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문제 정의
- 본 연구에서는 Incomplete cleft palate로 palatorrhaphy를 시행한 환아에서 과비음으로 인한 비인강 폐쇄부전을 발음 보조 장치(음성 폐쇄상 - Speech bulb)를 이용하여 약 6개월간 장착 후 점차 bulb를 삭제해 나가면서 치료하여 최종적으로 발음 보조 장치를 제거한 후 음성언어 진단 및 평가 장비를 이용하여 평가 후 의미 있는 결과를 얻어 이를 보고하는 바이다6,7).
- 본 연구에서는 비인강 폐쇄부전의 진단이나 발음 보조 장치의 적합성을 판단하기 위해서 비음도를 측정하는 비음측정기를 이용하였다. Walfaardt 등은 위의 비음측정기를 이용한 음향학적 평가 방법을 소개한 바 있다3).
제안 방법
- 또 드물지만 구토 반사 때문에 제작 및 장착이 불가능한 경우도 간혹 볼 수 있다. 본 증례에서 사용한 음성 폐쇄상은 크게 3부분으로 나눌 수 있는데 장치물의 유지를 위한 부분으로 경구개부위에 위치하는 maxillary portion또는 palatal portion, 둘째로는 실질적인 부위, 즉, 기능적인 부위로 pharyngeal portion 또는 bulb, 셋째로 maxillary portion과 pharyngeal portion을 연결해 주는 palatal extension부위로 강선(wire)을 이용하는 방법과 그냥 pharyngeal portion과 같은 아크릴 레진을 이용하는 방법이 있다. 본 증례에서는 가장 중요하고 기능적인 부위인 비인강부 또는 bulb를 구강 내에서 직접 제작하였는데 sticky wax로 형태를 부여한 다음 최종적으로 utility wax를 이용해서 좀더 해부학적이고 기능적인 모양을 부여하였다.
- 본 증례에서 사용한 음성 폐쇄상은 크게 3부분으로 나눌 수 있는데 장치물의 유지를 위한 부분으로 경구개부위에 위치하는 maxillary portion또는 palatal portion, 둘째로는 실질적인 부위, 즉, 기능적인 부위로 pharyngeal portion 또는 bulb, 셋째로 maxillary portion과 pharyngeal portion을 연결해 주는 palatal extension부위로 강선(wire)을 이용하는 방법과 그냥 pharyngeal portion과 같은 아크릴 레진을 이용하는 방법이 있다. 본 증례에서는 가장 중요하고 기능적인 부위인 비인강부 또는 bulb를 구강 내에서 직접 제작하였는데 sticky wax로 형태를 부여한 다음 최종적으로 utility wax를 이용해서 좀더 해부학적이고 기능적인 모양을 부여하였다. 이때 환자가 비호흡이나 연하 곤란이 와서는 안 된다.
- 언어 치료로는 주 1회 꼴로 피리 불기, 풍선 불기 등을 시행하였으며, 비인강부의 폐쇄가 향상되어 언어의 명료도가 증가하고 비음도가 줄어듦에 따라 bulb 부분의 점차적인 삭제를 시작하였다. 본 증례에서는 발음 보조 장치 장착 후 약 6개월 후부터 반복적인 음성 평가에서 비음도가 정상 범주에 있고 nasal emission을 보이지 않으며 언어의 명료도가 정상적이라고 평가되었고, 이때부터 pharyngeal portion을 약 1mm씩 삭제하기 시작하였으며, 총 5 차례의 삭제를 실시하였고, 장착 약 10개월 후 발음 보조 장치를 제거하였으며, 제거 1 주일 후 재평가를 실시하고 발음 보조 장치의 장착 여부에 관계없이 정상적인 언어 구사가 가능하다고 판단되어 발음 보조 장치를 완전히 제거하였다.
대상 데이터
- 본 증례는 전북대학교 치과병원 구강악안면외과에 내원한 10세 된 여자 환자로서 1996년 본 교실에서 Incomplete cleft palate로 palatorrhaphy를 시행받은 환자로 2005년 3월부터 언어 치료를 시행하면서 2005년 8월부터 발음 보조 장치(음성 폐쇄상)를 장착하여 치료한 환자이다. 내원 당시 본 대상자의 언어 상태는 공명 장애로 인해 언어의 명료도가 저하되는 현상을 보였으며 조음 장애 및 언어 지체8)에 대한 증상은 없었다(Fig.
성능/효과
- 각 평가 문형에서 3차 삭제시와 4차 삭제시 그리고 제거 직후 일시적인 비음도의 증가를 볼 수 있었으나 곧 정상 범위로 감소하는 것을 볼 수 있었다.
- 본 증례에서 평가 문형 단모음 /a/와 /i/, 파열음(/papi/, /phaphi/, /p`ap`i/), 단문 1, 단문 2, 장문에서 모두 발음 보조 장치를 이용한 언어 치료 전 심한 과비음을 보이고 있었으나 발음 보조 장치를 이용한 언어 치료 후 장치의 제거 후에도 비음도의 정상 범주로의 감소와 언어의 명료도의 증가를 볼 수 있었으며, 마찰음(/sasi/, /s`as`i/, /∫a∫i/)의 경우 약간의 Nasal emission을 보이고 있으나 이는 정상 범주 안에 속하여, 저비음 평가 문형인 비강 자음(/mami/)은 치료 전 후 정상 범주의 비음도를 유지하고 있어 음성 폐쇄상이 과도하게 비인강부를 폐쇄하고 있지 않음을 보여주고 있다. 또한 각 문형에서 3차 삭제와 4차 삭제 그리고 제거 직후 줄어든 bulb의 size로 인해 일시적으로 비음도의 상승을 볼 수 있었으나 곧 감소하였으며, 이는 점차적인 bulb의 삭제가 soft palate muscle을 activation 시켜 bulb의 삭제로 인해 넓어진 비인강부의 페쇄를 유도한 것으로 보인다. 또한 모든 문형에서 발음 보조 장치를 이용한 언어 치료 후 이 장치의 제거 후에도 정상적인 언어를 구사하였으며, 이는 발음 보조 장치를 이용한 언어치료가 비인강부의 근육의 활성도를 높여 velopharyngeal closure를 향상시킨 것으로 보인다.
- 96 %로 정상적인 비음도를 나타내었다. 또한 마찰음 /sasi/, /s`as`i/, /∫a∫i/는 61.13 %, 67.26 %, 56.90 %에서 15.23 %, 11.05 %, 13.29 %로 감소하였으며, 문장 수준에서는 단문 1, 단문 2, 장문 모두 50.18 %, 57.78 %, 44.03 %의 심한 비음도가 9.33 %, 10.05 %, 11.56 %로 감소하였다. 모든 평가 문형에서 정상 범주의 비음도를 보여 pharyngeal portion의 점차적인 삭제를 시작하였다(Table 2).
- 또한 각 문형에서 3차 삭제와 4차 삭제 그리고 제거 직후 줄어든 bulb의 size로 인해 일시적으로 비음도의 상승을 볼 수 있었으나 곧 감소하였으며, 이는 점차적인 bulb의 삭제가 soft palate muscle을 activation 시켜 bulb의 삭제로 인해 넓어진 비인강부의 페쇄를 유도한 것으로 보인다. 또한 모든 문형에서 발음 보조 장치를 이용한 언어 치료 후 이 장치의 제거 후에도 정상적인 언어를 구사하였으며, 이는 발음 보조 장치를 이용한 언어치료가 비인강부의 근육의 활성도를 높여 velopharyngeal closure를 향상시킨 것으로 보인다.
- 또한 파열음 /papi/, /phaphi/, /p`ap`i/ 에서 장착 전 비음도가 각각 57.16 %, 65.82 %, 66.67 %를 보이던 것이 제거 후 12.04 %, 19.80 %, 15.87 %로 정상적인 범위로 감소하였다(Table 4).
- 마찰음 /sasi/, /s`as`i/, /∫a∫i/에서 장착 전 비음도가 각각 61.13 %, 67.26 %, 56.90 % 이던 것이 제거 후 23.73 %, 23.00 %, 30.53 %로 감소하였다(Table 5). 비강자음 /mami/에서는 장착 전 72.
- 56 %로 감소하였다. 모든 평가 문형에서 정상 범주의 비음도를 보여 pharyngeal portion의 점차적인 삭제를 시작하였다(Table 2).
- 본 증례에서 단모음 /a/와 /i/의 경우 발음 보조 장치 장착 전 비음도가 38.47 %, 83.09 %를 나타내던 것이 발음 보조 장치를 이용한 언어 치료 후 최종적으로 발음 보조 장치를 제거하였을 때 6.05 %와 8.32 %로 정상적인 범주의 비음도를 나타내었다(Table 3).
- 본 증례에서 언어 치료를 계속하면서 발음 보조 장치를 사용하여 치료 후 모든 평가 문형에서 비음도의 감소와 언어 명료도의 증가가 관찰되었으며, 발음 보조 장치 장착 약 6개월 후 단모음 /a/, /i/는 치료 전 비음도가 38.47 %, 83.09 %를 보이던 것이 17.38 %, 18.29 %로 정상 범위로 감소하였고, 파열음 /papi/, /phaphi/, /p`ap`i/는 57.16 %, 65.82 %, 66.67 %이던 것이 14.52 %, 13.74%, 10.96 %로 정상적인 비음도를 나타내었다. 또한 마찰음 /sasi/, /s`as`i/, /∫a∫i/는 61.
- Walfaardt 등은 위의 비음측정기를 이용한 음향학적 평가 방법을 소개한 바 있다3). 본 증례에서 평가 문형 단모음 /a/와 /i/, 파열음(/papi/, /phaphi/, /p`ap`i/), 단문 1, 단문 2, 장문에서 모두 발음 보조 장치를 이용한 언어 치료 전 심한 과비음을 보이고 있었으나 발음 보조 장치를 이용한 언어 치료 후 장치의 제거 후에도 비음도의 정상 범주로의 감소와 언어의 명료도의 증가를 볼 수 있었으며, 마찰음(/sasi/, /s`as`i/, /∫a∫i/)의 경우 약간의 Nasal emission을 보이고 있으나 이는 정상 범주 안에 속하여, 저비음 평가 문형인 비강 자음(/mami/)은 치료 전 후 정상 범주의 비음도를 유지하고 있어 음성 폐쇄상이 과도하게 비인강부를 폐쇄하고 있지 않음을 보여주고 있다. 또한 각 문형에서 3차 삭제와 4차 삭제 그리고 제거 직후 줄어든 bulb의 size로 인해 일시적으로 비음도의 상승을 볼 수 있었으나 곧 감소하였으며, 이는 점차적인 bulb의 삭제가 soft palate muscle을 activation 시켜 bulb의 삭제로 인해 넓어진 비인강부의 페쇄를 유도한 것으로 보인다.
- 언어 치료로는 주 1회 꼴로 피리 불기, 풍선 불기 등을 시행하였으며, 비인강부의 폐쇄가 향상되어 언어의 명료도가 증가하고 비음도가 줄어듦에 따라 bulb 부분의 점차적인 삭제를 시작하였다. 본 증례에서는 발음 보조 장치 장착 후 약 6개월 후부터 반복적인 음성 평가에서 비음도가 정상 범주에 있고 nasal emission을 보이지 않으며 언어의 명료도가 정상적이라고 평가되었고, 이때부터 pharyngeal portion을 약 1mm씩 삭제하기 시작하였으며, 총 5 차례의 삭제를 실시하였고, 장착 약 10개월 후 발음 보조 장치를 제거하였으며, 제거 1 주일 후 재평가를 실시하고 발음 보조 장치의 장착 여부에 관계없이 정상적인 언어 구사가 가능하다고 판단되어 발음 보조 장치를 완전히 제거하였다.
후속연구
- 본 증례는 Incomplete cleft palate로 인한 비인강 폐쇄부전증 환자에게 언어 치료와 병행하여 발음 보조 장치를 사용하였으며, 사용 후 약 6개월부터 bulb를 점차적으로 삭제하기 시작하고 약 10개월 후에는 장치물이 없이 추가적인 pharyngeal flap surgery 없이 정상적인 언어를 구사하게 되었으나, 앞으로 이에 대한 더 많은 고찰과 연구가 요구된다.
- 본 증례에서는 구개열에 의한 비인강 폐쇄부전 환자를 대상으로 음성 폐쇄상을 이용하여 언어 치료를 시행 후 bulb 부분의 점차적인 삭제로 인해 최종적으로 장치물을 완전히 제거한 후에도 비음도의 정상 범주로의 감소와 언어의 명료도 증가를 볼 수 있었으며 피실험인의 만족도도 매우 높게 나타났으나 보조 장치의 장착 기간이 매우 짧아 향후 재발의 소지가 남아있어 좀더 장기적인 고찰이 요구된다.
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