 수지 첨부의 온도와 색깔. 그리고 모세혈관 재충혈의 정도로 관찰하였으며, 술 후 2~3일이 지나면서 출혈이 멈춘 경우 정맥의 울혈과 동맥 혈류 상태를 판단하여 정맥의 울혈 소견일 경우 상기에 기술한 방법을 이용하여 추후 출혈이 없이도 생존이 가능할 때까지 정맥 유출을 지속하면서 진피하 정맥의 재혈관화를 기대하였다. 구제술 시 한 등" 은 평균 7.
- 비교적 출혈이 많을 경우는 절개한 피부를 부분 봉합함으로 조절하였고, 출혈이 되지 못해 정맥 울혈이 생길 때마다 이전의 피부 절개선을 연장하거나. 다른 부위에 피부 절개를 내거나, 의료용 거머리를 이용하여 거머리가 자연적으로 떨어질 때까지 기다리면서 지속적으로 출혈(continuous bleeding)이 되도록 하였다. 술 후에는 수지 첨부의 온도와 색깔.
- 시행하였다. 먼저 연부조직의 변연 절제를 시행한 후 절단면을 미세 현미경하에서 관찰하여 문합이 가능한 동맥이 남아 있는지 확인하였다. 문합에 적합한 동맥이 없는 경우에는 재접합술을 시행하지 않았다.
- 신경 문합을 시행하였다. 문합한 동맥과 정맥이압박되지 않도록 주의하여 피부의 변연을 잘 맞추어 봉합하고 느슨하게 드레싱을 하였다.
- 소아를 제외한 모든 예에서 상완신경총 마취하에 수술을 시행하였다. 먼저 연부조직의 변연 절제를 시행한 후 절단면을 미세 현미경하에서 관찰하여 문합이 가능한 동맥이 남아 있는지 확인하였다.
- 수지의 생존이 확인이 된 후 바로 물리 치료를 시행하여 가능한 손가락의 관절 운동 범위를 확보하였으며, 술 후 약 6주에서 8주 사이에 K-강선을 제거하였다.
- 구제 술을 시행할 경우 11번 메스를 사용하여 수지 말단의 손톱 바로 아래에 물고기 입모양의 피부절개(fish mouth incision) 을 하거나 피부를 피하조직이 노출되도록 벗겨 출혈을 시켰다. 이후 헤파린에 적신 멸균 면봉으로 간호사와 환자 보호자로 하여금 피부 절개 부위를 닦아내면서 지속적인 출혈을 유도하였다. 구제술 중 출혈이 멈춘 경우에는 24-G 바늘로 절개 부위를 가볍게 긁어서 다시 출혈을 유도하였다.
- 재접합술 후 수지 첨부의 온도와 색깔, 모세혈관재충혈 정도를 일주일 간 면밀하게 관찰하면서, 보통 5일 후에 첫 드레싱을 하였다. 실혈 요법을 시행하면서 피를 많이 흘린 경우에는 자극이 가지 않도록 주의하면서 피가 묻은 거즈만 교체하였다.
- 정맥을 이식하였다. 정맥 유출을 위해 제 II 구역 절단에서는 9예에서 배측 정맥을, 3예 에서 수장 측 정맥을 하나씩 문합하였다. 12예를 제외한 나머지 89 예에서는 실혈 요법을 이용한 구제술을 통해 정맥 유출을 시도하였다.
- 죄측 제 2 수지는 6 mm 정도의 두께로 절단되어 복합 조직 이식 술(compos- ite graft)을 시행하였다. 제 3 수지는 원위지 관절에서 관절 고정술을 실시하고, 척골 수지 동맥과 양측 수지 신경, 수장부 측 정맥을 문합하였다. 제 4 수지는 원위지골의 개방성 정복술과 내고정술, 척 골수지 동맥, 양측 수지 신경을 문합하였으나 정맥 문합은 불가능하였다.
- 제 4 수지는 원위지골의 개방성 정복술과 내고정술, 척 골수지 동맥, 양측 수지 신경을 문합하였으나 정맥 문합은 불가능하였다. 제 4 수지에 대해서 술 후 일주일 동안 외부 출혈을 이용하여 성공적으로 구제하였다. 술 후 26개월에 수지 첨부의 정적 이점 식별력은 4~6 mm 이며, 제 4 수지는 원위지 관절이 굴곡 40도, 신전 제한 10도로 30도의 능동적 운동이가능하였다.
- 3). 죄측 제 2 수지는 6 mm 정도의 두께로 절단되어 복합 조직 이식 술(compos- ite graft)을 시행하였다. 제 3 수지는 원위지 관절에서 관절 고정술을 실시하고, 척골 수지 동맥과 양측 수지 신경, 수장부 측 정맥을 문합하였다.
- 지연 유합 및 불유합이 각각 1예 있었으나 별다른 치료를 요하지 않았으며, 3예에서 감염 소견이 있었으나 조기에 K-강선을 제거하고 부가적인 절개 및 배농, 항생제 치료를 통해 치유되었다. 실패한 5 예 중 압궤 손상에 의한 1예는 구제술시 환자의 협조 정도가 다른 환자보다 매우 낮아 효과적인 구제 술을 할 수 없었다.
- 4회 사용하였다. 평균 6일 후 출혈이 멈춘 후에도 정맥 울혈 소견이 없을 경우 구제술을 중지하고 관찰하였다. 항응고치료법으로는 헤파린(5000 IU/day) 를 술 후 약 7 일간, 저분자 덱스트란(Dextran-40, 500 ml/day) 과 프로스타글란딘(prostaglandin El, Alprodex,20 ㎍/day)을 술 후 약 5일간 투여하였다.
- 한 개의 수지 동맥을 단단 문합으로 10/0 혹은11/0의 monofilament nylon으로 봉합하였는데,동맥의 길이가 짧은 2예에서 손목의 수장측에서 채취한 정맥을 이식하였다. 정맥 유출을 위해 제 II 구역 절단에서는 9예에서 배측 정맥을, 3예 에서 수장 측 정맥을 하나씩 문합하였다.
- 평균 6일 후 출혈이 멈춘 후에도 정맥 울혈 소견이 없을 경우 구제술을 중지하고 관찰하였다. 항응고치료법으로는 헤파린(5000 IU/day) 를 술 후 약 7 일간, 저분자 덱스트란(Dextran-40, 500 ml/day) 과 프로스타글란딘(prostaglandin El, Alprodex,20 ㎍/day)을 술 후 약 5일간 투여하였다. 구제술을 시행한 경우 헤파린을 구제술 기간 동안 연장하여 사용하였다.
- 구제술을 시행한 경우 헤파린을 구제술 기간 동안 연장하여 사용하였다. 혈색소(hemoglobin)는 10.0 g/dl, 적혈구 용적율(hematocrit)은 30% 이상이 되도록유지하였고, 구제술을 시행한 89예 중 19 예에서 1~2 파인트의 수혈을 하였다.
대상 데이터
- 48세 여자 환자로 기계에 의해 단두대 형으로 원위 지간 관절의 원위부에서 깨끗하게 절단되어 응급실을 내원하였다(Fig. 3). 죄측 제 2 수지는 6 mm 정도의 두께로 절단되어 복합 조직 이식 술(compos- ite graft)을 시행하였다.
- 3. (A & B) A 48-year-old lady had guillotine type amputation by cutter on the left index, long and ring finger. Preoperative views of gross and simple X-ray.
- 지난 2004년 1월에서 2005년 6월까지 18개월 간수지 첨부 절단으로 내원한 98명, 101예에 대해 서재 접합술을 시행하였다. 남자는 80명, 여자는 18명이었으며, 평균 연령은 35.
데이터처리
- 수지 첨부 절단 시 재접합의 성공에 영향을 미칠 수 있는 손상 기전, 나이, 이전의 흡연력 및 당뇨병 등의 기왕력, 재접합술시 K-강선의 방향 및 개수, 동맥 연결시 정맥의 이식 여부 등에 대해 분석하고, 그 상관 관계를 카이-제곱 검정을 통해 조사하였다.
성능/효과
- 여러 저자들이 수지 첨부 절단의 재접합 술 시 76%에서 91%의 성공율을 보고하였는데 제 I 구역의 재접합술시 70%에서 78%로 비교적 낮은 성공율을 보고하고 있으며 특히 구제술시 65% 에서 76%로 더욱 낮은 성공율을 보고하고 있다.2,4,6 저자들은 101예의 수지첨부 재접합술 후 95.1%에서 성공하였는데, 제 II 구역 절단의 재접합술 시 이전의 좋은 결과들과 비슷한 성공률을 얻었지만, 제 Ⅰ구역 절단의 재접합에서는 93.7%의 높은 성공률을 보였으며 특히, 구제술을 통해서도 94.4%의 높은 성공률을 얻었다(Table 2).
- 그러나, 실패한 예들을 통해 손상 기전 중 견열 손상이 재접합의 성공률을 비교적 유의하게 떨어뜨리는 것과 구제술시 지속적인, 출혈과 환자의 협조 정도가 결과에 영향을 주는 것으로 생각하였다.
- 못했다. 그러나, 저자들은 구제술을 사용한 경우에도 이전 다른 저자들이 보고한 바와 비교해 볼 때 매우 높은 성공률을 얻었다. 구제술은 재접합술 후에 손톱 아래쪽으로 가로 절개를 한 후 헤파린을 묻힌 면봉을 사용하여 지속적으로 닦아내면서 정맥 유출을 유도하였다.
- 이 있었다. 님아있는 원위부 혈관이 당기는 힘에 의해 부가적인 손상을 받았을 가능성이 있고, 재접합 후에도 다른 손상 기전에 비해 유의하게 낮은 성공률을 보였다.
- 수지 첨부 절단 1이예 중에서 96예가 생존하여 95.1%의 수술 성공율을 얻었다. 제 I 구역 절단 47 예 중 44예가 생존하여 93.
- 제 4 수지에 대해서 술 후 일주일 동안 외부 출혈을 이용하여 성공적으로 구제하였다. 술 후 26개월에 수지 첨부의 정적 이점 식별력은 4~6 mm 이며, 제 4 수지는 원위지 관절이 굴곡 40도, 신전 제한 10도로 30도의 능동적 운동이가능하였다.
- 지연 유합 및 불유합이 각각 1예 있었으나 별다른 치료를 요하지 않았으며, 3예에서 감염 소견이 있었으나 조기에 K-강선을 제거하고 부가적인 절개 및 배농, 항생제 치료를 통해 치유되었다. 실패한 5 예 중 압궤 손상에 의한 1예는 구제술시 환자의 협조 정도가 다른 환자보다 매우 낮아 효과적인 구제 술을 할 수 없었다. 제 I 구역 단두대형 손상에 의한 1예는 1세의 소아로 동맥 혈관이 가늘어 봉합이 어려웠다.
- 저자들은 수지 첨부 절단 시 재접합술을 통해서 만족할 만한 결과를 얻었으며, 지속적인 정맥 유출을 통한 구제술로도 높은 성공률을 얻었다. 그러나, 실패한 예들을 통해 손상 기전 중 견열 손상이 재접합의 성공률을 비교적 유의하게 떨어뜨리는 것과 구제술시 지속적인, 출혈과 환자의 협조 정도가 결과에 영향을 주는 것으로 생각하였다.
- 3%의 성공률을 얻어서 두 군간에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(Table 1). 정맥을 연결한 12예는 모두 생존하였으며, 실혈 요법을 이용한 구제술을 시행한 89예 중에서 5예를 제외한 84예가 생존하여 94.4%의 성공률을 얻어서 두 군간에 유의한 차이가 있었다(p=0.05) (Table 2).
- 제 3 수지는 원위지 관절에서 관절 고정술을 실시하고, 척골 수지 동맥과 양측 수지 신경, 수장부 측 정맥을 문합하였다. 제 4 수지는 원위지골의 개방성 정복술과 내고정술, 척 골수지 동맥, 양측 수지 신경을 문합하였으나 정맥 문합은 불가능하였다. 제 4 수지에 대해서 술 후 일주일 동안 외부 출혈을 이용하여 성공적으로 구제하였다.
- 1%의 수술 성공율을 얻었다. 제 I 구역 절단 47 예 중 44예가 생존하여 93.7%, 제 II 구역 절단 54 예 중 52예가 생존하여 96.3%의 성공률을 얻어서 두 군간에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(Table 1). 정맥을 연결한 12예는 모두 생존하였으며, 실혈 요법을 이용한 구제술을 시행한 89예 중에서 5예를 제외한 84예가 생존하여 94.
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