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문제 정의
- 따라서 본 연구에서는 요추 추간판탈출증으로 확진된 환자들을 대상으로 보존적 요법을 적용함에 있어 적절한 치료선택과 특히 효과를 나타내는 치료 기간에 관하여 기존의 행정적 기준과 임상적 기준을 비교하고자 한다. 이는 환자 치료에 있어 의사와 치료사들이 보존적 요법으로 치료가 가능하다고 인식은 하고 있으면서도 환자의 질병 상태에 따라 적절한 치료선택과 적용기간을 신중이 고려하지 않고 의료 보험 청구를 중심으로 이루어지는 것이 현실이기 때문이다.
- 본 연구는 요추 추간판탈출증으로 진단받은 120명의 환자를 대상으로 행정적 치료기준과 임상적 치료 기준에 따라 두 구룹으로 나눈 후 통증의 감소정도와 치유기간을 비교하기 위한 연구로 다음과 같은 결론을 얻었다,
- 요통 치료의 목적은 통증을 없애고 정상적인 기능을 회복시켜 주는데 있다. 즉, 가능한 주어진 상황에서 최대한 허리의 가동성을 회복시켜 주는 것이다(김지선, 1996).
- 이는 환자 치료에 있어 의사와 치료사들이 보존적 요법으로 치료가 가능하다고 인식은 하고 있으면서도 환자의 질병 상태에 따라 적절한 치료선택과 적용기간을 신중이 고려하지 않고 의료 보험 청구를 중심으로 이루어지는 것이 현실이기 때문이다. 이에 본 연구는 객관적 치료 기준을 제시고자 함에 있어 의미 있는 시도라 생각된다.
제안 방법
- Group 1환자는 내원시 통증 치료실, 전신 근육 완화 치료실, 운동 치료실에서 보존적 요법을 실시하였고 group 2환자는 통증치료실에서만 치료를 실시 하였다. 적용시 치료 도구의 효과 및 적용 이유에 대해 자세히 설명하였다.
- VAS(Visual analog scale)의 통증 정도는 (그림 2)과 같이 11단계로(0~10) 구분하였으며 0단계는 아프지 않다(no pain), 2단계는 약간 아프다(mild pain), 4단계는 현저하게 아프다(moderate pain), 6단계는 심하게 아프다(severe pain), 8단계는 아주 심하게 아프다(very severe pain), 10단계는 참을 수 없을 정도로 아프다(worst possible pain)로 하였다.
- group 1은 이학적 평가상 이상이 없는 시점에 치료사는 치료전과 치료후 환자의 상태 및 치료한 처방 내용을 설문지에 기록한 후 환자에게 치료전과 치료후의 통증의 변화를 VAS를 이용하여 기록하게 하였고, group 2는 행정기관이 정해준 치료기간이 끝나는 시점에 설문지를 이용하여 기록하였다.
- 객관적 내용에는 관절의 움직임중 굴곡(flexion), 신전(extension)의 상태, 하지 직거상 검사에서는 좌우의 상태를 기록하였고, 운동신경도 기록하였다.
- 관절운동과 몸의 균형감각, 자세교정 등을 위해 Joanne Posner-Mayer의 스위스볼을 이용한 운동중고관절 좌우로 굴리기(side to side hip roll), 고관절 앞뒤로 굴리기(front and back hip roll), 고관절 회전 하기(circular hip roll) 등의 기술을 적용하였으며, 근지구력 및 심폐기능 향상을 위해 Bicycle, Running Machine을 처음 내원시 10분씩 실행하였고 최소 1주일 단위로 5분씩 시간을 늘려나갔다.
- 본 연구에서의 관절의 움직임은 굴곡의 상태를 검사 하였다. 굴곡을 검사하기 위하여 환자의 양쪽 무릎을 똑바로 펴고 가능한 한 앞으로 구부려서 발 끝에 대도록 하였다. 측정은 허리를 전혀 움직이지 못하면 0°, 발끝에서 40cm 정도는 45°, 손이 거의 발끝에서 10cm 이내 이면 90°로 하였다.
- 도수 치료는 피부 및 조직의 결합조직내의 순환개선을 위해 Skin Rolling Technic, 근육을 싸고 있는 근막의 긴장의 완화를 위해 MFR(myofascial release), 단축된 근육의 생리적 길이 변화를 개선 시키기 위해 MET(muscle energy technic), 신체 분절의 제한된 관절의 운동성을 회복하기 위해 카이로프랙틱(chiropractic), 그 외 여러 마사지(massage) 기술을 환자의 상태에 따라 한 가지만 적용하였으며 도수치료를 하지 않을 시에는 아래와 같은 운동치료법을 10분간 가르치고 시행하였다.
- 레이져 치료는 상흔 조직이나 손상 조직의 치유기간 단축 및 말초신경 재생속도를 촉진을 위해 1~15J/cm2로 10분 실시하였다.
- 마사지 치료는 전신 혈액순환 개선을 위해 바이타(vita)를 사용하여 환자의 목부터 발 끝까지 5분 실시하였다.
- 운동신경 손상에 의한 근력의 측정 방법은 1936년 Henry, Florence 및 Kendall들에 의하여 개발된 % 기록법을 적용하였다. 맨손 근력검사(manual muscle test)는 저항 혹은 중력에 대항하여 수축하는 근 또는 근군의 근력을 가급적 선발하여 양적으로 측정하였다.
- 운동치료실에 있는 모든 운동기구는 모든 환자에게 일률적으로 적용하지 않았으며 환자의 상태에 따라 2가지에서 5가지 정도의 운동기구를 선택적으로 적용 하였다. 모든 운동은 통증이 없는 범위 안에서 실시하였고 척추의 안정화, 유연성 증진, 몸의 균형감각 유지, 척추기립근과 복근 강화운동을 위한 등척성, 등장성운동을 실시하였고 기구를 이용한 지구력 강화, 복근 강화, 둔부 및 허벅지 근력강화를 환자의 상태를 고려하여 미국 스포츠 의학회(ACSM)의 권장사항에 따라 단계별 운동을 실시하였다.
- 본 연구의 절차는 2005년 1월부터 2006년 5월 사이에 치료를 받은 환자를 대상으로 하여 재활치료를 (그림 1)과 같이 적용하였다. 모든 환자는 X-ray, MRI 촬영을 실시한 후 SOAP 노트의 이학적 평가의 내용중에 관절의 움직임(ROM), 하지 직거상 검사(SLR), 운동신경(motor)의 손상정도를 기준으로 하여 치료 시작일부터 1주일 단위로재평가를 실시하였다.
- 복근 및 척추기립근 강화를 위해 척추기립근강화, 복근강화 기구를 사용하였으며 둔부 및 허벅지 근력 향상을 위해 둔부 및 하지강화 기구를 여성은 10kg, 남성은 15kg 10~20회를 기준으로 처음에는 근지구력(endurance)의 증진을 목적으로 하면서 점차 근력 (strengthening) 강화를 위해 운동처방을 하였고 근력은 체중부하 근력훈련이 실시된 후 중량부하 근력 훈련을 하는 것을 원칙으로 하면서 초보자의 경우 처음부터 무리한 운동은 근육통이나 근(muscle) 경직이 일어날 수 있으므로 주의를 하였다.
- 본 연구에서 치료사는 의 설문지에 있는 SOAP 노트에 근거하여 차트번호(number), 성명(name), 나이(age), 성별(sex), 초진일자, 마지막 재진일자 및 판독지에 나온 x-ray와 MRI의 상태를 작성하였고, 치료전과 치료후의 환자의 상태변화를 이학적 평가에 근거하여 기록하였다.
- 본 연구에서의 관절의 움직임은 굴곡의 상태를 검사 하였다. 굴곡을 검사하기 위하여 환자의 양쪽 무릎을 똑바로 펴고 가능한 한 앞으로 구부려서 발 끝에 대도록 하였다.
- 본 연구에서의 보존적 치료 방법은 W병원에서 자체 개발한 치료 프로그램(표 1)과 행정기관에서 정해준 기준(표 2)에 의해 아래와 같은 조건으로 각 60명씩 group 1, group 2로 나누어 실시하였다.
- 본 연구의 대상자들은 W병원에 내원하여 X-ray와 MRI를 찍고 추간판탈출증으로 진단받은 20세 이상 환자중 이학적 평가상에 관절의 움직임(ROM), 하지직거상 검사(SLR), 운동신경(motor)중 한 가지 이상 비정상 소견을 보인 환자를 무작위 선정한 후 연구의 목적을 이해하고 설문에 응하기를 동의한 환자 120명을 대상으로 하여 60명은 W병원에서 자체 개발한 보존적 치료프로그램을 적용하여 group 1으로 하였으며, 60명은 행정기관에서 정해준 기준에 의해 보존적 치료프로그램을 적용하여 group 2로 하였다.
- 상태의 변화는 환자의 주관적 내용(subject), 시진(inspection), 객관적 내용(object), 치료계획(plan)의 순으로 기록하였다.
- 운동 치료는 운동의 처방의 원칙에 따라 안정화운동(stabilization), 유연성운동(flexibility), 등척성운동(isometric), 등장성운동(isotonic)의 순서에 의해서 호전되는 환자의 상태에 따라서 운동빈도(frequency) 및 시간(duration)을 적용하였다.
- 운동 치료실에서의 운동기구를 이용한 운동은 스위스볼(Swiss Ball), 자전거(Bicycle), 런닝머신 (Running Machine), 척추기립근강화(Lower Back), 복근강화(Abdominal Cruntch), 둔부 및 하지강화(Total Hip Machine) 등을 사용하였다.
- 운동치료실에 있는 모든 운동기구는 모든 환자에게 일률적으로 적용하지 않았으며 환자의 상태에 따라 2가지에서 5가지 정도의 운동기구를 선택적으로 적용 하였다. 모든 운동은 통증이 없는 범위 안에서 실시하였고 척추의 안정화, 유연성 증진, 몸의 균형감각 유지, 척추기립근과 복근 강화운동을 위한 등척성, 등장성운동을 실시하였고 기구를 이용한 지구력 강화, 복근 강화, 둔부 및 허벅지 근력강화를 환자의 상태를 고려하여 미국 스포츠 의학회(ACSM)의 권장사항에 따라 단계별 운동을 실시하였다.
- 적외선 치료는 말초 혈관 확장으로 인한 순환증진을 위해 램프와 환자의 거리는 18-20인치에서 하였으며 환자에게 너무 열이 가해지면 치료사를 부르도록 주지 시켰다.
- 전기 치료는 근(muscle) 무게 감소의 지연과 통증의 경로조절 및 통증조절물질 생성촉진을 위해 경피신경 전기자극치료(TENS) 또는 전기자극치료(EST)를 하였다. 경피신경 전기자극치료(TENS)시에는 교차배치법(crossed or bracket placement) 또는 다전극 배치법(multi-electrode placement)을 사용하였으며 전기자극치료(EST)시에는 단극배치(monopolar), 양극배치(bipolar), 근육군자극(group) 방법 중에서 단극배치방법(monopolar)을 사용하였다.
- 경피신경 전기자극치료(TENS)시에는 교차배치법(crossed or bracket placement) 또는 다전극 배치법(multi-electrode placement)을 사용하였으며 전기자극치료(EST)시에는 단극배치(monopolar), 양극배치(bipolar), 근육군자극(group) 방법 중에서 단극배치방법(monopolar)을 사용하였다. 전기 치료의 강도는 근수축의 정도를 기준으로 하였으나 환자의 호소의 정도에 따라 달리 하였으며 시간은 10~15분 실시하였다.
- 주관적 내용에는 환자가 호소하는 불편사항을 기록하였고, 시진에서는 환자의 걸음걸이, 피부의 상태, 자세 변환시의 특징 등 중요한 사항을 기록하였다.
- 측정은 하지가 전혀 거상이 되지 못하면 0°, 발 뒤꿈치가 지면과 60cm 정도는 45°, 하지가 몸통과 직각이 되면 90°로 하였다.
- 굴곡을 검사하기 위하여 환자의 양쪽 무릎을 똑바로 펴고 가능한 한 앞으로 구부려서 발 끝에 대도록 하였다. 측정은 허리를 전혀 움직이지 못하면 0°, 발끝에서 40cm 정도는 45°, 손이 거의 발끝에서 10cm 이내 이면 90°로 하였다.
- 치료계획에는 통증 치료실, 전신 근육 완화 치료실, 운동 치료실에서 치료한 내용을 기록하였다..
- 통증 조절이 끝나면 통증으로 인한 국소부위 이외의 긴장된 전신근육을 완화 시키기 위해 환자는 전신 근육 완화 치료실에서 Aqua, Rolling Machine, Alpha Capsule, Sunbeam 등의 전신 마사지와 전신 열치료 기구들중 1가지 치료만 환자의 상태에 따라 10분간 적용하였다.
- 통증 치료실에서는 견인(traction), 적외선(infrared) 및 핫팩(hot pack), 초음파(ultra sound), 전기치료(TENS), 레이져(laser), 마사지(massage), 도수치료(manual) 또는 운동치료(exercise)의 순서에 의하여 치료를 실시하였고 전신 근육 완화 치료실에서는 aqua, rolling machine, alpha capsule, sunbeam중 1가지 치료만 적용하였으며 운동치료실에서는 환자의 상태에 따라 선택적으로 기구를 선정하여 치료하였다.
- 통증 치료실의 견인 치료는 척추의 근육 신장, 추간공의 확대, 추간판 내압의 음압화, 인대의 신장의 효과를 얻기 위하여 견인력은 몸무게의 1/4을 기준으로 하였고 견인시간은 30분으로 하였다. 환자의 상태의 변화에 따라 견인의 무게, 각도, 테이블(foot table)의 높이를 결정하였으며 지속견인과 간헐견인 중 지속견인을 하였다.
- 통증 치료실의 견인 치료는 척추의 근육 신장, 추간공의 확대, 추간판 내압의 음압화, 인대의 신장의 효과를 얻기 위하여 견인력은 몸무게의 1/4을 기준으로 하였고 견인시간은 30분으로 하였다. 환자의 상태의 변화에 따라 견인의 무게, 각도, 테이블(foot table)의 높이를 결정하였으며 지속견인과 간헐견인 중 지속견인을 하였다.
대상 데이터
- 맥동초음파와 연속초음파 방법중 초음파 투과성이 높은 것으로 알려진 연속초음파를 사용하였다. 또한 주파수가 높으면 표면조직에서 열 발생이 많이 되기 때문에 상피, 진피 등 표재조직에 1.5~3MHz의 높은 주파수의 초음파를 사용하였다. 초음파의 강도는 세포막의 투과성에 영향을 미치기 때문에 3.
- 초음파 치료는 심부근의 기계적 효과와 열 효과를 위해 피부에 초음파의 헤드면이 균일한 압력으로 가해지지 않을 때와 적절하지 않은 매질을 사용할 때 초음파가 체내로 투과되지 않음을 소리와 계기로 알려주는 기능을 가진 기종(Phyaction 190i 네덜란드)을 선택하였고 전달매질은 안티푸라민(유한양행)과 여기에 일반적으로 임상에서 사용되는 겔(gel)을 1:10 비율로 혼합하여 사용하였다. 맥동초음파와 연속초음파 방법중 초음파 투과성이 높은 것으로 알려진 연속초음파를 사용하였다. 또한 주파수가 높으면 표면조직에서 열 발생이 많이 되기 때문에 상피, 진피 등 표재조직에 1.
- 본 연구는 보존적 치료를 적용한 후 요추에 추간판 돌출(protrusion) 이상의 진단을 받은 환자 120명을 대상으로 다음과 같은 결과를 얻었다.
- 본 연구의 절차는 2005년 1월부터 2006년 5월 사이에 치료를 받은 환자를 대상으로 하여 재활치료를 (그림 1)과 같이 적용하였다. 모든 환자는 X-ray, MRI 촬영을 실시한 후 SOAP 노트의 이학적 평가의 내용중에 관절의 움직임(ROM), 하지 직거상 검사(SLR), 운동신경(motor)의 손상정도를 기준으로 하여 치료 시작일부터 1주일 단위로재평가를 실시하였다.
- 초음파 치료는 심부근의 기계적 효과와 열 효과를 위해 피부에 초음파의 헤드면이 균일한 압력으로 가해지지 않을 때와 적절하지 않은 매질을 사용할 때 초음파가 체내로 투과되지 않음을 소리와 계기로 알려주는 기능을 가진 기종(Phyaction 190i 네덜란드)을 선택하였고 전달매질은 안티푸라민(유한양행)과 여기에 일반적으로 임상에서 사용되는 겔(gel)을 1:10 비율로 혼합하여 사용하였다. 맥동초음파와 연속초음파 방법중 초음파 투과성이 높은 것으로 알려진 연속초음파를 사용하였다.
데이터처리
- 대상자의 치료전 이학적 특성과 통증 정도에 따른 치료 기간은 기술통계학적 분석을 통해 측정값을 평균±표준편차로 요약하여 비교하였다.
이론/모형
- 전기 치료는 근(muscle) 무게 감소의 지연과 통증의 경로조절 및 통증조절물질 생성촉진을 위해 경피신경 전기자극치료(TENS) 또는 전기자극치료(EST)를 하였다. 경피신경 전기자극치료(TENS)시에는 교차배치법(crossed or bracket placement) 또는 다전극 배치법(multi-electrode placement)을 사용하였으며 전기자극치료(EST)시에는 단극배치(monopolar), 양극배치(bipolar), 근육군자극(group) 방법 중에서 단극배치방법(monopolar)을 사용하였다. 전기 치료의 강도는 근수축의 정도를 기준으로 하였으나 환자의 호소의 정도에 따라 달리 하였으며 시간은 10~15분 실시하였다.
- 운동신경 손상에 의한 근력의 측정 방법은 1936년 Henry, Florence 및 Kendall들에 의하여 개발된 % 기록법을 적용하였다. 맨손 근력검사(manual muscle test)는 저항 혹은 중력에 대항하여 수축하는 근 또는 근군의 근력을 가급적 선발하여 양적으로 측정하였다.
성능/효과
- 5) 내과적 질환이나 노화로 물리치료나 운동요법이 힘든자는 제외하였다.
- 이 연구에서도 이를 증명해 주고 있다. Group 1에서는 보존적 치료 전후의 통증 정도와 치료 기간의 연구에서는 VAS 2에서 28명(46.6%) 환자들의 통증이 가장 많이 감소하였으며 평균 치료 기간은 43일 이었고 전체 평균 치료 기간은 34일로 나타났다. 그러나 이학적 검사상 이상이 없어진 상태에서도 VAS 3 이상의 통증을 갖고 있는 사람은 16명으로 26.
- 2일)를 치료 했음에도 불구하고 아직 VAS 3 이상으로 통증을 느껴 정상적인 생활이 되지 않는 환자도 16명으로 나타났다. 반면 group 2에서는 정해진 기준 내에서 치료를 행한 결과 가장 많이 호전된 환자는 VAS 6에서 8명 이었으며 32(53.3%)명 환자들이 VAS 7에서 호전 되었다고 하였다. 이는 group 1과 다르게 치료의 다양성과 충분한 기간을 제한함에 그 이유가 있는 것으로 생각된다.
- 이것은 보존적 치료를 받은 후 약 6주 정도가 되었을 때 이학적 검사상에 문제가 없고 정상적인 생활을 할 수 있음을 알 수 있었다. 그러나 이학적 검사상에 이상이 없고 평균 4주(24.
- 이상의 결론을 종합하여 볼 때 요추 추간판탈출증 환자들이 가장 많이 표시한 group 1에서 척도 2의 평균 치료기간은 43일로 환자들이 보존적 치료를 받은 후 약 6주 정도 되었을 때 이학적 검사상 문제가 없이 통증을 거의 못 느끼면서 정상적인 생활을 할 수 있는 것으로 조사 되었고 이학적 검사상 문제는 없으나 아직 통증으로 정상적인 생활이 힘든 환자는 6주 이상의 치료기간이 필요할 것으로 사료된다.
- 치료후 환자가 호전 되었다고 표시한 척도의 평균 치료 기간은 척도 0에서 33일, 척도 1에서 45일, 척도 2에서 43일, 척도 3에서 39일, 척도 4에서 28일, 척도 5에서 22일, 척도 6에서 28일로 나왔다. 이와 같이 환자가 가장 많이 표시한 척도 2에서의 평균 치료기간은 43일로 환자들이 보존적 치료를 받은 후 약 6주 정도 되었을 때 이학적 검사상 문제가 없고, 통증을 거의 못 느끼면서 정상적인 생활을 할 수 있는 것으로 조사되었다. 이것은 (그림 4)와 같다.
- 측정은 강한 저항을 가해도 중력을 이겨내고 전체의 운동범위에 걸쳐 완전히 작용하면 0%, 얼마간의 저항을 가해도 중력을 이겨내고, 전체의 운동범위에 걸쳐 완전히 작용하면 10%, 저항을 가하지 않으며 중력을 이겨내어 전체의 운동범위에 걸쳐 완전히 작용하면 25%, 중력을 제거하면 전체의 운동범위에 걸쳐 완전히 작용하면 50%, 관절은 움직이지 않지만 근의 수축은 경도로 알아볼 수 있을 경우 75%, 근의 수축이 전혀 확인되지 않는 것은 100%로 하였다.
- 치료후 VAS는 0에서 10중에 0,1,2,3,4,5은 한명도 없으며 척도 6에는 8명, 척도 7에는 32명, 척도 8에는 7명, 척도 9에는 9명, 척도 10에는 4명으로 나왔다. 이와 같이 척도 7단계 많이 아프다(severe pain)에서 가장 많은 환자가 표시하였다.
- 치료후 VAS는 0에서 10중에 7, 8, 9, 10은 한명도 없으며 척도 0에는 3명, 척도 1에는 13명, 척도 2에는 28명, 척도 3에는 6명, 척도 4에는 5명, 척도 5에는 4명, 척도 6에는 1명으로 나왔다. 이와 같이 척도 2단계 약간 아프다(mild pain)에서 가장 많은 환자가 통증이 많이 감소하였다고 정도를 표시하였다.
- 치료후 환자가 호전 되었다고 표시한 척도의 평균 치료 기간은 척도 0에서 33일, 척도 1에서 45일, 척도 2에서 43일, 척도 3에서 39일, 척도 4에서 28일, 척도 5에서 22일, 척도 6에서 28일로 나왔다. 이와 같이 환자가 가장 많이 표시한 척도 2에서의 평균 치료기간은 43일로 환자들이 보존적 치료를 받은 후 약 6주 정도 되었을 때 이학적 검사상 문제가 없고, 통증을 거의 못 느끼면서 정상적인 생활을 할 수 있는 것으로 조사되었다.
후속연구
- 본 연구를 통해 앞으로도 질병별 지속적인 임상 연구가 이루어져 적절한 치료기간의 적용 및 다양한 치료 프로그램의 개발이 이루어져야 하며 이에 따른 적절한 의료보험 숫가의 책정과 의료 숫가에 의한 일률적이고 통상적인 진료행위를 벗어나 질환별 세분화 되고 전문화된 치료를 할 수 있도록 의료의 질을 높여야 할 것이다. 아울러 치료에 제한이 많은 행정적 기준은 재 연구가 필요하며 보전적 치료와 수술적 치료의 비용에 관한 비교 연구도 함께 이루어질 필요성이 있다고 생각된다.
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