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문제 정의
- • 보드게임 요법에 대한 소개를 통해 실행능력을 향상시키고자 하는 본 연구의 방향을 제시하였다.
- • 보드게임 요법을 통해 얻고자 하는 기대, 일상생활에서 도움 받고 싶은 부분에 대해 이야기하였다.
- 인지 재활을 위해 정신분열병 환자들을 대상으로 2개월 간의 보드게임 요법을 시행하고, 실행 능력의 측정을 위해 WSCT를 시행하였다. 본 연구에서 시행한 보드게임 요법은 정신 전문병원이 구조적으로 가지고 있는 단조로움과 고립감을 완화하기 위해 도입하였으며, 만성 정신분열병 환자의 인지 기능의 변화를 유도하여, 인지 재활에 도움을 줄 수 있는가의 가능성을 관찰하였다. 병원 치료 과정의 단조로움과 고립감 등의 해소를 위해 도입한 보드게임 요법이 오히려 만성 정신분열병 환자들에게 이 요법을 지속적으로 시행될 때 발생될 수 있는 지루함을 방지하고, 적절한 보드게임 요법의 효과를 얻기 위해 실험 기간을 8주로 정하였다.
- 본 연구에서는 만성 정신병원 및 낮병원, 주간 보호 시설, 재활 시설 등 모든 시설에서 경제적인 부담 없이 쉽게 도입할 수 있는 보드게임 요법이 정신분열병 환자의 실행 능력을 향상시킬 수 있다는 결과를 보고하였다. 이러한 보드게임 요법은 다른 인지 재활 요법과는 달리, 빠른 시간 내에 실제 임상 현장에 즉시 도입할 수 있는 요법이며, 정신과 전문의나 숙련된 전문가가 아닌 다양한 정신과 관련 치료진들이 손쉽게 시행할 수 있기 때문에, 많은 치료 환경에서 도입되어 정신분열병 환자들의 사회 재활과 복귀를 도울 수 있을 것이다.
- 18)38-41) 국내의 경우에는 이러한 인지 재활에 대한 노력이 미흡한 편이며, 또한, 국내 전문정신병원의 치료 환경은 인지 기능 개선보다는 정신분열병의 양성 및 음성 증상의 조절에 일차적인 초점이 맞추어져 있어서, 인지 재활이 본격적으로 시행되고 있지 못하고 있다. 이러한 현실에서 실제 임상에서 용이하게 사용할 수 있는 인지 재활 프로그램의 개발을 위해 본 연구를 고안하였다.
- 이에 본 연구는 보드게임 요법을 만성 정신분열병 환자에게 적용하여 실행능력에 미치는 효과를 관찰하고자 계획하였다.
- 이에 본 연구에서는 정신분열병 환자의 실행능력 향상을 위해 보드게임(board-game)이라는 게임 요법을 처음으로 시도하였다. 보드게임을 하기 위해서는 말판이나 카드 등이 기본으로 있어야 하며, 플라스틱, 나무로 만든 말이나 피스 등을 정해진 규칙에 따라 움직이는 전략 및 계획이 필요하고, 게임에서 승리하기 위해서는 상대방의 생각과 행동 패턴을 관찰하고 이해해야 하며, 과제 수행과 문제해결 능력이 요구된다.
제안 방법
- • 매 보드게임 요법 종료 시마다 이용한 게임종목과 게임요법 진행 시 느낌 및 건의 사항을 작성하도록 하였다.
- • 보드게임 요법 과정을 마치며, 종료 시점의 느낌을 작성하고 발표하도록 하였다.
- 각 병동 당 6명의 실험자에게 1회에 60분씩 주 5회, 8주 동안 보드게임 요법을 제공하였다. 게임장소는 각 병동의 작업요법실에서 실시하였으며, 각 병동마다 매 회 오후의 동일한 시간대에 요법을 시행하였다.
- 게임장소는 각 병동의 작업요법실에서 실시하였으며, 각 병동마다 매 회 오후의 동일한 시간대에 요법을 시행하였다. 각 병동간의 보드게임 요법 진행의 차이를 줄이기 위해, 연구자가 초기에 직접 주 2회 요법을 진행하였으며, 주 3회는 교육받은 각 병동의 간호사가 진행하였다. 이후, 각 병동의 보드게임 요법 진행 정도가 일정 수준으로 동일하게 진행된다고 판단한 이후부터는 치료진은 보드게임 요법이 진행되는 현장에서 게임진행에 따른 문제가 발생하지 않는 한 관찰자로서의 역할을 하였으며, 환자들이 스스로 게임을 진행할 수 있도록 하였다.
- 각 병동 당 6명의 실험자에게 1회에 60분씩 주 5회, 8주 동안 보드게임 요법을 제공하였다. 게임장소는 각 병동의 작업요법실에서 실시하였으며, 각 병동마다 매 회 오후의 동일한 시간대에 요법을 시행하였다. 각 병동간의 보드게임 요법 진행의 차이를 줄이기 위해, 연구자가 초기에 직접 주 2회 요법을 진행하였으며, 주 3회는 교육받은 각 병동의 간호사가 진행하였다.
- 보드게임은 본 연구자가 보드게임 방을 수 차례 방문하여 게임을 직접 익히고, 게임방 운영자 및 숙련자의 조언을 참고하여 만성 정신분열병 환자에게 가장 적절하다고 생각되는 보드게임 6종류를 선정하였다. 대상자를 대상으로 보드게임을 능숙하게 진행하기 위하여 본 연구자가 선정된 6종류의 보드게임을 한 달 동안 연습하였다. 이후, 실제로 게임을 진행할 병동의 간호사들을 대상으로 5개 병동에서 각각 2명의 간호사 총 10명에게 보드게임 요법에 대하여 교육을 실시한 후, 간호사들이 게임이 능숙할 때까지 연습을 진행하도록 하였으며, 병동의 간호사들이 보드게임에 능숙해진 후, 실제 대상자를 대상으로 보드게임 요법을 진행하였다.
- 본 연구에서 시행한 보드게임 요법은 정신 전문병원이 구조적으로 가지고 있는 단조로움과 고립감을 완화하기 위해 도입하였으며, 만성 정신분열병 환자의 인지 기능의 변화를 유도하여, 인지 재활에 도움을 줄 수 있는가의 가능성을 관찰하였다. 병원 치료 과정의 단조로움과 고립감 등의 해소를 위해 도입한 보드게임 요법이 오히려 만성 정신분열병 환자들에게 이 요법을 지속적으로 시행될 때 발생될 수 있는 지루함을 방지하고, 적절한 보드게임 요법의 효과를 얻기 위해 실험 기간을 8주로 정하였다. 한편 WCST의 반복 측정만으로도 실행능력에 향상이 관찰되었다는 선행 연구 결과를 고려하여,48) 이러한 WCST의 학습 효과를 방지하기 위해, 8주간의 기간 중간에는 WCST를 재 측정하지 않았으며, 최종적으로 8주간의 보드게임 요법이 종료된 후 재 측정하였다.
- 채점 방법에는 총정반응수, 총오반응수, 보속반응수, 보속오반응수, 비보속 오반응수, 완성범주수로 분석하였다. 보드게임 요법 실시 전후에 측정을 하였다.
- 보드게임 요법을 시행하기 이전에, 두 집단을 대상으로 WCST와 지능 검사, PANSS 측정을 시행하였으며, 2개월 간의 보드게임 요법 후 WCST와 PANSS를 다시 측정하였다.
- 보드게임은 본 연구자가 보드게임 방을 수 차례 방문하여 게임을 직접 익히고, 게임방 운영자 및 숙련자의 조언을 참고하여 만성 정신분열병 환자에게 가장 적절하다고 생각되는 보드게임 6종류를 선정하였다. 대상자를 대상으로 보드게임을 능숙하게 진행하기 위하여 본 연구자가 선정된 6종류의 보드게임을 한 달 동안 연습하였다.
- 본 연구에서 만성 정신분열병 환자들에게 적용한 보드게임 요법은 2인 이상이 테이블을 사이에 두고 게임을 진행하며, 대상자 간의 상호작용을 증진하고, 대상자 자신이 적극적인 참여자로서 기능하는 경험을 갖도록 하였다. 정신분열병 환자들이 보드게임 진행 방법이 쉬운 게임으로만 관심이 집중되는 부작용을 방지하기 위해, 체크 리스트를 작성하여 6종류의 보드게임을 고루 사용할 수 있도록 하였다.
- 실행 능력은 WCST로 측정하였다. 이 검사는 Heaton 등(1993)의 표준방법에 따라 4장의 자극카드와 64장의 반응카드 두 묶음, 128장을 사용한다.
- 연령, 교육연한, 지능, 유병기간, 발병 연령 및 PANSS로 측정한 정신분열병의 증상 정도가 서로 통계적으로 유의미한 차이가 없도록 30명씩 실험군과 대조군으로 분류하였다. 최종 실험 종료시, 실험군에서 5명이 동의를 철회하여 탈락하고, 4명이 퇴원하여 총 9명이 탈락하였으며, 최종적으로 21명이 실험을 종료하였다.
- 대상자를 대상으로 보드게임을 능숙하게 진행하기 위하여 본 연구자가 선정된 6종류의 보드게임을 한 달 동안 연습하였다. 이후, 실제로 게임을 진행할 병동의 간호사들을 대상으로 5개 병동에서 각각 2명의 간호사 총 10명에게 보드게임 요법에 대하여 교육을 실시한 후, 간호사들이 게임이 능숙할 때까지 연습을 진행하도록 하였으며, 병동의 간호사들이 보드게임에 능숙해진 후, 실제 대상자를 대상으로 보드게임 요법을 진행하였다.
- 인지 재활을 위해 정신분열병 환자들을 대상으로 2개월 간의 보드게임 요법을 시행하고, 실행 능력의 측정을 위해 WSCT를 시행하였다. 본 연구에서 시행한 보드게임 요법은 정신 전문병원이 구조적으로 가지고 있는 단조로움과 고립감을 완화하기 위해 도입하였으며, 만성 정신분열병 환자의 인지 기능의 변화를 유도하여, 인지 재활에 도움을 줄 수 있는가의 가능성을 관찰하였다.
- 본 연구에서 만성 정신분열병 환자들에게 적용한 보드게임 요법은 2인 이상이 테이블을 사이에 두고 게임을 진행하며, 대상자 간의 상호작용을 증진하고, 대상자 자신이 적극적인 참여자로서 기능하는 경험을 갖도록 하였다. 정신분열병 환자들이 보드게임 진행 방법이 쉬운 게임으로만 관심이 집중되는 부작용을 방지하기 위해, 체크 리스트를 작성하여 6종류의 보드게임을 고루 사용할 수 있도록 하였다. 10회 정도 진행되자 대상자들마다 다소 차이는 있었지만 보드게임 진행이 익숙해지기 시작하였고 게임을 통해 승리감과 성취감을 갖게 되었다.
- WCST는 피검자가 어떻게 카드를 맞출 것인가를 계획하고, 그 계획을 집행하고, 집행된 결과가 옳은지 옳지 않은지에 따라 다음의 계획을 수정하는 일련의 과정을 요구하는 검사로서 추상적인 개념형성과 문제해결 능력을 평가하는 도구이다. 채점 방법에는 총정반응수, 총오반응수, 보속반응수, 보속오반응수, 비보속 오반응수, 완성범주수로 분석하였다. 보드게임 요법 실시 전후에 측정을 하였다.
- 병원 치료 과정의 단조로움과 고립감 등의 해소를 위해 도입한 보드게임 요법이 오히려 만성 정신분열병 환자들에게 이 요법을 지속적으로 시행될 때 발생될 수 있는 지루함을 방지하고, 적절한 보드게임 요법의 효과를 얻기 위해 실험 기간을 8주로 정하였다. 한편 WCST의 반복 측정만으로도 실행능력에 향상이 관찰되었다는 선행 연구 결과를 고려하여,48) 이러한 WCST의 학습 효과를 방지하기 위해, 8주간의 기간 중간에는 WCST를 재 측정하지 않았으며, 최종적으로 8주간의 보드게임 요법이 종료된 후 재 측정하였다.
대상 데이터
- 경기도 소재 모 전문정신병원에 입원하고 있는 정신분열병 환자 60명이 본 연구에 참여하였다. 모든 환자들은 DSM-IV43)에 근거하여 만성 정신분열병으로 진단되어 입원하고 있으며, 급성기 상태가 아닌 정신분열병 환자가 연구에 참여하였다.
- 최종 실험 종료시, 실험군에서 5명이 동의를 철회하여 탈락하고, 4명이 퇴원하여 총 9명이 탈락하였으며, 최종적으로 21명이 실험을 종료하였다. 대조군의 경우에는 8명이 동의를 철회하였으며, 3명이 퇴원하여 최종적으로 11명이 탈락하였으며, 최종 대상자는 19명이었다.
- 경기도 소재 모 전문정신병원에 입원하고 있는 정신분열병 환자 60명이 본 연구에 참여하였다. 모든 환자들은 DSM-IV43)에 근거하여 만성 정신분열병으로 진단되어 입원하고 있으며, 급성기 상태가 아닌 정신분열병 환자가 연구에 참여하였다. 진단은 2명의 정신과 전문의에 의해 이루어졌다.
- 연령, 교육연한, 지능, 유병기간, 발병 연령 및 PANSS로 측정한 정신분열병의 증상 정도가 서로 통계적으로 유의미한 차이가 없도록 30명씩 실험군과 대조군으로 분류하였다. 최종 실험 종료시, 실험군에서 5명이 동의를 철회하여 탈락하고, 4명이 퇴원하여 총 9명이 탈락하였으며, 최종적으로 21명이 실험을 종료하였다. 대조군의 경우에는 8명이 동의를 철회하였으며, 3명이 퇴원하여 최종적으로 11명이 탈락하였으며, 최종 대상자는 19명이었다.
데이터처리
- 실험 전/실험 후가 집단내 변인이었고, 집단(실험군과 대조군)이 집단간 변인이었다. 변량분석에서 주 효과 및 상호작용 효과가 관찰될 경우, 효과의 근원을 밝히기 위하셔 t-test 및 paired t-test가 실시되었다.
- 0, USA) 프로그램을 이용하였다. 실험군과 대조군의 일반적 특성 및 실험 전 실행능력, 지능 및 정신분열병 증상에 대한 동질성 검증은 χ2-test와 t-test로 분석하였고, 실험군과 대조군의 실행능력, 지능 및 정신분열병 증상에 대한 실험 전·후 비교는 반복측정 분산분석법(repeated measures ANOVA)으로 분석하였다. 실험 전/실험 후가 집단내 변인이었고, 집단(실험군과 대조군)이 집단간 변인이었다.
이론/모형
- 실행 능력은 WCST로 측정하였다. 이 검사는 Heaton 등(1993)의 표준방법에 따라 4장의 자극카드와 64장의 반응카드 두 묶음, 128장을 사용한다. WCST는 피검자가 어떻게 카드를 맞출 것인가를 계획하고, 그 계획을 집행하고, 집행된 결과가 옳은지 옳지 않은지에 따라 다음의 계획을 수정하는 일련의 과정을 요구하는 검사로서 추상적인 개념형성과 문제해결 능력을 평가하는 도구이다.
- 정신분열병 환자의 증상 정도는 PANSS(Positive and Negative Symptom Scale)44)로 정신과 전문의가 측정하였다.
- 지능은 한국판-웩슬러 성인용 지능검사(Korean-Wechsler Adult Intelligence Scale：이하 K-WAIS)45)로 측정하였다.
성능/효과
- 정신분열병 환자들이 보드게임 진행 방법이 쉬운 게임으로만 관심이 집중되는 부작용을 방지하기 위해, 체크 리스트를 작성하여 6종류의 보드게임을 고루 사용할 수 있도록 하였다. 10회 정도 진행되자 대상자들마다 다소 차이는 있었지만 보드게임 진행이 익숙해지기 시작하였고 게임을 통해 승리감과 성취감을 갖게 되었다. 그러나 초기에는 능동적으로 참여하던 대상자들이 중반으로 접어들면서 적극성과 흥미도가 저하되기도 하여, 참여에 대한 동기부여를 위해 게임 도중에 간식 시간을 마련하는 등의 방법을 사용하기도 하였다.
- 결과에서와 같이 8주간의 보드게임 요법 적용 후 실험군에서 완성범주수가 대조군에 비해 유의하게 증가하였고, 총오반응수와 보속오반응수는 대조군보다 유의하게 감소하여 대조군에서 유의하게 실행 능력이 향상되었음을 알 수 있었다. 이 결과는 만성 정신분열병 환자를 위한 인지재활 프로그램의 효과에 관한 이전 연구의 결과인 총정반응수는 증가하고, 총오반응수와 보속오반응수는 감소했다는 결과와 동일한 결과이다.
- 이러한 실행 능력의 향상이 다른 학습 효과에 의해서 발생하였을 가능성을 배제하기 위해서 지능 검사를 시행하였으며, 보드 게임 요법 후 실행 능력은 개선되었으나, 지능의 변화는 없는 것으로 관찰되었다. 그러므로, 본 연구에서 관찰된 실행 능력의 개선은 지능 지수의 변화와 상관없이 보드게임 요법에 의한 결과라는 것을 추정할 수 있다. 이러한, 지능과 관련 없이 독립적으로 관찰되는 실행 능력의 개선 효과는 이만홍 등50)의 인지분화훈련 후 실행 능력은 향상되었으나 지능 측정에서 산수문제를 제외한 어휘문제, 공통점 찾기 문제, 빠진 곳 찾기 문제에서 유의한 변화가 없었다고 한 결과와 동일한 결과이다.
- 이는 김성미 등52)이 보고한 입원한 정신분열병 환자들을 대상으로 개념형성과 변화에 대한 학습을 실시한 결과 WCST 실행 능력은 호전되었으나 정신분열병 증상은 유의한 차이가 없었다고 한 것과 동일한 결과이다. 그러므로, 본 연구의 결과는 정신분열병 환자의 정신분열병 증상과 인지 기능의 결함은 상호의존적으로 변화하는 영역이 아니라는 것을 시사하며, 이전 연구들과 동일한 결과이다.18)53-55) 장호균 등54)은 정신분열병의 신경인지기능 결함은 안정된 특성이기 때문에 정신분열병 증상과 인지기능은 서로 독립적이라고 주장하였으며, 엄양기 등55)과 Bersani 등53)도 WCST로 측정한 실행 능력이 정신분열병의 증상과 상관성이 적다고 하여 본 연구 결과를 뒷받침 하고 있다.
- 모든 환자들은 연구 참여 당시 약물을 복용하고 있었으며, 실험군 21명 중 14명이 정형 항정신병약물을 복용하고 있었으며(chlorpromazine equivalent dose=337.1±136.7 mg), 7명이 비정형 항정신병약물을 복용하고 있었다(Risperdal 6명, Clozaril 1명). 대조군 19명 중 12명이 정형 항정신병약물을 복용하고 있었으며(chlorpromazine equivalent dose=438.
- 보속반응수는 실험군이 실험 전 68.1점에서 실험 후 37.4점으로, 대조군은 61.6점에서 62.4점으로 시점에 따라 차이가 있었으며(p=0.012), 두 군간에 유의한 차이는 없었으나, 상호작용 효과는 있었다(p=0.008).
- 보속오반응수는 실험군이 실험 전 53.0점에서 실험 후 29.6점으로, 대조군은 52.0점에서 52.2점으로 시점에 따라 차이가 있었으며(p=0.006), 두 군간에 유의한 차이는 없었으나, 상호작용 효과는 있었다(p=0.005).
- 비보속오반응수는 실험군이 실험 전 23.0점에서 실험 후 15.7점으로 7.3점 감소하였고, 대조군은 28.0점에서 25.8점으로 2.2점 감소하여 두 군간에 유의한 차이가 있었으나(p=0.027), 상호작용 효과는 없었다(p=0.459).
- 실험군 21명과 대조군 19명의 인구학적 특성, 지능, 정신분열병 증상의 정도는 통계적으로 유의한 차이가 관찰되지 않았다(표 7, 8).
- 완성범주수는 실험군이 실험 전 1.5점에서 실험 후 3.7점으로, 대조군은 1.2점에서 1.6점으로 시점에 따라 차이가 있었으며(p<0.001), 실험군의 증가정도는 대조군보다 유의하게 컸으며(p=0.035), 상호작용 효과도 있었다(p=0.010).
- 또한, 본 연구와 이전 연구49)의 결과처럼 특정 인지 재활 방법을 사용하여 정신분열병 환자의 인지 기능 개선이 가능하다는 결과는 정신분열병의 양성 및 음성 증상의 치료 뿐만 아니라 인지 재활 치료도 적극적으로 도입되어야 한다는 것을 시사한다. 이러한 실행 능력의 향상이 다른 학습 효과에 의해서 발생하였을 가능성을 배제하기 위해서 지능 검사를 시행하였으며, 보드 게임 요법 후 실행 능력은 개선되었으나, 지능의 변화는 없는 것으로 관찰되었다. 그러므로, 본 연구에서 관찰된 실행 능력의 개선은 지능 지수의 변화와 상관없이 보드게임 요법에 의한 결과라는 것을 추정할 수 있다.
- 정신분열병의 증상 변화와 실행 능력의 변화와의 관계에 대해서 본 연구의 결과는 서로 상관이 없음을 보여주고 있다. 즉, 실험군에서 실행 능력이 개선되었음에도 불구하고 증상 변화에 미치는 영향이 없어서, 실험 종료 후에도 두 집단간의 정신분열병 증상의 정도에는 차이가 관찰되지 않았다. 이는 김성미 등52)이 보고한 입원한 정신분열병 환자들을 대상으로 개념형성과 변화에 대한 학습을 실시한 결과 WCST 실행 능력은 호전되었으나 정신분열병 증상은 유의한 차이가 없었다고 한 것과 동일한 결과이다.
- 지능은 실험군이 실험 전 82.6점에서 실험 후 87.3점으로, 대조군은 83.0점에서 85.3점으로 증가되었으나(p=0.034), 두 군간에 유의한 차이가 없었으며, 시점과 군간의 상호작용 효과도 없었다(표 9).
- 총오반응수는 실험군이 실험 전 76.1점에서 실험 후 46.7점으로, 대조군은 80.0점에서 76.2점으로 실험 후 유의하게 감소되었고(p<0.001), 실험군의 감소정도는 29.4점으로 대조군의 3.8점보다 유의하게 컸으며(p=0.022), 시점과 군간에 상호작용 효과도 있었다(p<0.001).
- 총정반응수는 실험군이 실험 전 45.8점에서 실험 후 64.8점으로, 대조군은 47.1점에서 51.8점으로 시점에 따라 차이가 있었으며(p<0.001), 두 군간에 유의한 차이는 없었으나, 상호작용 효과가 있었다(p=0.016).
후속연구
- 또한, 실행 능력을 WCST로만 측정하였기 때문에 다른 인지 검사 도구를 이용하여 실행 능력을 보다 정밀하게 측정하는 추후 연구가 필요할 것이다. 그리고, 이렇게 보드게임 요법을 통해 향상된 실행 인지 능력이 지속성을 유지하는 가에 대한 추적 조사가 필요하다.
- 이러한 영향에 대해서는 좀 더 잘 디자인 된 추후 연구에서 검증이 필요할 것이다. 또한, 실행 능력을 WCST로만 측정하였기 때문에 다른 인지 검사 도구를 이용하여 실행 능력을 보다 정밀하게 측정하는 추후 연구가 필요할 것이다. 그리고, 이렇게 보드게임 요법을 통해 향상된 실행 인지 능력이 지속성을 유지하는 가에 대한 추적 조사가 필요하다.
- 이러한 환자 상호 간의 관계 개선이나, 환자-치료자간의 관계 개선이 인지 기능 개선 효과에 영향을 주었을 가능성을 배제할 수는 없지만, 이러한 변화 자체가 보드게임 과정을 통해서 유발된 간접적인 보드게임의 효과라고 할 수 있다. 이러한 영향에 대해서는 좀 더 잘 디자인 된 추후 연구에서 검증이 필요할 것이다. 또한, 실행 능력을 WCST로만 측정하였기 때문에 다른 인지 검사 도구를 이용하여 실행 능력을 보다 정밀하게 측정하는 추후 연구가 필요할 것이다.
- 이러한 보드게임 요법은 다른 인지 재활 요법과는 달리, 빠른 시간 내에 실제 임상 현장에 즉시 도입할 수 있는 요법이며, 정신과 전문의나 숙련된 전문가가 아닌 다양한 정신과 관련 치료진들이 손쉽게 시행할 수 있기 때문에, 많은 치료 환경에서 도입되어 정신분열병 환자들의 사회 재활과 복귀를 도울 수 있을 것이다. 추후 좀 더 보완된 연구가 진행된다면 더욱 더 의미 있는 결과를 얻을 수 있을 것이다.
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